14例直肠癌行腹腔镜TME+Soave手术患者的护理
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0195-01
腹腔镜手术创伤小，恢复快，根治效果好，近年来发展迅速。腹腔镜技术从此逐渐运用于传统的直肠手术。超声刀的使用更促进了腹腔镜直肠外科的迅速发展。我科至2007年1月—2008年1月，对14例直肠癌患者采用经腹腔镜TME+Soave手术进行治疗，效果满意。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组14例中，男8例，女6例；年龄28-78岁，平均53岁。肿瘤下缘距直肠齿状线6—10cm，侵及肠壁25%—80%周。按Dukes’分期标准，A期3例，B期9例，C期2例。术前结肠癌检查证实癌灶均单发；肿瘤组织病理检查均为直肠腺癌，其中中到高分化腺癌11例，低分化腺癌3例。行TME+Soave手术吻合14例，随访1-20月未见癌肿复发者。
, 百拇医药
1.2 手术过程
采用气管插管全麻。取头低足高改良截石位，气腹压力13mmHg。穿刺孔分别位于脐上缘，左下腹及右中腹，右下腹，其中右下腹穿刺孔为主操作孔。腹腔镜经脐部入腹行常规探查，明确腹内脏器有无转移、肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。术中严格遵循无瘤技术。腹腔内组织解剖、切割和分离均用超声刀进行。首先切开乙状结肠韧带及降结肠左侧腹膜，分离乙状结肠系膜根部的疏松结缔组织间隙，保护双侧输尿管。分离出肠系膜下血管，以生物夹高位断离。在直视下锐性分离盆腔筋膜脏、壁二层之间的疏松结缔组织间隙，直肠远端分离至纵肌层。手术转至肛门，按改良Soave手术方法，用电钩于齿状线上0.5cm，环形切开直肠黏膜，在黏膜下层用电钩分离解剖肌鞘，形成直肠黏膜管5cm，横断肌鞘，向上游离直肠，将已游离的肠管在塑料套的保护下拖出肛门，于预定切割处切除病变肠管，近端于齿状线上直肠粘膜两层端端吻合。
1.3 结果
, 百拇医药 14例患者顺利完成手术，无副损伤发生，术后1-2天恢复胃肠功能并下床活动。全组术后并发排尿困难1例，保留导尿管1周后，恢复自行排尿，并发术后深静脉血栓3例，经对症治疗未造成严重后果，无切口感染，无吻合口瘘，术后7例应用镇痛剂，无住院期间死亡者，住院3-12天，平均7天。术后随访1-20个月，近期未发现穿刺肿瘤种植和局部复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:向患者详细介绍腹腔镜手术的优点；腹腔镜直肠癌根治术是一种新开展的手术项目，患者对此了解甚少，担心手术的安全性、有效性及高额费用，但又因手术损伤少，恢复快而使得患者非常愿意接受，因此我们针对不同的顾虑采取相应措施。本组病例都能安心、积极地配合手术。
2.1.2 术前纠正营养不良、贫血及水电解质紊乱。术前指导高蛋白、高热量、高维生素，易于消化营养丰富的少渣饮食，术前3天进流质饮食。
, 百拇医药
2.1.3 口服庆大霉素及甲硝唑5天。
2.1.4 术前1天25%甘露醇250ml+10%葡萄糖盐水500ml分2次口服导泻，术前清洁灌肠。灌肠时还应注意直肠肿瘤部位及大小，选择合适的肛管，插管时动作轻柔，避免损伤肿瘤组织[1]。
2.1.5 皮肤准备的重点是脐孔，多数情况下脐会作为戳孔之一，要求彻底清洁脐内污垢，并保证脐内皮肤完好无损。用婴儿油棉签檫拭脐孔，然后用酒精消毒，切忌檫破皮肤，以达到预防感染的目的。
2.1.6 术前常规插胃管、尿管。
2.1.7术前静脉注射头孢曲松钠及甲硝唑。
2.2 术后护理
2.2.1 术后执行全麻术后护理常规，术后12～24h密切监测生命体征变化，由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的，术中大量吸收二氧化碳易造成高碳酸血症，术后病人需要特别注意监测呼吸频率和深度。术后还应密切观察腹部体征，有无压痛及反跳痛，明确有无腹腔内脏器损伤，如肝、脾、肠管等，病情变化时应及时通知医生处理。
