老年慢性阻塞性肺疾病营养不良患者肠外-肠内营养支持的护理
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0141-01
慢性阻塞性肺疾病作为气流受限为主的呼吸系统疾病，成为人类第四大死亡原因[1]。研究发现[2-3],COPD患者90%以上是老年人，且急性发作期营养不良率接近50%以上。营养状况是COPD不依赖肺功能存在的独立因子[4]。据报道[5],单纯使用肠外营养( P N) 并发症发生率高， 维持营养状态效果差 ， 而肠内营养(EN) 的实施又因病人肠道运动、 消化及吸收功能改变受到限制。因此，对于营养不良的老年COPD急性发作期患者而言，应用肠外和肠内续贯营养支持可能是较为合理的营养治疗途径。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院呼吸内科2011年5月～2012年5月收治的100例老年COPD急性发作患者，其中男62例，女38例，年龄65～78岁，平均71.2岁；慢性支气管炎71例，肺气肿29例；轻度营养不良73例，中度营养不良25例，重度营养不良2例。排除其他脏器严重并发症及消化道出血患者。
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所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病诊断指南[6]，每日胃储留量< 200ml,均予鼻饲饮食。
1.2 续惯性营养支持方法 同时使用 EN 和 PN 的营养供给方式，在患者营养评估后24h给予
营养支持。肠内营养供能比例蛋白质15%～50%，维持量为1.2～1.9g/kg7，,肪30%～35%，碳水化合物50%，20～30ml/h速度泵入,以后逐渐增加开始 ,然后根据病人胃肠道的耐受能力调整肠内营养量 ,不足量由肠外营养供给。每日对病人的营养支持情况进行评估 ,评估前 1 天的营养计划完成情况 。病人有无腹胀、 腹泻、 胃潴留、 呕吐等情况发生。若没有 ,则每日肠内营养量按 20 %递增直至全量;若有 ,则根据腹胀情况、 腹泻次数及量、 胃潴留情况等减少胃肠营养量 ,严重时暂停肠内营养。喂养时头高30～45°。首日给予能全力500ml,以后每2天增加500ml,至EN开始第5天达到全量(1500ml)。所有肠内营养制剂选用选用鼻饲能全力(NUTRICIA,纽迪希亚制药)500ml/ 瓶。肠外营养根据患者状况选择合适的肠外营养挤，如：脂肪乳剂。
, 百拇医药
2 护理
2.1 肠内营养护理 所有患者均采用输液泵泵注,营养液浓度先稀后浓 ,输注速度先慢后快。用恒温加温器使营养液恒温输入 ,可减少病人的不适及并发症。密切观察病人的胃肠功能情况 ,每班6h～8h 检查胃排空情况,如果胃内潴留 ≥100ml,减慢输注速度;潴留 ≥200 ml 要暂停滴注。有腹胀、腹泻的病人 ,可辅助使用胃肠动力药、 助消化酶及肠道益生菌等。每日准确记录摄入量、 排泄量。营养液现开现用，输注器每日更换。
2.2 肠外营养护理 依据营养支持时间、 病人病情和病人意愿选择合适的输注途径。需要肠外营养超过 7 d 或外周血管条件差者可采用中心静脉置管 ,穿刺部位多为锁骨下静脉、 股静脉、 颈外静脉 ,血管条件好的也可采用 PICC。采用外周血管输注的病人需选择粗直静脉，每日更换穿刺部位。维持导管通畅 ,防止导管相关感染是肠外营养护理的关键。营养液严格现开现用、 无菌操作。采用输液泵匀速输注 ,输注过程中密切观察病人的生命体征变化 ,进行血糖监测 ,定
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期复查生化指标 。根据检查指标调整营养成分及量。采用 24 h 匀速输注。
2.3 并发症的监测及护理
2.3.1 腹泻 最常见的并发症，发生率可达62%。本组发生52例，发生率为52%。大部分发生于肠内营养开始的第1-3天，本组肠内营养开始第1-3天发生腹泻48例。针对此类腹泻只要减少饮食中的脂肪含量、稀释高渗溶液、應用等渗溶液、服用收敛止泻药，2～3 d即可控制症状，不需禁食。对管饲能全力的患者每日鼻饲复方苯乙呱啶片1片，以预防腹泻的发生。另外腹泻原因与抗生素使用有关.大量应用抗生素导致肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻。如腹泻2d，应用止泻药无效，考虑肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻，根据医嘱调整抗生素，应用大扶康2片口服、每日2次，3d后腹泻缓解。患者腹泻时，对腹泻原因作评估，防止遗漏潜在的胃肠道疾患，并严密观察大便次数、量及粘稠度，做好记录;保持肛门周围清洁、干燥，每次便后用温水洗净，再扑爽身粉去湿。
