特殊表现的急性主动脉夹层8例分析
【摘 要】目的：探讨临床表现不典型急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)的诊疗要点，提出防范误诊误治的措施。方法：回顾8例以偏瘫、截瘫、腹痛与恶心、呕吐为主要表现的急性AD临床资料。结果：8例均表现为偏瘫、截瘫、腹痛与恶心、呕吐，经彩色多普勒彩超、CT确诊5例，其中误诊为脊髓炎2例、胰腺炎1例。结论：不典型AAD极易误诊误治，临床医师对怀疑AAD者应尽早检查、明确诊断。
【关键词】AAD；脊髓炎；胰腺炎；误诊；诊断
【中图分类号】R 543 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0323- 02
急性主动脉夹层起病急骤、发展迅速，是病死率最高的心血管疾病之一，但在其他科室亦可见。近年发病率呈上升趋势，临床表现复杂多样，易误诊、漏诊。随着医生认识的日益提高和检查手段的进步，检出率明显提高。现就我院的8例特殊表现主动脉夹层报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院 2006年10月至 2011年 4 月共诊断以特殊表现起病的AAD患者8例，男6例，女2例。年龄48～79岁.高血压病史7例，表现为偏瘫者1例，截瘫者3例；腹痛、恶心、呕吐者4例，腹痛以中上腹为主，伴腰背疼3例。
1.2 误诊情况
误诊3例，误诊为脊髓炎2例、胰腺炎1例。误诊时间：1～24h,首诊误诊率为37.5%。
1.3 方法
8例患者中，采用胸腹主动脉彩超、CT、磁共振检查。确诊患者予以保守治疗或行介入或手术治疗。
2 结果
8例患者中，采用腹主动脉彩超确诊3例、CT确诊4例、磁共振确诊1例。误诊3例，误诊为脊髓炎2例、胰腺炎1例。药物治疗2例，死亡1例，为主动脉夹层破裂。介入治疗6例，均治愈。
3 讨论
主动脉夹层起病急骤、病情危重，是死亡率很高的心血管疾病[1]。随着高血压和动脉粥样硬化发病率的增加，诊疗水平的提高，目前本病并不少见。高血压是主动脉夹层最常见的原因，占70%～90%，其次为动脉粥样硬化、马凡综合征、多发性大动脉炎及先天性二叶瓣畸形等。主动脉粥样硬化是老年患者发病的主要病因，血压可能仅为轻、中度升高，临床表现不典型，可能是较多误诊的原因。主动脉夹层临床表现复杂，当夹层动脉瘤之血肿沿主动脉长轴分离扩大可经胸主、腹主动脉直至髂总动脉，刺激腹膜后神经丛而出现剧烈腹痛 ，容易与外科急腹症混淆。AAD误诊为急腹症者 17.19%，最多见误诊为胰腺炎[2]；通常剧烈疼痛是主动脉夹层最突出的症状，也是诊断的重要线索，但本组部分患者疼痛并不严重，多数年龄较大，可能对疼痛不敏感。脊髓供血动脉有脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉，AD形成时，影响上述动脉供血，可造成脊髓缺血，表现截瘫；AD位于主动脉弓处影响颈内动脉、椎动脉供血时，即可造成颅内缺血，可表现为偏瘫。提升自身业务水平，扩大知识面，能发散思维，并必须完善相关辅助检查，才有利于对某些特殊疾病的诊断与治疗。
对于考虑为AAD的患者，应该对其进行彩超、CTA、MRA等辅助检查,利于AAD的诊断。超声检查的优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。但在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性相对较低。而CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用[3]和主动脉搏动产生的伪影干扰。MRA无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者。所以根据不同的患者自身状况需要选择不同的辅助检查方法。