, 百拇医药
2.2.2 术后平卧6小时，如无禁忌可改为半卧位。鼓励患者多翻身并早期活动，手术当天，病人可在床上活动，协助病人翻身活动肢体。术后24h即可下床活动，促进肠蠕动，预防肠粘连、肠梗阻发生，预防深静脉血栓形成，同时可改善呼吸功能，预防肺部并发症。
2.2.3 术后留置尿管24—48h，拔尿管前12小时关闭导尿管。每隔4—6小时或有尿意时开放尿管1次，训练膀胱收缩排尿功能，本组病例术后1例拔管后排尿困难。保留导尿管1周后恢复自行排尿。
2.2.4 饮食护理，禁食2-3天由静脉输液补充营养，准确记录24小时出入量，避免水和电解质紊乱。当肠功能恢复和肛门排气后，可拔除胃管，进流质，1周后进软食，2周左右进普食，选择易消化少渣饮食，对有便秘和腹泻倾向时，须及时报告医生给予处理。
2.2.5 术后肛管引流管接引流袋。观察和记录引流液性状、量。1—2天后如无引流液排出者可拔除引流管。
, 百拇医药
2.2.6 气腹对腹腔静脉的压迫使下肢血流回流受阻，加之采用头高脚低位，易发生下肢深静脉血栓形成，本组病例早期有3例术后深静脉血栓，引起我们的重视，因此术后静脉使用低分子肝素钠和低右3天。后期无此并发症发生。
2.2.7 出院指导
2.2.7.1 出院后注意劳逸结合，关注自身状况，有规律的生活，改变不良生活习惯，调整角色，融入社会，参加社交活动。
2.2.7.2 指导患者适当掌握活动强度，嘱进行中等强度的锻炼(如散步)，以增强生活的信心。
2.2.7.3 指导病人掌握有关饮食的知识：术后宜进均衡的，高热量，高蛋白，易消化的饮食，养成良好排便习惯，保持大便通畅。
2.2.7.4 向病人讲解进行进一步治疗的必要性，如化疗，放疗。
, 百拇医药
2.2.7.5 指导病人如出现下例症状应及时就医；持续发热体温超过38.5℃，腹痛腹胀排便排气停止等。
2.2.7.6 定期门诊复查，做好随访工作。
3 讨论
对于结直肠癌新入院手术患者，由于对腹腔镜的相关知识认识较少，多少都存在明显的负性心理，对新技术的应用，大部分患者持谨慎和怀疑的态度，最担心手术的疗效，技术是否成熟，肿瘤的转移和疾病的预后，担心根治的效果不如传统开腹手术的根治效果，CO2气腹易引起肿瘤全身、切口种植和腹腔转移，我科采用Soave手术的吻合方式，避免了吻合器和腔鏡下切开缝合器的使用，明显降低手术费用。因此对适宜行此类腹腔镜根治术的患者，应针对这种负性心理设计相应心理护理方案，耐心而详细认真解释手术的适应证和并发症，同时列举国内外相关最新研究资料，使患者消除这种恐惧和不信任感。腹腔镜直肠手术以其切口小、术中视野广、损伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后并发症少等，其切除范围、淋巴结的清除范围和术后腹壁切口的情况与开放手术基本相同，同样能达到根治目的，且由于腹腔镜手术后患者各方面恢复快，术后可早期行化疗、放疗，优点受到广大医护人员的重视[2]。新技术的开展也对护理人员提出了更高的要求，护理人员必须掌握该技术的性能，了解病情，加强沟通，鼓励患者选择腹腔镜手术治疗，通过术前针对性的心理护理和认真做好手术前后的各项护理工作，仔细观察病情变化，这样不仅提高患者的预后，改善患者的生活质量，而且还明显提高了临床护理质量[3]。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 黄静，韩伟.荷包环扎式结直肠吻合保肛术治疗低位直肠癌的护理体会[J].广西中医，2001，(23)：16-19
[2] 杜燕夫，谢德红，李敏哲，等.腹腔镜辅助下结直肠癌根治术[J].中华外科杂志，2002，40(11)：873.
[3] 陈增蓉，戴红霞，成冀娟等，腹腔镜低位直肠癌全直肠系膜切除保肛根治术的护理[J]。中华护理杂志，2002，37(2)：897-899.