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2.3.2 便秘 便秘者因长期卧床，使肠蠕动减弱，加上部分食物不含膳食纤维造成便秘。本组发生21例，在配方中加入润肠的蔬菜汁，其中10例便秘解除;8例经开塞露纳肛后见效。
2.3.3 堵管 营养液溶解不完全或浓度过高；注入药物与营养素相互作用形成不容混合物；两次灌注之间冲洗不充分或滴完后未及时冲管均可引起胃管堵塞。因此每次注完后用20 ～30ml 温开水冲洗胃管。持续滴注的病人间隔4 ～ 8 h 冲洗一次，如需注入药物，应注意药物要充分溶解后注入。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的高发生率直接损害患者呼吸肌力量和膈肌功能，导致通气供能减弱，减低患者抵抗力，增加并发症可能，最终危及生命。在COPD急性发作期，有效改善患者营养及免疫状况并保护肠黏膜屏障居重要的地位。 由于起病急且长期卧床，胃肠道处于抑制状态，给患者肠内营养支持带来困难。而长期的肠外营养肠粘膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍。因此早期肠外-肠内续贯性营养支持是目前国际医学领域逐步普遍提倡的营养支持方式。通过肠外-肠内早期续贯性营养支持可以有效地维护和利用肠道正常功能，减少并发症同时降低治疗费用。然而对于老年COPD营养不良患者而言，续贯性营养支持模式中肠外和肠内营养液的比例仍有待日后探讨。
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参考文献：
[1] 徐卫国，罗勇.慢性阻塞性肺疾病患者的营养状况能量代谢与营养支持[J].中国实用内科杂志，2008,28(8)：711-712.
[2] 吴玉方.老年慢性阻塞性肺疾病行营养支持30例疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17(4)：70-71.
[3] 李健，罗勇，徐卫国.慢性阻塞性肺疾病能量代谢研究进展[J].中国临床营养杂志，14(1)：54-57.
[4] 朱裴钦，罗勇，徐卫国.慢性阻塞性肺疾病预后因素及死亡因子预测[J].国际呼吸杂志，2007,27(4)：270-273
[5] 唐静, 朱京慈.序贯性营养支持方式的研究进展[J].护理研究,2007,21(10):1134-1135.
[6] 中华医学会呼吸病学慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(1)：8-17.
作者简介：
顾景虹，女，1968，主管护师，从事内科护理，科护士长, 百拇医药(顾景红)
慢性阻塞性肺疾病作为气流受限为主的呼吸系统疾病，成为人类第四大死亡原因[1]。研究发现[2-3],COPD患者90%以上是老年人，且急性发作期营养不良率接近50%以上。营养状况是COPD不依赖肺功能存在的独立因子[4]。据报道[5],单纯使用肠外营养( P N) 并发症发生率高， 维持营养状态效果差 ， 而肠内营养(EN) 的实施又因病人肠道运动、 消化及吸收功能改变受到限制。因此，对于营养不良的老年COPD急性发作期患者而言，应用肠外和肠内续贯营养支持可能是较为合理的营养治疗途径。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院呼吸内科2011年5月～2012年5月收治的100例老年COPD急性发作患者，其中男62例，女38例，年龄65～78岁，平均71.2岁；慢性支气管炎71例，肺气肿29例；轻度营养不良73例，中度营养不良25例，重度营养不良2例。排除其他脏器严重并发症及消化道出血患者。
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所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病诊断指南[6]，每日胃储留量< 200ml,均予鼻饲饮食。
1.2 续惯性营养支持方法 同时使用 EN 和 PN 的营养供给方式，在患者营养评估后24h给予
营养支持。肠内营养供能比例蛋白质15%～50%，维持量为1.2～1.9g/kg7，,肪30%～35%，碳水化合物50%，20～30ml/h速度泵入,以后逐渐增加开始 ,然后根据病人胃肠道的耐受能力调整肠内营养量 ,不足量由肠外营养供给。每日对病人的营养支持情况进行评估 ,评估前 1 天的营养计划完成情况 。病人有无腹胀、 腹泻、 胃潴留、 呕吐等情况发生。若没有 ,则每日肠内营养量按 20 %递增直至全量;若有 ,则根据腹胀情况、 腹泻次数及量、 胃潴留情况等减少胃肠营养量 ,严重时暂停肠内营养。喂养时头高30～45°。首日给予能全力500ml,以后每2天增加500ml,至EN开始第5天达到全量(1500ml)。所有肠内营养制剂选用选用鼻饲能全力(NUTRICIA,纽迪希亚制药)500ml/ 瓶。肠外营养根据患者状况选择合适的肠外营养挤，如：脂肪乳剂。
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2 护理
