1例右肺占位切除术后二次气管插管的观察与护理(1)
【中图分类号】R246.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)08-0007-01
气管插管机械通气是生命支持的重要手段，但随着气管插管留置的时间延长，给患者带来的气道压伤、感染、不舒适以及管道的阻塞、扭曲、脱落机会等也随之大大增加[1]。大多数患者在拔管后能顺利康复，而部分患者由于各种原因需要再次气管插管。本文是1例右肺占位切除术后二次气管插管的案例，经过治疗和护理对于二次气管插管的原因和护理措施有一定的分析和收获，现将有关治疗和护理报道如下：
病例介绍
邱敏，老年女性，年龄70岁。患者无明显诱因出现阵发性咳嗽伴少量黄痰10余天。伴上胸部疼痛，呈钝痛，无放射性，无咯血，无发热、喘憋、无力、盗汗。就诊于河南当地医院查肺部CT提示右肺占位，为进一步治疗收入我院。既往有高血压史20余年，18年前下壁AMI病史。2011年4月27日收入我院，完善术前各项检查，手术指征明确，于2011年5月5日在全麻下行“右肺占位切除术”。术后安返ICU病房，给予得普利麻50mg+诺杨5mg镇静，气管插管接呼吸机辅助呼吸SIMV+PS通气模式，治疗给予抗感染、抑酸，检测血压、心率、血糖，观察右侧上下两根胸引引流情况，出入量及电解质平衡状况。5月7日上午10AM顺利拔除气管插管，给予面罩吸氧10L/min，5月8日8AM接班后发现患者血氧饱和度 维持在93～94%，给予翻身拍背吸痰仍不见好转，床旁胸片提示“右肺不张”，下午3AM患者血氧饱和度降至85～88%，心率达到130次/分，3:40PM行二次气管插管。
1 非医源性二次气管插管常见原因：
1.1 病情恶化 气管拔管后0～3 h是二次插管的高危期。临床资料[1]显示，即使是在严格掌握拔管指征的情况下拔管，但随着病情的变化，有下列情况者仍需紧急二次插管：(1)意识障碍加深，呼吸变浅或减慢，需机械支持呼吸；(2)出现舌后坠、喉头水肿或喉痉挛，经一般处理Sa0：上升不明显；(3)出现明显低氧血症和(或)二氧化碳潴留症状；(4)痰多，咳嗽无力或无咳嗽反射，经吸痰管或纤支镜吸痰效果差；(5)声带麻痹，双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻；(6)手术后急性大出血。
1.2 呼吸机相关性肺炎(ventilator—associated pneumonia，VAP) VAP是指经气管插管、使用机械通气48 h后发生的院内获得性肺炎，是ICU最常发生的院内感染性疾病，其发病率为10%～65%，病死率大于20%[2]。国外研究[3]发现，肺炎是导致危重患者二次插管的最常见原因之一，在拔管失败的原因中，呼吸功能衰竭占28%，咳痰无力占16%，上呼吸道梗阻占15%。
1.3 营养失衡 Kyle[4]等对住院患者的营养状况进行了调查，结果表明，机械通气患者能量和蛋白质的补充严重不足。机械通气患者营养不足时，机体分解蛋白质来提供能量，导致呼吸肌消耗，维持正常通气的动力减弱，无法完成呼吸负荷，导致脱机困难及拔管失败。但过多的营养支持较正常情况下消耗更多的氧气，产生更多的二氧化碳，易引发或加重呼吸功能不全，最终导致呼吸衰竭；此外，也会加重循环系统的负担，导致心功能不全。
2 护理措施：
2.1 病情观察
肺部手术术后由于麻醉、疼痛、低氧血症、低血容量等生命体征变化，应密切注意血氧饱和度的变化，及时根据血气结果调整氧疗效果，同时注意记录患者的神志、意识、尿量的变化。此外，肺部手术术后主要的并发症是支气管哮喘痉挛和肺不张，尤其是气管插管的拔除是支气管哮喘痉挛的主要诱因，本例在拔除气管插管后给予氨茶碱0.25mg/50ml，以3ml/h静脉泵入缓解气道痉挛。另外Q8h血气分析，应用血气结果指导氧疗。
2.2 拔除气管插管后气道管理