作者简介
姓名：林敏，性别：女，出生年月：1980年6月，籍贯：湖北省武汉市，毕业时间：2005年，院校：华中科技大学同济医学院，工作单位：湖北省黄石市妇幼保健院外科，职务：护士长，职称：主管护师，研究方向：心理护理、外科专科护理。, 百拇医药(林敏 盛伟 孙莉莉)
腹腔镜手术创伤小，恢复快，根治效果好，近年来发展迅速。腹腔镜技术从此逐渐运用于传统的直肠手术。超声刀的使用更促进了腹腔镜直肠外科的迅速发展。我科至2007年1月—2008年1月，对14例直肠癌患者采用经腹腔镜TME+Soave手术进行治疗，效果满意。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组14例中，男8例，女6例；年龄28-78岁，平均53岁。肿瘤下缘距直肠齿状线6—10cm，侵及肠壁25%—80%周。按Dukes’分期标准，A期3例，B期9例，C期2例。术前结肠癌检查证实癌灶均单发；肿瘤组织病理检查均为直肠腺癌，其中中到高分化腺癌11例，低分化腺癌3例。行TME+Soave手术吻合14例，随访1-20月未见癌肿复发者。
, 百拇医药
1.2 手术过程
采用气管插管全麻。取头低足高改良截石位，气腹压力13mmHg。穿刺孔分别位于脐上缘，左下腹及右中腹，右下腹，其中右下腹穿刺孔为主操作孔。腹腔镜经脐部入腹行常规探查，明确腹内脏器有无转移、肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。术中严格遵循无瘤技术。腹腔内组织解剖、切割和分离均用超声刀进行。首先切开乙状结肠韧带及降结肠左侧腹膜，分离乙状结肠系膜根部的疏松结缔组织间隙，保护双侧输尿管。分离出肠系膜下血管，以生物夹高位断离。在直视下锐性分离盆腔筋膜脏、壁二层之间的疏松结缔组织间隙，直肠远端分离至纵肌层。手术转至肛门，按改良Soave手术方法，用电钩于齿状线上0.5cm，环形切开直肠黏膜，在黏膜下层用电钩分离解剖肌鞘，形成直肠黏膜管5cm，横断肌鞘，向上游离直肠，将已游离的肠管在塑料套的保护下拖出肛门，于预定切割处切除病变肠管，近端于齿状线上直肠粘膜两层端端吻合。
1.3 结果
, 百拇医药 14例患者顺利完成手术，无副损伤发生，术后1-2天恢复胃肠功能并下床活动。全组术后并发排尿困难1例，保留导尿管1周后，恢复自行排尿，并发术后深静脉血栓3例，经对症治疗未造成严重后果，无切口感染，无吻合口瘘，术后7例应用镇痛剂，无住院期间死亡者，住院3-12天，平均7天。术后随访1-20个月，近期未发现穿刺肿瘤种植和局部复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:向患者详细介绍腹腔镜手术的优点；腹腔镜直肠癌根治术是一种新开展的手术项目，患者对此了解甚少，担心手术的安全性、有效性及高额费用，但又因手术损伤少，恢复快而使得患者非常愿意接受，因此我们针对不同的顾虑采取相应措施。本组病例都能安心、积极地配合手术。
2.1.2 术前纠正营养不良、贫血及水电解质紊乱。术前指导高蛋白、高热量、高维生素，易于消化营养丰富的少渣饮食，术前3天进流质饮食。
, 百拇医药
2.1.3 口服庆大霉素及甲硝唑5天。
2.1.4 术前1天25%甘露醇250ml+10%葡萄糖盐水500ml分2次口服导泻，术前清洁灌肠。灌肠时还应注意直肠肿瘤部位及大小，选择合适的肛管，插管时动作轻柔，避免损伤肿瘤组织[1]。
2.1.5 皮肤准备的重点是脐孔，多数情况下脐会作为戳孔之一，要求彻底清洁脐内污垢，并保证脐内皮肤完好无损。用婴儿油棉签檫拭脐孔，然后用酒精消毒，切忌檫破皮肤，以达到预防感染的目的。
2.1.6 术前常规插胃管、尿管。
2.1.7术前静脉注射头孢曲松钠及甲硝唑。
2.2 术后护理
2.2.1 术后执行全麻术后护理常规，术后12～24h密切监测生命体征变化，由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的，术中大量吸收二氧化碳易造成高碳酸血症，术后病人需要特别注意监测呼吸频率和深度。术后还应密切观察腹部体征，有无压痛及反跳痛，明确有无腹腔内脏器损伤，如肝、脾、肠管等，病情变化时应及时通知医生处理。
