护理干预对糖尿病肾病血透患者动静脉内瘘使用的影响(1)
【摘 要】目的 ：探讨护理干预对糖尿病肾病血透患者动静脉内瘘使用的影响。方法：2010年1月—2012年1月对16例使用动静脉内瘘行血液透析的糖尿病肾病患者，分别给予内瘘术前及术后、透析期间、预防闭塞及感染预防等干预措施，延长其内瘘的使用时间。结果：13例患者动静脉内瘘使用良好。结论：正确指导患者保护好动静脉内瘘，尽早进行功能锻炼，把握好动静脉内瘘的启用时机，消除引起血栓形成等一切不利因素，减少并发症发生，可以延长内瘘使用时间，提高患者的生活质量。
【关键词】糖尿病肾病；血液透析；动静脉内瘘；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0123-02
糖尿病肾病又称“糖尿病肾小球硬化症”是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是糖尿病致死的主要原因，糖尿病肾病在我国慢性肾功能不全血液透析中约占第三位[1]。糖尿病腎病血液透析患者的血管通路目前以动静脉内瘘最常用，而糖尿病肾病患者血管呈粥样硬化，弹性差，壁厚且不平直，给血管通路的建立使用带来困难。因此，糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘的功能良好，是顺利进行透析和充分透析，保证透析疗效、生活质量及长期存活的关键。由于透析疗法的进步，透析患者可以存活20年以上[2]，故正确指导患者进行内瘘的维护，可以使内瘘长期有效的使用。
, http://www.100md.com
1 临床资料
2010年1月—2012年1月在我院进行维持性血液透析的患者64例，其中糖尿病肾病患者占16例，女性10例，男性6例，年龄47～80岁，每周透析2～3次，其中2例因血透并发症死亡，1例因血管硬化无法使用自体动静脉内瘘行血液透析，转上级医院接受人造血管术进行透析治疗。其余13例患者动静脉内瘘使用良好，使用时间18～36个月。
2 护理干预措施
2.1 内瘘术前护理 反复告诉患者内瘘对生命的重要性，始终要在主观上重视积极配合，术前向患者说明手术目的、注意事项及需要患者配合的工作，做好患者的心理护理，解释手术的方法以消除紧张、恐惧等心里。
2.2 内瘘术后护理
2.2.1 术后早期护理 保持术侧肢体清洁、干燥，不要随意去掉包扎敷料、触摸伤口，以防感染。尤其术后24小时内应密切观察，教会患者判断内瘘是否通畅，如静脉侧能扪到震颤或听到血管杂音，提示内瘘通畅，否则怀疑有血栓形成，应联系医生及时处理。躺下时保持术侧肢体垫高与水平线成30°，站立或坐姿时手臂应弯曲抬高至胸前，以利静脉回流，减少末梢浮肿。术后3天瘘口以上可做热敷，每次20～30分钟，每日3次[3]。包扎敷料不可过紧，最好用弹力绷带，能扪到震颤为宜。内瘘仅供透析使用，禁止在术侧静脉注射、输液、抽血、测血压、提重物或佩戴过紧饰物，不能以手当枕头，尽量穿衣袖宽松衣服，避免吻合口及静脉侧受压。高凝患者遵嘱服用抗凝药，如阿斯匹林、潘生丁等。
, 百拇医药
2.2.2 促使内瘘尽快“成熟” 内瘘“成熟”指在动脉血流冲击下，内瘘静脉扩张和肥厚，一般需4～6周。教会患者建瘘操：术后2小时如伤口无渗血及感染，轻抬手臂做平行运动50次，每2小时重复一次。术后10天拆线后伤口愈合。前臂及上臂至60度上下用力摆动，每天用术侧手做握拳运动200次，每4小时一次，或捏橡皮球3～4次/d，10min/次。必要时间断阻断血管，在吻合口上方30～40cm处扎止血带或绑血压计袖带，轻轻加压到静脉中度扩张，15～20min[4]松开一次，3次/d。也可以每天热敷，将前臂浸入热水15～20min，2～3次/d，促进内瘘成熟。
2.2.3 教会患者自我判断内瘘是否通畅的手法 用非手术侧手触摸手术的吻合口，触及震颤说明通畅，也可用听诊器听诊，听到血管杂音表示通常。避免因腹泻、呕吐、低血压状态而诱发内瘘堵塞。如果震颤、杂音减弱或消失或瘘管处有触痛、疼痛说明可能形成血栓或堵塞，应及时去医院就诊。内瘘通常的检查，必须每日进行3～4次，发现问题及早通知医务人员。