2.1 肠内营养护理 所有患者均采用输液泵泵注,营养液浓度先稀后浓 ,输注速度先慢后快。用恒温加温器使营养液恒温输入 ,可减少病人的不适及并发症。密切观察病人的胃肠功能情况 ,每班6h～8h 检查胃排空情况,如果胃内潴留 ≥100ml,减慢输注速度;潴留 ≥200 ml 要暂停滴注。有腹胀、腹泻的病人 ,可辅助使用胃肠动力药、 助消化酶及肠道益生菌等。每日准确记录摄入量、 排泄量。营养液现开现用，输注器每日更换。
2.2 肠外营养护理 依据营养支持时间、 病人病情和病人意愿选择合适的输注途径。需要肠外营养超过 7 d 或外周血管条件差者可采用中心静脉置管 ,穿刺部位多为锁骨下静脉、 股静脉、 颈外静脉 ,血管条件好的也可采用 PICC。采用外周血管输注的病人需选择粗直静脉，每日更换穿刺部位。维持导管通畅 ,防止导管相关感染是肠外营养护理的关键。营养液严格现开现用、 无菌操作。采用输液泵匀速输注 ,输注过程中密切观察病人的生命体征变化 ,进行血糖监测 ,定
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期复查生化指标 。根据检查指标调整营养成分及量。采用 24 h 匀速输注。
2.3 并发症的监测及护理
2.3.1 腹泻 最常见的并发症，发生率可达62%。本组发生52例，发生率为52%。大部分发生于肠内营养开始的第1-3天，本组肠内营养开始第1-3天发生腹泻48例。针对此类腹泻只要减少饮食中的脂肪含量、稀释高渗溶液、應用等渗溶液、服用收敛止泻药，2～3 d即可控制症状，不需禁食。对管饲能全力的患者每日鼻饲复方苯乙呱啶片1片，以预防腹泻的发生。另外腹泻原因与抗生素使用有关.大量应用抗生素导致肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻。如腹泻2d，应用止泻药无效，考虑肠道菌群失调、并发肠道真菌感染而致腹泻，根据医嘱调整抗生素，应用大扶康2片口服、每日2次，3d后腹泻缓解。患者腹泻时，对腹泻原因作评估，防止遗漏潜在的胃肠道疾患，并严密观察大便次数、量及粘稠度，做好记录;保持肛门周围清洁、干燥，每次便后用温水洗净，再扑爽身粉去湿。
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2.3.2 便秘 便秘者因长期卧床，使肠蠕动减弱，加上部分食物不含膳食纤维造成便秘。本组发生21例，在配方中加入润肠的蔬菜汁，其中10例便秘解除;8例经开塞露纳肛后见效。
2.3.3 堵管 营养液溶解不完全或浓度过高；注入药物与营养素相互作用形成不容混合物；两次灌注之间冲洗不充分或滴完后未及时冲管均可引起胃管堵塞。因此每次注完后用20 ～30ml 温开水冲洗胃管。持续滴注的病人间隔4 ～ 8 h 冲洗一次，如需注入药物，应注意药物要充分溶解后注入。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的高发生率直接损害患者呼吸肌力量和膈肌功能，导致通气供能减弱，减低患者抵抗力，增加并发症可能，最终危及生命。在COPD急性发作期，有效改善患者营养及免疫状况并保护肠黏膜屏障居重要的地位。 由于起病急且长期卧床，胃肠道处于抑制状态，给患者肠内营养支持带来困难。而长期的肠外营养肠粘膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍。因此早期肠外-肠内续贯性营养支持是目前国际医学领域逐步普遍提倡的营养支持方式。通过肠外-肠内早期续贯性营养支持可以有效地维护和利用肠道正常功能，减少并发症同时降低治疗费用。然而对于老年COPD营养不良患者而言，续贯性营养支持模式中肠外和肠内营养液的比例仍有待日后探讨。
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参考文献：
[1] 徐卫国，罗勇.慢性阻塞性肺疾病患者的营养状况能量代谢与营养支持[J].中国实用内科杂志，2008,28(8)：711-712.
[2] 吴玉方.老年慢性阻塞性肺疾病行营养支持30例疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17(4)：70-71.
[3] 李健，罗勇，徐卫国.慢性阻塞性肺疾病能量代谢研究进展[J].中国临床营养杂志，14(1)：54-57.
[4] 朱裴钦，罗勇，徐卫国.慢性阻塞性肺疾病预后因素及死亡因子预测[J].国际呼吸杂志，2007,27(4)：270-273
[5] 唐静, 朱京慈.序贯性营养支持方式的研究进展[J].护理研究,2007,21(10):1134-1135.
[6] 中华医学会呼吸病学慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(1)：8-17.
作者简介：
顾景虹，女，1968，主管护师，从事内科护理，科护士长, 百拇医药(顾景红)