, 百拇医药
2.2.2 术后平卧6小时，如无禁忌可改为半卧位。鼓励患者多翻身并早期活动，手术当天，病人可在床上活动，协助病人翻身活动肢体。术后24h即可下床活动，促进肠蠕动，预防肠粘连、肠梗阻发生，预防深静脉血栓形成，同时可改善呼吸功能，预防肺部并发症。
2.2.3 术后留置尿管24—48h，拔尿管前12小时关闭导尿管。每隔4—6小时或有尿意时开放尿管1次，训练膀胱收缩排尿功能，本组病例术后1例拔管后排尿困难。保留导尿管1周后恢复自行排尿。
2.2.4 饮食护理，禁食2-3天由静脉输液补充营养，准确记录24小时出入量，避免水和电解质紊乱。当肠功能恢复和肛门排气后，可拔除胃管，进流质，1周后进软食，2周左右进普食，选择易消化少渣饮食，对有便秘和腹泻倾向时，须及时报告医生给予处理。
2.2.5 术后肛管引流管接引流袋。观察和记录引流液性状、量。1—2天后如无引流液排出者可拔除引流管。
, 百拇医药
2.2.6 气腹对腹腔静脉的压迫使下肢血流回流受阻，加之采用头高脚低位，易发生下肢深静脉血栓形成，本组病例早期有3例术后深静脉血栓，引起我们的重视，因此术后静脉使用低分子肝素钠和低右3天。后期无此并发症发生。
2.2.7 出院指导
2.2.7.1 出院后注意劳逸结合，关注自身状况，有规律的生活，改变不良生活习惯，调整角色，融入社会，参加社交活动。
2.2.7.2 指导患者适当掌握活动强度，嘱进行中等强度的锻炼(如散步)，以增强生活的信心。
2.2.7.3 指导病人掌握有关饮食的知识：术后宜进均衡的，高热量，高蛋白，易消化的饮食，养成良好排便习惯，保持大便通畅。
2.2.7.4 向病人讲解进行进一步治疗的必要性，如化疗，放疗。
, 百拇医药
2.2.7.5 指导病人如出现下例症状应及时就医；持续发热体温超过38.5℃，腹痛腹胀排便排气停止等。
2.2.7.6 定期门诊复查，做好随访工作。
3 讨论
对于结直肠癌新入院手术患者，由于对腹腔镜的相关知识认识较少，多少都存在明显的负性心理，对新技术的应用，大部分患者持谨慎和怀疑的态度，最担心手术的疗效，技术是否成熟，肿瘤的转移和疾病的预后，担心根治的效果不如传统开腹手术的根治效果，CO2气腹易引起肿瘤全身、切口种植和腹腔转移，我科采用Soave手术的吻合方式，避免了吻合器和腔鏡下切开缝合器的使用，明显降低手术费用。因此对适宜行此类腹腔镜根治术的患者，应针对这种负性心理设计相应心理护理方案，耐心而详细认真解释手术的适应证和并发症，同时列举国内外相关最新研究资料，使患者消除这种恐惧和不信任感。腹腔镜直肠手术以其切口小、术中视野广、损伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后并发症少等，其切除范围、淋巴结的清除范围和术后腹壁切口的情况与开放手术基本相同，同样能达到根治目的，且由于腹腔镜手术后患者各方面恢复快，术后可早期行化疗、放疗，优点受到广大医护人员的重视[2]。新技术的开展也对护理人员提出了更高的要求，护理人员必须掌握该技术的性能，了解病情，加强沟通，鼓励患者选择腹腔镜手术治疗，通过术前针对性的心理护理和认真做好手术前后的各项护理工作，仔细观察病情变化，这样不仅提高患者的预后，改善患者的生活质量，而且还明显提高了临床护理质量[3]。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 黄静，韩伟.荷包环扎式结直肠吻合保肛术治疗低位直肠癌的护理体会[J].广西中医，2001，(23)：16-19
[2] 杜燕夫，谢德红，李敏哲，等.腹腔镜辅助下结直肠癌根治术[J].中华外科杂志，2002，40(11)：873.
[3] 陈增蓉，戴红霞，成冀娟等，腹腔镜低位直肠癌全直肠系膜切除保肛根治术的护理[J]。中华护理杂志，2002，37(2)：897-899.
作者简介
姓名：林敏，性别：女，出生年月：1980年6月，籍贯：湖北省武汉市，毕业时间：2005年，院校：华中科技大学同济医学院，工作单位：湖北省黄石市妇幼保健院外科，职务：护士长，职称：主管护师，研究方向：心理护理、外科专科护理。, 百拇医药(林敏 盛伟 孙莉莉)