, 百拇医药
2.3 透析间期的护理
2.3.1 启用时间 动静脉内瘘静脉动脉化时间一般为4～8周。糖尿病肾病病人手臂动脉硬化和(或)静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况，术后造瘘侧肢体较易发生肿胀，启用时间以8～12周较为合适[5]。过早使用会因内瘘未成熟、血管充盈度差、管壁薄弱，损伤血管壁导致穿刺失败，形成血肿，缩短瘘的寿命。特殊情况需提前使用时，最好只穿刺一针引血，用其他静脉回血。
2.3.2 做好卫生宣教 教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2次～3次，发现异常及时就诊。保持穿刺点皮肤清洁、干燥，透析前用肥皂将手臂清洗干净，可在手臂皮肤涂少量凡士林软膏以保护皮肤，免抓破皮肤。透析后穿刺部位当天避免沾湿，如果需要淋浴及游泳时，要贴防水胶布，创可贴敷盖4小时以上，避免感染。指导患者控制水分摄入量，以免透析中低血压，造成内瘘闭塞。使用内瘘后可以常规使用喜疗妥软膏，均匀涂于穿刺点周围血肿处及疤痕处，用以软化疤痕和血管，促进渗血吸收。
, 百拇医药
2.3.3 严格无菌操作 穿刺前应观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染表现，并且严格消毒皮肤，如发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时，应及时来院就诊，严禁在炎症部位穿刺。
2.3.4 提高穿刺水平 穿刺前认真做好血管评估，切忌急躁，力求一针穿刺成功。若穿刺失败形成血肿当天予冷敷，24 h后改为热敷或擦喜疗妥软膏[6]，最好待血肿完全消退后再使用。
2.3.5 正确的止血方法 透析结束后穿刺处局部压迫止血力量要适宜，根据自己的凝血条件逐渐摸索出局部压迫时间，一般情况下无论是动脉或静脉穿刺处压迫时间多在5～15min，压迫部位应在沿穿刺针尖方向，距穿刺点0.5～1.0cm处[7]，一定要注意压迫时应达到这样的效果：一方面能够止血，另外还能扪及震颤，防止因压迫不当或时间过长而致内瘘闭塞。首次应用内瘘透析后，患者在透析室由护士压迫止血后才能离开。, 百拇医药(朱海英 赵春燕)
【关键词】糖尿病肾病；血液透析；动静脉内瘘；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0123-02
糖尿病肾病又称“糖尿病肾小球硬化症”是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是糖尿病致死的主要原因，糖尿病肾病在我国慢性肾功能不全血液透析中约占第三位[1]。糖尿病腎病血液透析患者的血管通路目前以动静脉内瘘最常用，而糖尿病肾病患者血管呈粥样硬化，弹性差，壁厚且不平直，给血管通路的建立使用带来困难。因此，糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘的功能良好，是顺利进行透析和充分透析，保证透析疗效、生活质量及长期存活的关键。由于透析疗法的进步，透析患者可以存活20年以上[2]，故正确指导患者进行内瘘的维护，可以使内瘘长期有效的使用。
, http://www.100md.com
1 临床资料
2010年1月—2012年1月在我院进行维持性血液透析的患者64例，其中糖尿病肾病患者占16例，女性10例，男性6例，年龄47～80岁，每周透析2～3次，其中2例因血透并发症死亡，1例因血管硬化无法使用自体动静脉内瘘行血液透析，转上级医院接受人造血管术进行透析治疗。其余13例患者动静脉内瘘使用良好，使用时间18～36个月。
2 护理干预措施
2.1 内瘘术前护理 反复告诉患者内瘘对生命的重要性，始终要在主观上重视积极配合，术前向患者说明手术目的、注意事项及需要患者配合的工作，做好患者的心理护理，解释手术的方法以消除紧张、恐惧等心里。
2.2 内瘘术后护理