由于患者惧怕疼痛，不敢咳嗽，容易引起肺部感染，因此，应向患者解释排痰的重要性。具体措施：患者术后清醒后改半坐卧位，保持呼吸道通畅，给予面罩氧气吸入，维持血氧饱和度>95%，避免低氧血症。必要时可采用N.M.S气道管理程序，即先行雾化吸入，然后进行叩背排痰，鼓励患者自行排痰，必要时吸痰。雾化时采用0.9%盐水+爱全乐，可起到化痰并改善痰液粘稠度得作用，使痰液利于排出。叩背的具体手法：手背弓起掌心为空，由下而上，由外向内每次5～10min，边叩背的同时边鼓励患者用力咳痰,必要时床旁纤维支气管吸痰。
2.3 呼吸肌训练
缩唇呼吸可以防止呼气时小呼吸道陷闭狭窄，以利于肺泡内的气体排出，从而改善肺呼吸功能。腹式呼吸锻炼可增加膈肌和腹肌肌力，改善呼吸功能心引。还可给患者做全身适当的按摩，鼓励患者举起双臂做前、后、上、下的运动，患者无力时可以帮助他们做被动运动。呼吸肌训练时间最好选择在9：00一10：00点和15:00一16:00，因为这是患者一天中精力最好的时间段。随着患者耐力的增加可逐渐增加活动次数，延长活动时间[5]。
2.4 胸腔引流管的护理
保持胸腔引流通畅，注意引流液的颜色、性质、量。并做好记录。若超过150—200ml/h，应警惕出血的可能，及时通知医生，给予止血药物，必要时开胸止血。如引流液24 h少于50 mJ或x线透视肺膨胀良好可拔除引流管.拔管后观察患者有无呼吸困难、气胸及皮下气肿情况[6]。另外，每天认真观察引流管周围皮肤的变化，尤其是皮肤比较薄爱出汗的患者，及时更换引流管周围的敷料棉垫，保持皮肤干燥，防止皮肤擦伤破溃引发全身感染。
2.5 心理护理
患者未拔除气管插管时，主管护士及时主动告诉患者呼吸机治疗的重要性和必要性，以及治疗过程中的不适，同时教会患者进行非语言交流以消除他们的紧张情绪心。向患者介绍ICU环境，以减少周围消极因素的影响。医护人员不可在患者床边议论病情，以防增加患者焦虑的心情，此外，该患者经历了两次气管插管，在第二次插管后表现出极度的不配合，摇头咬牙垫，护士在安慰鼓励患者的同时，利用探视时间对家属进行健康教育，共同关心鼓励患者，帮助患者增强其自信心，减轻和淡化紧张、恐惧心理。, 百拇医药(李芳芳)
气管插管机械通气是生命支持的重要手段，但随着气管插管留置的时间延长，给患者带来的气道压伤、感染、不舒适以及管道的阻塞、扭曲、脱落机会等也随之大大增加[1]。大多数患者在拔管后能顺利康复，而部分患者由于各种原因需要再次气管插管。本文是1例右肺占位切除术后二次气管插管的案例，经过治疗和护理对于二次气管插管的原因和护理措施有一定的分析和收获，现将有关治疗和护理报道如下：
病例介绍
邱敏，老年女性，年龄70岁。患者无明显诱因出现阵发性咳嗽伴少量黄痰10余天。伴上胸部疼痛，呈钝痛，无放射性，无咯血，无发热、喘憋、无力、盗汗。就诊于河南当地医院查肺部CT提示右肺占位，为进一步治疗收入我院。既往有高血压史20余年，18年前下壁AMI病史。2011年4月27日收入我院，完善术前各项检查，手术指征明确，于2011年5月5日在全麻下行“右肺占位切除术”。术后安返ICU病房，给予得普利麻50mg+诺杨5mg镇静，气管插管接呼吸机辅助呼吸SIMV+PS通气模式，治疗给予抗感染、抑酸，检测血压、心率、血糖，观察右侧上下两根胸引引流情况，出入量及电解质平衡状况。5月7日上午10AM顺利拔除气管插管，给予面罩吸氧10L/min，5月8日8AM接班后发现患者血氧饱和度 维持在93～94%，给予翻身拍背吸痰仍不见好转，床旁胸片提示“右肺不张”，下午3AM患者血氧饱和度降至85～88%，心率达到130次/分，3:40PM行二次气管插管。
1 非医源性二次气管插管常见原因：
1.1 病情恶化 气管拔管后0～3 h是二次插管的高危期。临床资料[1]显示，即使是在严格掌握拔管指征的情况下拔管，但随着病情的变化，有下列情况者仍需紧急二次插管：(1)意识障碍加深，呼吸变浅或减慢，需机械支持呼吸；(2)出现舌后坠、喉头水肿或喉痉挛，经一般处理Sa0：上升不明显；(3)出现明显低氧血症和(或)二氧化碳潴留症状；(4)痰多，咳嗽无力或无咳嗽反射，经吸痰管或纤支镜吸痰效果差；(5)声带麻痹，双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻；(6)手术后急性大出血。