对于确诊AAD的患者首先进行内科治疗，需要手术或介入治疗的再考虑介入或手术治疗。药物治疗的目标是减少左室收缩，减轻主动脉搏动，降低全身动脉血压，并尽可能不减少重要脏器灌注[4]。这些措施能够降低主动脉剪切力，防止夹层进展。内科治疗是最基本的治疗，立即给予降压、控制心率和降低心肌收缩力药物，降低收缩速率，使收缩压控制在 100～110mmHg、心率 60-70次/min的理想水平，以防止主动脉夹层继续发展 、撕裂和其他缺血并发症。所有患者均使用硝普钠持续微制了血压和心率。由于患者到医院后得到及时的内科保守治疗，主动脉夹层破裂所致死亡减少。而腔内治疗作为一种新的治疗途径，对改善AD的预后有重要意义。包括三种技术一1：一是内膜开窗术(Percutaneous transluminal fenestration，PTF)以解决假腔远端流出道问题，二是分支血管真腔内支架成型术以解决内脏和肢体缺血问题；三是主动脉腔内覆膜支架置入术，即腔内修复术(Endovascular repair，EVR)，致力干封堵夹层裂口达到降低假腔内压力和改善脏器肢体供血的目的。
总之，AAD临床表现变化多端，特异性差，急性期死亡率高，预后很差。如临床上怀疑AAD，有必要尽快予以影像学检查确诊，而每种检查方法均有其优缺点，临床上应该根据病情需要与具体情况加以选择。内科药物治疗通过降血压和抑制左窜收缩速率达到稳定病情的目的。但对于内科药物治疗无效的病例，需要紧急外科手术治疗。外科治疗尽管挽救一些药物治疗无效的病例采用腔内介入治疗是AAD治疗的重大变革，具有微创优势，而复杂的病变仍需要杂交技术完成。未来发展将主要体现在器材的创新方面，使复杂夹层能够得到更合理的治疗。介入治疗对患者的预后较好，值得推广使用。
参考文献：
[1] 孙立忠 ,刘永民 ,杨天宇 ,等. 应用主动脉根部替换联合象鼻技术治疗复杂主动脉夹层[J] .中国循环杂志,1999 ,14 2 :108.
[2] 龚雪鹏 ，宦怡，孙立军 ，等.主动脉夹层螺旋 cT血管造影及与其他影像诊断的比较[J].实用放射学杂志 ，2002，18：503—506.
[3] 蔚泓.主动脉夹层误诊 64例分析[J].地方病通报，2008，23(5)：123—124.
[4] Khan A，Nair K.Clinical，diagnostic，and management perspectives of aortic dissection[J].Chest，2002，122., 百拇医药(何纪国 岳彩磊 赵兴超)
【关键词】AAD；脊髓炎；胰腺炎；误诊；诊断
【中图分类号】R 543 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0323- 02
急性主动脉夹层起病急骤、发展迅速，是病死率最高的心血管疾病之一，但在其他科室亦可见。近年发病率呈上升趋势，临床表现复杂多样，易误诊、漏诊。随着医生认识的日益提高和检查手段的进步，检出率明显提高。现就我院的8例特殊表现主动脉夹层报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院 2006年10月至 2011年 4 月共诊断以特殊表现起病的AAD患者8例，男6例，女2例。年龄48～79岁.高血压病史7例，表现为偏瘫者1例，截瘫者3例；腹痛、恶心、呕吐者4例，腹痛以中上腹为主，伴腰背疼3例。
1.2 误诊情况
误诊3例，误诊为脊髓炎2例、胰腺炎1例。误诊时间：1～24h,首诊误诊率为37.5%。
1.3 方法
8例患者中，采用胸腹主动脉彩超、CT、磁共振检查。确诊患者予以保守治疗或行介入或手术治疗。
2 结果
8例患者中，采用腹主动脉彩超确诊3例、CT确诊4例、磁共振确诊1例。误诊3例，误诊为脊髓炎2例、胰腺炎1例。药物治疗2例，死亡1例，为主动脉夹层破裂。介入治疗6例，均治愈。
3 讨论
