胸腔镜联合纤维胃镜食管憩室切除术的手术配合
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)07-0143-01
食管憩室(Diverticulum of oesophagus)系指与食管相通的囊状突起，按照发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。其临床症状常因憩室的逐渐增大而加重，患者可有瞬间的食物停滞感，渐渐出现反胃，食物在胃中停滞后反流到口中，巨大憩室者可引起食管狭窄而出现吞咽困难①。其诊断主要依靠食管X线吞钡和食道镜检查。有症状的大憩室或在随访中逐渐增大的憩室以及有滞留征象，或合并其他畸形如食管裂孔疝、贲门失弛缓症等的憩室均应手术治疗。手术应特别注意同时纠正合并畸形，否则易出现并发症或复发。传统治疗多采用开胸手术切除憩室，但创伤较大术后恢复较慢。近来有报道采用腔镜手术切除憩室，手术创伤小，患者恢复较快。我院于近期完成一例胸腔镜联合纤维胃镜食管憩室切除术，现将手术护理配合经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者 女 60岁，主因进食后反酸，嗳气6个月，加重10天入院门诊以“食管憩室”收入院，辅助检查：上消化道X线示：食管憩室 胃炎胃镜示：糜烂性胃炎，食道炎，食管憩室
1.2 手术方法
患者全麻后取右侧卧位，手术开始后，分别取左胸肩胛下第8肋间为第一观察孔，肩胛下第7肋间及腋前第5肋间、第6肋间为操作孔。进入胸腔后以电钩细心打开并游离左下肺韧带，找到食管用食管带牵引固定并解剖游离，。在纤维胃镜引导下于膈上5cm处找到食管憩室，仔细游离憩室至根部，再次在胃镜监视下用胸腔镜专用血管切割缝合器将食管憩室自根部完全切除。胃镜检查发现食管近膈肌段及贲门处狭窄，胃镜通行阻力大，固术中行食管下段肌层切开，后经胃镜检查顺畅无阻力后食管内注气，食管外胸腔注水检查无气、液体溢出。彻底止血，留置胸腔闭式引流，清点无误后关胸。手术顺利完成，病人安全返回病房。
2 手术配合要点
2.1 术前准备
2.1.1 患者的心理护理
由于该患者认为此手术风险高，担心预后情况，且对胸腔镜手术了解甚少，心理负担较重，顾虑重重。因此由负责此手术的巡回护士于术前一日进行访视，其内容主要包括自我介绍，手术室环境及注意事项的介绍，全面了解正确引导及时纠正病人异常的心理状态，向患者简要介绍手术步骤，交待手术前后注意事项，增强患者信心，减少各种术后心理并发症。
2.1.2 手术器械及物品准备
胸腔镜器械一套、冷光源、摄像系统、胸腔镜血管切割缝合器、纤维胃镜、高频电刀、普通开胸包备用
2.2 手术配合
2.2.1巡回护士配合
(1)巡回护士应熟练掌握胸腔镜仪器、导线的使用及连接方法。于术前一日检查仪器性能是否完好，术晨准确连接冷光源、摄像系统，确保处于完好状态
(2)手术日巡回护士根据手术通知单严格查对病人，执行《手术病人安全核查制度》检查术区皮肤准备及手术标识，接病人到手术室，同时继续做好患者的心理护理，取得病人的最佳配合。
(3)建立静脉液路。确保通畅，并配合麻醉师做好中心静脉插管，两条液路以备术中全麻用药和术中输血、补液可同时进行。
(4)协助麻醉师全麻下双腔气管插管，备好两套吸引设备，以便术中手术和麻醉师吸痰能够同时进行。患者采用90度右侧卧位，右侧腋下垫软枕，使患者左侧胸部抬高，肋间隙增宽，以免插入腔镜套管时损伤肋间神经和血管。术中适当对患者进行约束，以免术中体位变动影响术者操作。
