浅谈对血液透析患者内瘘的护理
【摘 要】总结我院从2009年6月- 2011年5月对54例血液透析患者动静脉内的护理经验及护理对策。患者在血液透析过程中内瘘均存在不同程度的护理问题，对于患者内瘘所出现的问题，经过周密的防治措施和精心护理使患者的内瘘更能有效的满足血液透析治疗。延长内瘘的使用寿命，提高患者的生命质量。
【关键词】动静脉内瘘;护理;并发症
【中图分类号】R 473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0002- 01
血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。研究表明，近50年来，动静脉内瘘以通畅时间长、并发症少等优点而广泛应用。然而，动静脉内瘘也有它的缺点：1 静脉不能充分扩张，血流量不能达到理想水平；2 成熟期比较长，在制作瘘管后6-8周才能使用；3 有一些患者，静脉穿刺要比移植管难度大；4 维持性血液透析患者，自身抵抗力差，血管逐渐呈粥样硬化，弹性差，壁厚且不平直，且在长期的使用过程中因各种因素出现血管狭窄引起血栓、出血、感染甚至闭瘘等并发症[1]。 我们在长期使用内瘘过程中，针对以上特点，对56例尿毒症患者采取相应保护措施，取得较好效果
1 临床资料
2009年6月-2011年4月，本院56例做内瘘患者，男44例，女12例。52例患者透析时采用全身肝素化，肝素总量按0.5mg/kg体重计算，透析结束前30min停用肝素，透析2-3次/周，4h/次。其它4例，采用小分子肝素透析，透析2-3次/周，4h/次，年龄20岁-73岁。这些患者均采用了自体血管进行动静脉内瘘吻合术，其中瘘闭4例，2例术后使用1个月就闭瘘，另外2例是在使用数年后闭瘘。其中透析时间最长者60多个月，最短2个月。
2 一般患者内瘘的护理的护理方法
2.1 术前护理
保护好造瘘侧肢体皮肤的完整与清洁，保护好拟造瘘侧的血管，避免输液及直接动静脉穿刺。检查桡动脉搏动情况和头静脉充盈情况以及尺动脉的供血情况，防止桡动脉结扎后动脉流血不畅造成手臂供血不足引起坏死。
2.2 透析过程中
密切监测血压，使血压维持在130～140/80～90mmHg之间，避免低血压状态诱发血栓形成，根据患者的营养状况，设定脱水量，一般血流量控制在200～300ml/min，如出现低血压时，立即快速静滴生理盐水，及时纠正血容量不足。
2.3 术后护理
术后术侧肢体抬高制动，保持局部敷料清洁干燥，术后2-3天换药一次。观察局部有无出血、感染、水肿，检查血管杂音是否清晰，如有异常及时给予扩管抗凝治疗。衣袖要松大，注意对内瘘侧手的保护，防止受伤。内瘘仅供透析用，术侧上肢避免负重，测血压，避免一切静脉治疗，佩戴饰物等。术后3-4天，于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷(切勿浸湿伤口敷料)，20-30min/次，2-3次/天。术后10天鼓励患者做腕部活动，反复交替进行握拳活动或挤压握力球促进血管扩张，尽快使静脉动脉化[2]。把对瘘的保养跟锻炼反复多次的向患者及其家属宣教以提高患者和家属对内瘘保养的意识。
2.4 内瘘的使用时机
尿毒症患者多长期受各种病理因素的影响，导致血管内皮广泛受损，出现严重的动脉硬化、血管内皮下粥样斑块形成，血管脆性增加，使内瘘术难度增高。故术后尽量避免早期应用(可用临时性血管通道过渡)，启用时间以6-8周为宜。以免因内瘘未成熟，血管充盈度差，导致穿刺失败，使内瘘受损，缩短内瘘使用时间或新形成的内瘘血管静脉壁太薄易形成假性动脉瘤[3]。静脉充分扩张、肥厚。
2.5 穿刺的选择方法及注意事项
穿刺前，应做好对于首次使用内瘘病人的准备工作，应予沟通，做好环境的治疗介绍，以减轻患者的压力增加其面对恐惧的勇气，增强病人的信任感和安全感。使患者配合穿刺，有利于提高穿刺的成功率。对已长期使用的内瘘做好对血管的评估，检查内瘘血管有无感染、硬结、狭窄、震颤及杂音减弱或消失等功能不良的表现。第一次使用内瘘时应选择一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉血管，穿刺时要争取一次穿刺成功，减少对内瘘血管的损伤。穿刺部位的选择要有计划性避免反复穿刺某一固定点以防造成血管壁变硬，渗血管腔变窄，血流量下降，而影响内瘘的使用寿命，或产生动脉瘤有破裂大出血的危险，常规选用绳梯式穿刺法使穿刺点均匀分布在血管上，使整个血管均轻度扩张，不易发生狭窄，穿刺前选择好穿刺部位，动脉静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否侧易发生血肿，动脉穿刺点距吻合口2cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点8-10cm，因为两点距离越近越易发生动脉狭窄和血流短路，可交替使用穿刺部位[4]。其穿刺方法，在进行内瘘穿刺时，护士要严格遵守无菌操作原则，戴口罩，帽子、无菌手套。行动脉针穿刺时穿刺针应当逆血流方向穿刺，这样可提高血流量，针尖离开吻合口2cm以上，防止损伤内膜，引起血管栓塞，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，并且针尖顺血流方向，以减少再循环，使再循环率<15%，提高透析效率。护士应熟练掌握穿刺技巧，做到一针见血，穿刺成功率高，局部皮肤皮下组织及血管壁疤痕减少，血管闭塞机会亦少，血管使用寿命延长。