1.2 呼吸机相关性肺炎(ventilator—associated pneumonia，VAP) VAP是指经气管插管、使用机械通气48 h后发生的院内获得性肺炎，是ICU最常发生的院内感染性疾病，其发病率为10%～65%，病死率大于20%[2]。国外研究[3]发现，肺炎是导致危重患者二次插管的最常见原因之一，在拔管失败的原因中，呼吸功能衰竭占28%，咳痰无力占16%，上呼吸道梗阻占15%。
1.3 营养失衡 Kyle[4]等对住院患者的营养状况进行了调查，结果表明，机械通气患者能量和蛋白质的补充严重不足。机械通气患者营养不足时，机体分解蛋白质来提供能量，导致呼吸肌消耗，维持正常通气的动力减弱，无法完成呼吸负荷，导致脱机困难及拔管失败。但过多的营养支持较正常情况下消耗更多的氧气，产生更多的二氧化碳，易引发或加重呼吸功能不全，最终导致呼吸衰竭；此外，也会加重循环系统的负担，导致心功能不全。
2 护理措施：
2.1 病情观察
肺部手术术后由于麻醉、疼痛、低氧血症、低血容量等生命体征变化，应密切注意血氧饱和度的变化，及时根据血气结果调整氧疗效果，同时注意记录患者的神志、意识、尿量的变化。此外，肺部手术术后主要的并发症是支气管哮喘痉挛和肺不张，尤其是气管插管的拔除是支气管哮喘痉挛的主要诱因，本例在拔除气管插管后给予氨茶碱0.25mg/50ml，以3ml/h静脉泵入缓解气道痉挛。另外Q8h血气分析，应用血气结果指导氧疗。
2.2 拔除气管插管后气道管理
由于患者惧怕疼痛，不敢咳嗽，容易引起肺部感染，因此，应向患者解释排痰的重要性。具体措施：患者术后清醒后改半坐卧位，保持呼吸道通畅，给予面罩氧气吸入，维持血氧饱和度>95%，避免低氧血症。必要时可采用N.M.S气道管理程序，即先行雾化吸入，然后进行叩背排痰，鼓励患者自行排痰，必要时吸痰。雾化时采用0.9%盐水+爱全乐，可起到化痰并改善痰液粘稠度得作用，使痰液利于排出。叩背的具体手法：手背弓起掌心为空，由下而上，由外向内每次5～10min，边叩背的同时边鼓励患者用力咳痰,必要时床旁纤维支气管吸痰。
2.3 呼吸肌训练
缩唇呼吸可以防止呼气时小呼吸道陷闭狭窄，以利于肺泡内的气体排出，从而改善肺呼吸功能。腹式呼吸锻炼可增加膈肌和腹肌肌力，改善呼吸功能心引。还可给患者做全身适当的按摩，鼓励患者举起双臂做前、后、上、下的运动，患者无力时可以帮助他们做被动运动。呼吸肌训练时间最好选择在9：00一10：00点和15:00一16:00，因为这是患者一天中精力最好的时间段。随着患者耐力的增加可逐渐增加活动次数，延长活动时间[5]。
2.4 胸腔引流管的护理
保持胸腔引流通畅，注意引流液的颜色、性质、量。并做好记录。若超过150—200ml/h，应警惕出血的可能，及时通知医生，给予止血药物，必要时开胸止血。如引流液24 h少于50 mJ或x线透视肺膨胀良好可拔除引流管.拔管后观察患者有无呼吸困难、气胸及皮下气肿情况[6]。另外，每天认真观察引流管周围皮肤的变化，尤其是皮肤比较薄爱出汗的患者，及时更换引流管周围的敷料棉垫，保持皮肤干燥，防止皮肤擦伤破溃引发全身感染。
2.5 心理护理
患者未拔除气管插管时，主管护士及时主动告诉患者呼吸机治疗的重要性和必要性，以及治疗过程中的不适，同时教会患者进行非语言交流以消除他们的紧张情绪心。向患者介绍ICU环境，以减少周围消极因素的影响。医护人员不可在患者床边议论病情，以防增加患者焦虑的心情，此外，该患者经历了两次气管插管，在第二次插管后表现出极度的不配合，摇头咬牙垫，护士在安慰鼓励患者的同时，利用探视时间对家属进行健康教育，共同关心鼓励患者，帮助患者增强其自信心，减轻和淡化紧张、恐惧心理。, 百拇医药(李芳芳)