(5)妥善处理好各种管道和导线，密切观察病人 ，发现异常立即处理。注意手术进展，保障手术顺利进行。
2.2.2 洗手护士的配合
(1)洗手护士提前20-30分钟刷手，检查、整理器械台上物品。确保器械性能完好，并与巡回护士共同清点纱布、器械、缝针以及检查腔镜器械零件等。依次将高频电刀、冲洗吸引管、冷光源、胸腔镜摄像系统固定好，下端递与巡回护士分别接好。手术开始前执行手术前暂停(time out)再次核查病人，确认无误后开始手术。
(2)洗手护士根据手术步骤及时、主动、准确传递器械和物品，术者游离下肺韧带及食管是及时做好食道带备好电钩术中严格无菌技术操作，及时取回用过器械并擦净。手术完毕后协助术者放置胸腔闭式引流管。缝合伤口前后，再次与巡回护士共同清点纱布、器械、缝针等，确保无误后关闭伤口。
2.3体会
2.3.1 完善手术前准备是手术成功的前提条件。手术前应加强与手术医师沟通，需用的特殊器械做到心中有数，必要时参加术前讨论。手术前检查仪器设备性能及电源情况；检查手术器械的各个配件及关节部位，确保器械性能完好。
2.3.2 在手术过程中洗手护士应密切观察手术进程，熟悉术者操作步骤，及时准确传递器械，术中严格注意无菌技术操作。巡回护士应熟悉胸腔镜设备使用，并熟练配合手术及排除随时发生的问题。
2.3.3 严防手术异物遗留。手术过程中巡回护士于洗手护士应认真做好器械物品的清点工作，尤其注意腔镜器械的配件等。
2.3.4 合理摆放各仪器设备，以便术中操作。由于手术用到胸腔镜、纤维胃镜、高频电刀、以及麻醉机监护仪等，合理摆放各仪器，既便于术中操作，不影响麻醉，又做到有条不紊，保障手术顺利完成。
参考文献：
[1] 第七版《黄家驷外科学》, 百拇医药(薛海丹)
食管憩室(Diverticulum of oesophagus)系指与食管相通的囊状突起，按照发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。其临床症状常因憩室的逐渐增大而加重，患者可有瞬间的食物停滞感，渐渐出现反胃，食物在胃中停滞后反流到口中，巨大憩室者可引起食管狭窄而出现吞咽困难①。其诊断主要依靠食管X线吞钡和食道镜检查。有症状的大憩室或在随访中逐渐增大的憩室以及有滞留征象，或合并其他畸形如食管裂孔疝、贲门失弛缓症等的憩室均应手术治疗。手术应特别注意同时纠正合并畸形，否则易出现并发症或复发。传统治疗多采用开胸手术切除憩室，但创伤较大术后恢复较慢。近来有报道采用腔镜手术切除憩室，手术创伤小，患者恢复较快。我院于近期完成一例胸腔镜联合纤维胃镜食管憩室切除术，现将手术护理配合经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者 女 60岁，主因进食后反酸，嗳气6个月，加重10天入院门诊以“食管憩室”收入院，辅助检查：上消化道X线示：食管憩室 胃炎胃镜示：糜烂性胃炎，食道炎，食管憩室
1.2 手术方法
患者全麻后取右侧卧位，手术开始后，分别取左胸肩胛下第8肋间为第一观察孔，肩胛下第7肋间及腋前第5肋间、第6肋间为操作孔。进入胸腔后以电钩细心打开并游离左下肺韧带，找到食管用食管带牵引固定并解剖游离，。在纤维胃镜引导下于膈上5cm处找到食管憩室，仔细游离憩室至根部，再次在胃镜监视下用胸腔镜专用血管切割缝合器将食管憩室自根部完全切除。胃镜检查发现食管近膈肌段及贲门处狭窄，胃镜通行阻力大，固术中行食管下段肌层切开，后经胃镜检查顺畅无阻力后食管内注气，食管外胸腔注水检查无气、液体溢出。彻底止血，留置胸腔闭式引流，清点无误后关胸。手术顺利完成，病人安全返回病房。