2.6 透析结束按压方法
透析结束拔针后，正确压迫止血点是保护内瘘的重要环节，按压不当会造成皮下血肿，不同程度的损伤血管，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。正确的方法是将无菌纱布折成3-5cm大小，厚约1cm ,包压于针眼处，采用竖压法，即按压手指与血管走向一致，因为穿刺过程中，针尖与皮肤成一定角度，针尖进入皮下后在皮下穿行一小段距离才刺入血管，因此存在一个外针眼和一个内针眼，采用竖压法可同时将内外针眼压住，有效避免血肿及瘀斑的产生，减轻患者的痛苦。也可先用创可贴贴在上面再用纱布块压迫，压力要适当，既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。若患者凝血时间长，可适当延长时间。
2.7内瘘感染的预防护理
严格无菌操作，每日做好透析室的空气、物体表面及地面的消毒以及患者穿刺部位的皮肤消毒，发现穿刺点有轻度发红，局部硬结应更换穿刺部位，并采取积极的防治措施控制感染，局部可用红花酒精湿敷(500ml酒精加红花150g)，必要时全身应用抗生素治疗。
3 病人的自我保护
告知患者配合保护动静脉内瘘的重要性，做好对内瘘保护知识的健康宣教，提高其对保护内瘘的自我意识，避免一切对内瘘的不利因素，延长内瘘使用寿命。
参考文献：
[1] 梅长林，叶朝阳.实用透析手册[M]2版 ,北京人民卫生出版社 ,2009.2 61- 69
[2] 汪艳珍，李秀英.血液透析血管通路的护理进展[J].护理学杂志 ,2001；16(9)：575
[3] 赵学智，梅长林.聚四氟乙烯人造血管建立血管通路并发症[J].肾脏病与透析肾移植杂志 ,1999；8(1)：42
[4] 何长民，张训. 肾脏替代治疗学[M].上海 :上海科学技术文献出版社 ,1999.44
[5] 孟秀云.血透中低血压降低不同的补液方法对动静脉内瘘的影响[J].当代护士, 2004；11(9)：64, http://www.100md.com(孙华月 李芬)
【关键词】动静脉内瘘;护理;并发症
【中图分类号】R 473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0002- 01
血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。研究表明，近50年来，动静脉内瘘以通畅时间长、并发症少等优点而广泛应用。然而，动静脉内瘘也有它的缺点：1 静脉不能充分扩张，血流量不能达到理想水平；2 成熟期比较长，在制作瘘管后6-8周才能使用；3 有一些患者，静脉穿刺要比移植管难度大；4 维持性血液透析患者，自身抵抗力差，血管逐渐呈粥样硬化，弹性差，壁厚且不平直，且在长期的使用过程中因各种因素出现血管狭窄引起血栓、出血、感染甚至闭瘘等并发症[1]。 我们在长期使用内瘘过程中，针对以上特点，对56例尿毒症患者采取相应保护措施，取得较好效果
1 临床资料
2009年6月-2011年4月，本院56例做内瘘患者，男44例，女12例。52例患者透析时采用全身肝素化，肝素总量按0.5mg/kg体重计算，透析结束前30min停用肝素，透析2-3次/周，4h/次。其它4例，采用小分子肝素透析，透析2-3次/周，4h/次，年龄20岁-73岁。这些患者均采用了自体血管进行动静脉内瘘吻合术，其中瘘闭4例，2例术后使用1个月就闭瘘，另外2例是在使用数年后闭瘘。其中透析时间最长者60多个月，最短2个月。
2 一般患者内瘘的护理的护理方法
2.1 术前护理
保护好造瘘侧肢体皮肤的完整与清洁，保护好拟造瘘侧的血管，避免输液及直接动静脉穿刺。检查桡动脉搏动情况和头静脉充盈情况以及尺动脉的供血情况，防止桡动脉结扎后动脉流血不畅造成手臂供血不足引起坏死。
2.2 透析过程中
密切监测血压，使血压维持在130～140/80～90mmHg之间，避免低血压状态诱发血栓形成，根据患者的营养状况，设定脱水量，一般血流量控制在200～300ml/min，如出现低血压时，立即快速静滴生理盐水，及时纠正血容量不足。
2.3 术后护理