主动脉夹层起病急骤、病情危重，是死亡率很高的心血管疾病[1]。随着高血压和动脉粥样硬化发病率的增加，诊疗水平的提高，目前本病并不少见。高血压是主动脉夹层最常见的原因，占70%～90%，其次为动脉粥样硬化、马凡综合征、多发性大动脉炎及先天性二叶瓣畸形等。主动脉粥样硬化是老年患者发病的主要病因，血压可能仅为轻、中度升高，临床表现不典型，可能是较多误诊的原因。主动脉夹层临床表现复杂，当夹层动脉瘤之血肿沿主动脉长轴分离扩大可经胸主、腹主动脉直至髂总动脉，刺激腹膜后神经丛而出现剧烈腹痛 ，容易与外科急腹症混淆。AAD误诊为急腹症者 17.19%，最多见误诊为胰腺炎[2]；通常剧烈疼痛是主动脉夹层最突出的症状，也是诊断的重要线索，但本组部分患者疼痛并不严重，多数年龄较大，可能对疼痛不敏感。脊髓供血动脉有脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉，AD形成时，影响上述动脉供血，可造成脊髓缺血，表现截瘫；AD位于主动脉弓处影响颈内动脉、椎动脉供血时，即可造成颅内缺血，可表现为偏瘫。提升自身业务水平，扩大知识面，能发散思维，并必须完善相关辅助检查，才有利于对某些特殊疾病的诊断与治疗。
对于考虑为AAD的患者，应该对其进行彩超、CTA、MRA等辅助检查,利于AAD的诊断。超声检查的优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。但在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性相对较低。而CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用[3]和主动脉搏动产生的伪影干扰。MRA无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者。所以根据不同的患者自身状况需要选择不同的辅助检查方法。
对于确诊AAD的患者首先进行内科治疗，需要手术或介入治疗的再考虑介入或手术治疗。药物治疗的目标是减少左室收缩，减轻主动脉搏动，降低全身动脉血压，并尽可能不减少重要脏器灌注[4]。这些措施能够降低主动脉剪切力，防止夹层进展。内科治疗是最基本的治疗，立即给予降压、控制心率和降低心肌收缩力药物，降低收缩速率，使收缩压控制在 100～110mmHg、心率 60-70次/min的理想水平，以防止主动脉夹层继续发展 、撕裂和其他缺血并发症。所有患者均使用硝普钠持续微制了血压和心率。由于患者到医院后得到及时的内科保守治疗，主动脉夹层破裂所致死亡减少。而腔内治疗作为一种新的治疗途径，对改善AD的预后有重要意义。包括三种技术一1：一是内膜开窗术(Percutaneous transluminal fenestration，PTF)以解决假腔远端流出道问题，二是分支血管真腔内支架成型术以解决内脏和肢体缺血问题；三是主动脉腔内覆膜支架置入术，即腔内修复术(Endovascular repair，EVR)，致力干封堵夹层裂口达到降低假腔内压力和改善脏器肢体供血的目的。
总之，AAD临床表现变化多端，特异性差，急性期死亡率高，预后很差。如临床上怀疑AAD，有必要尽快予以影像学检查确诊，而每种检查方法均有其优缺点，临床上应该根据病情需要与具体情况加以选择。内科药物治疗通过降血压和抑制左窜收缩速率达到稳定病情的目的。但对于内科药物治疗无效的病例，需要紧急外科手术治疗。外科治疗尽管挽救一些药物治疗无效的病例采用腔内介入治疗是AAD治疗的重大变革，具有微创优势，而复杂的病变仍需要杂交技术完成。未来发展将主要体现在器材的创新方面，使复杂夹层能够得到更合理的治疗。介入治疗对患者的预后较好，值得推广使用。
参考文献：
[1] 孙立忠 ,刘永民 ,杨天宇 ,等. 应用主动脉根部替换联合象鼻技术治疗复杂主动脉夹层[J] .中国循环杂志,1999 ,14 2 :108.
[2] 龚雪鹏 ，宦怡，孙立军 ，等.主动脉夹层螺旋 cT血管造影及与其他影像诊断的比较[J].实用放射学杂志 ，2002，18：503—506.
[3] 蔚泓.主动脉夹层误诊 64例分析[J].地方病通报，2008，23(5)：123—124.
[4] Khan A，Nair K.Clinical，diagnostic，and management perspectives of aortic dissection[J].Chest，2002，122., 百拇医药(何纪国 岳彩磊 赵兴超)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 主动脉瘤与主动脉夹层 > 主动脉夹层