2 手术配合要点
2.1 术前准备
2.1.1 患者的心理护理
由于该患者认为此手术风险高，担心预后情况，且对胸腔镜手术了解甚少，心理负担较重，顾虑重重。因此由负责此手术的巡回护士于术前一日进行访视，其内容主要包括自我介绍，手术室环境及注意事项的介绍，全面了解正确引导及时纠正病人异常的心理状态，向患者简要介绍手术步骤，交待手术前后注意事项，增强患者信心，减少各种术后心理并发症。
2.1.2 手术器械及物品准备
胸腔镜器械一套、冷光源、摄像系统、胸腔镜血管切割缝合器、纤维胃镜、高频电刀、普通开胸包备用
2.2 手术配合
2.2.1巡回护士配合
(1)巡回护士应熟练掌握胸腔镜仪器、导线的使用及连接方法。于术前一日检查仪器性能是否完好，术晨准确连接冷光源、摄像系统，确保处于完好状态
(2)手术日巡回护士根据手术通知单严格查对病人，执行《手术病人安全核查制度》检查术区皮肤准备及手术标识，接病人到手术室，同时继续做好患者的心理护理，取得病人的最佳配合。
(3)建立静脉液路。确保通畅，并配合麻醉师做好中心静脉插管，两条液路以备术中全麻用药和术中输血、补液可同时进行。
(4)协助麻醉师全麻下双腔气管插管，备好两套吸引设备，以便术中手术和麻醉师吸痰能够同时进行。患者采用90度右侧卧位，右侧腋下垫软枕，使患者左侧胸部抬高，肋间隙增宽，以免插入腔镜套管时损伤肋间神经和血管。术中适当对患者进行约束，以免术中体位变动影响术者操作。
(5)妥善处理好各种管道和导线，密切观察病人 ，发现异常立即处理。注意手术进展，保障手术顺利进行。
2.2.2 洗手护士的配合
(1)洗手护士提前20-30分钟刷手，检查、整理器械台上物品。确保器械性能完好，并与巡回护士共同清点纱布、器械、缝针以及检查腔镜器械零件等。依次将高频电刀、冲洗吸引管、冷光源、胸腔镜摄像系统固定好，下端递与巡回护士分别接好。手术开始前执行手术前暂停(time out)再次核查病人，确认无误后开始手术。
(2)洗手护士根据手术步骤及时、主动、准确传递器械和物品，术者游离下肺韧带及食管是及时做好食道带备好电钩术中严格无菌技术操作，及时取回用过器械并擦净。手术完毕后协助术者放置胸腔闭式引流管。缝合伤口前后，再次与巡回护士共同清点纱布、器械、缝针等，确保无误后关闭伤口。
2.3体会
2.3.1 完善手术前准备是手术成功的前提条件。手术前应加强与手术医师沟通，需用的特殊器械做到心中有数，必要时参加术前讨论。手术前检查仪器设备性能及电源情况；检查手术器械的各个配件及关节部位，确保器械性能完好。
2.3.2 在手术过程中洗手护士应密切观察手术进程，熟悉术者操作步骤，及时准确传递器械，术中严格注意无菌技术操作。巡回护士应熟悉胸腔镜设备使用，并熟练配合手术及排除随时发生的问题。
2.3.3 严防手术异物遗留。手术过程中巡回护士于洗手护士应认真做好器械物品的清点工作，尤其注意腔镜器械的配件等。
2.3.4 合理摆放各仪器设备，以便术中操作。由于手术用到胸腔镜、纤维胃镜、高频电刀、以及麻醉机监护仪等，合理摆放各仪器，既便于术中操作，不影响麻醉，又做到有条不紊，保障手术顺利完成。
参考文献：
[1] 第七版《黄家驷外科学》, 百拇医药(薛海丹)