术后术侧肢体抬高制动，保持局部敷料清洁干燥，术后2-3天换药一次。观察局部有无出血、感染、水肿，检查血管杂音是否清晰，如有异常及时给予扩管抗凝治疗。衣袖要松大，注意对内瘘侧手的保护，防止受伤。内瘘仅供透析用，术侧上肢避免负重，测血压，避免一切静脉治疗，佩戴饰物等。术后3-4天，于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷(切勿浸湿伤口敷料)，20-30min/次，2-3次/天。术后10天鼓励患者做腕部活动，反复交替进行握拳活动或挤压握力球促进血管扩张，尽快使静脉动脉化[2]。把对瘘的保养跟锻炼反复多次的向患者及其家属宣教以提高患者和家属对内瘘保养的意识。
2.4 内瘘的使用时机
尿毒症患者多长期受各种病理因素的影响，导致血管内皮广泛受损，出现严重的动脉硬化、血管内皮下粥样斑块形成，血管脆性增加，使内瘘术难度增高。故术后尽量避免早期应用(可用临时性血管通道过渡)，启用时间以6-8周为宜。以免因内瘘未成熟，血管充盈度差，导致穿刺失败，使内瘘受损，缩短内瘘使用时间或新形成的内瘘血管静脉壁太薄易形成假性动脉瘤[3]。静脉充分扩张、肥厚。
2.5 穿刺的选择方法及注意事项
穿刺前，应做好对于首次使用内瘘病人的准备工作，应予沟通，做好环境的治疗介绍，以减轻患者的压力增加其面对恐惧的勇气，增强病人的信任感和安全感。使患者配合穿刺，有利于提高穿刺的成功率。对已长期使用的内瘘做好对血管的评估，检查内瘘血管有无感染、硬结、狭窄、震颤及杂音减弱或消失等功能不良的表现。第一次使用内瘘时应选择一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉血管，穿刺时要争取一次穿刺成功，减少对内瘘血管的损伤。穿刺部位的选择要有计划性避免反复穿刺某一固定点以防造成血管壁变硬，渗血管腔变窄，血流量下降，而影响内瘘的使用寿命，或产生动脉瘤有破裂大出血的危险，常规选用绳梯式穿刺法使穿刺点均匀分布在血管上，使整个血管均轻度扩张，不易发生狭窄，穿刺前选择好穿刺部位，动脉静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否侧易发生血肿，动脉穿刺点距吻合口2cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点8-10cm，因为两点距离越近越易发生动脉狭窄和血流短路，可交替使用穿刺部位[4]。其穿刺方法，在进行内瘘穿刺时，护士要严格遵守无菌操作原则，戴口罩，帽子、无菌手套。行动脉针穿刺时穿刺针应当逆血流方向穿刺，这样可提高血流量，针尖离开吻合口2cm以上，防止损伤内膜，引起血管栓塞，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，并且针尖顺血流方向，以减少再循环，使再循环率<15%，提高透析效率。护士应熟练掌握穿刺技巧，做到一针见血，穿刺成功率高，局部皮肤皮下组织及血管壁疤痕减少，血管闭塞机会亦少，血管使用寿命延长。
2.6 透析结束按压方法
透析结束拔针后，正确压迫止血点是保护内瘘的重要环节，按压不当会造成皮下血肿，不同程度的损伤血管，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。正确的方法是将无菌纱布折成3-5cm大小，厚约1cm ,包压于针眼处，采用竖压法，即按压手指与血管走向一致，因为穿刺过程中，针尖与皮肤成一定角度，针尖进入皮下后在皮下穿行一小段距离才刺入血管，因此存在一个外针眼和一个内针眼，采用竖压法可同时将内外针眼压住，有效避免血肿及瘀斑的产生，减轻患者的痛苦。也可先用创可贴贴在上面再用纱布块压迫，压力要适当，既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。若患者凝血时间长，可适当延长时间。
2.7内瘘感染的预防护理
严格无菌操作，每日做好透析室的空气、物体表面及地面的消毒以及患者穿刺部位的皮肤消毒，发现穿刺点有轻度发红，局部硬结应更换穿刺部位，并采取积极的防治措施控制感染，局部可用红花酒精湿敷(500ml酒精加红花150g)，必要时全身应用抗生素治疗。
3 病人的自我保护
告知患者配合保护动静脉内瘘的重要性，做好对内瘘保护知识的健康宣教，提高其对保护内瘘的自我意识，避免一切对内瘘的不利因素，延长内瘘使用寿命。
参考文献：
[1] 梅长林，叶朝阳.实用透析手册[M]2版 ,北京人民卫生出版社 ,2009.2 61- 69
[2] 汪艳珍，李秀英.血液透析血管通路的护理进展[J].护理学杂志 ,2001；16(9)：575
[3] 赵学智，梅长林.聚四氟乙烯人造血管建立血管通路并发症[J].肾脏病与透析肾移植杂志 ,1999；8(1)：42
[4] 何长民，张训. 肾脏替代治疗学[M].上海 :上海科学技术文献出版社 ,1999.44
[5] 孟秀云.血透中低血压降低不同的补液方法对动静脉内瘘的影响[J].当代护士, 2004；11(9)：64, http://www.100md.com(孙华月 李芬)