2.2.1 术后早期护理 保持术侧肢体清洁、干燥，不要随意去掉包扎敷料、触摸伤口，以防感染。尤其术后24小时内应密切观察，教会患者判断内瘘是否通畅，如静脉侧能扪到震颤或听到血管杂音，提示内瘘通畅，否则怀疑有血栓形成，应联系医生及时处理。躺下时保持术侧肢体垫高与水平线成30°，站立或坐姿时手臂应弯曲抬高至胸前，以利静脉回流，减少末梢浮肿。术后3天瘘口以上可做热敷，每次20～30分钟，每日3次[3]。包扎敷料不可过紧，最好用弹力绷带，能扪到震颤为宜。内瘘仅供透析使用，禁止在术侧静脉注射、输液、抽血、测血压、提重物或佩戴过紧饰物，不能以手当枕头，尽量穿衣袖宽松衣服，避免吻合口及静脉侧受压。高凝患者遵嘱服用抗凝药，如阿斯匹林、潘生丁等。
, 百拇医药
2.2.2 促使内瘘尽快“成熟” 内瘘“成熟”指在动脉血流冲击下，内瘘静脉扩张和肥厚，一般需4～6周。教会患者建瘘操：术后2小时如伤口无渗血及感染，轻抬手臂做平行运动50次，每2小时重复一次。术后10天拆线后伤口愈合。前臂及上臂至60度上下用力摆动，每天用术侧手做握拳运动200次，每4小时一次，或捏橡皮球3～4次/d，10min/次。必要时间断阻断血管，在吻合口上方30～40cm处扎止血带或绑血压计袖带，轻轻加压到静脉中度扩张，15～20min[4]松开一次，3次/d。也可以每天热敷，将前臂浸入热水15～20min，2～3次/d，促进内瘘成熟。
2.2.3 教会患者自我判断内瘘是否通畅的手法 用非手术侧手触摸手术的吻合口，触及震颤说明通畅，也可用听诊器听诊，听到血管杂音表示通常。避免因腹泻、呕吐、低血压状态而诱发内瘘堵塞。如果震颤、杂音减弱或消失或瘘管处有触痛、疼痛说明可能形成血栓或堵塞，应及时去医院就诊。内瘘通常的检查，必须每日进行3～4次，发现问题及早通知医务人员。
, 百拇医药
2.3 透析间期的护理
2.3.1 启用时间 动静脉内瘘静脉动脉化时间一般为4～8周。糖尿病肾病病人手臂动脉硬化和(或)静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况，术后造瘘侧肢体较易发生肿胀，启用时间以8～12周较为合适[5]。过早使用会因内瘘未成熟、血管充盈度差、管壁薄弱，损伤血管壁导致穿刺失败，形成血肿，缩短瘘的寿命。特殊情况需提前使用时，最好只穿刺一针引血，用其他静脉回血。
2.3.2 做好卫生宣教 教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2次～3次，发现异常及时就诊。保持穿刺点皮肤清洁、干燥，透析前用肥皂将手臂清洗干净，可在手臂皮肤涂少量凡士林软膏以保护皮肤，免抓破皮肤。透析后穿刺部位当天避免沾湿，如果需要淋浴及游泳时，要贴防水胶布，创可贴敷盖4小时以上，避免感染。指导患者控制水分摄入量，以免透析中低血压，造成内瘘闭塞。使用内瘘后可以常规使用喜疗妥软膏，均匀涂于穿刺点周围血肿处及疤痕处，用以软化疤痕和血管，促进渗血吸收。
, 百拇医药
2.3.3 严格无菌操作 穿刺前应观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染表现，并且严格消毒皮肤，如发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时，应及时来院就诊，严禁在炎症部位穿刺。
2.3.4 提高穿刺水平 穿刺前认真做好血管评估，切忌急躁，力求一针穿刺成功。若穿刺失败形成血肿当天予冷敷，24 h后改为热敷或擦喜疗妥软膏[6]，最好待血肿完全消退后再使用。
2.3.5 正确的止血方法 透析结束后穿刺处局部压迫止血力量要适宜，根据自己的凝血条件逐渐摸索出局部压迫时间，一般情况下无论是动脉或静脉穿刺处压迫时间多在5～15min，压迫部位应在沿穿刺针尖方向，距穿刺点0.5～1.0cm处[7]，一定要注意压迫时应达到这样的效果：一方面能够止血，另外还能扪及震颤，防止因压迫不当或时间过长而致内瘘闭塞。首次应用内瘘透析后，患者在透析室由护士压迫止血后才能离开。, 百拇医药(朱海英 赵春燕)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 肾脏内科 > 继发性肾脏疾病 > 糖尿病肾病