1例两次切口感染左结肠造瘘口闭合术后患者的观察及护理
【摘 要】升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜遮盖，后面以疏松结缔组织与腹后壁相贴，故其后壁穿孔时可引起严重的腹膜后感染[1]。当结肠损伤后为防止腹腔污染和血行感染应先将损伤部位进行修补，上段结肠引至腹壁行造瘘术，六个月后再行造瘘口闭合术，我科于2010年10月收治一例因肠造瘘术后切口感染裂开行二次缝合，再行肠造瘘闭合术又切口轻度感染的患者，术后经我院精心治疗和护理，患者现已痊癒出院，现将护理体会报告如下。
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0218-02
1 临床资料
患者、男性、45岁、2010年10月份因外伤致肠破裂在我市中心人民医院行肠破裂修补及左结肠造瘘术(俗称人工肛门)，术后因切口感染裂开在我院经清创换药切除坏死组织后行二次缝合手术，愈合出院，造瘘术后六个月造瘘口排便正常，于2011年5月5日再次入院行手术闭合造瘘口，入院后术前肠道准备,完善相关检查，于2011年5月8日行造瘘口闭合术，后因切口较大，再次出现轻度感染，经积极治疗、换药和理疗，患者痊愈出院。
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2 第一次切口感染裂开的观察和人工肛门护理要点：
2.1 第一次切口感染的表现：术后T38～39度，切口胀痛及跳痛，局部红肿，压痛。据调查分析：手术类型中肠道手术的感染率最高，为5.88%[2]而引发患者第一次切口感染的原因有：急诊手术、肠破裂、手术时间较长，患者处于应激状态，人工肛门的放置。患者皮下脂肪较厚出现切口中部因张力过大而裂开。
2.2 护理要点：
2.2.1 心理护理：建立良好的护患关系，首先了解患者对疾病的认知程度，采取不同方式讲解使用人工肛门对治疗的必要性，使患者和家属认识到只要配合医护人员的指点和要求及自我学习，人工肛门形成定时排便的习惯后就不会影响生活与工作，使患者面对现实接受暂时使用人工肛门的事实，并使家属给予积极照顾，让患者情绪稳定，利于疾病恢复。
2.2.2 人工肛门的护理：首先由护士熟练地操作和示范，使病人产生信任感，另告知患者人工肛门是由肠粘膜外翻后做成的，正常高于皮肤，易受到粪便、消化液、汗液的浸渍而经常潮湿，应经常用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后应立即清洗，洗时忌用碱性肥皂，洗净后及时揩干，平时内裤宜宽松，裤带不应直接压在人工肛门上，经常观察人工肛门周围皮肤顏色，如有异常应及时求助。饮食方面应避免进食辛辣、刺激性、高纤维素、产气多的和容易引起腹泻的食物，要注意饮食卫生，定时定量进食。
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2.2.3 切口感染的护理：针对患者第一次手术的各种原因，在进行清创换药引流后进行了二次缝合：在硬腰联合麻醉下剪除周围坏死组织，清除脓液，用止血钳钳夹可疑无生机组织，稍用力不能取下的组织是有生机的，反之是无生机的坏死组织，不要将白色的有生机筋膜，腱膜当坏死无生机的组织清除[3]切口修剪整齐，,然后用减张丝线缝合，注意不留死腔，术后遵医嘱给予抗生素和止血药物，第二天观察伤口有无渗液，如渗液多应及时换药，如渗液少可隔天或三天一次换药，直至折线。同时密切观察切口血运及皮肤顏色变化，白细胞计数，经积极治疗和护理，患者切口乙级愈合出院。
3 第二次切口观察和护理要点：
3.1.1 第二次切口特点：切口较长，疤痕组织多，患者皮下脂肪层较厚，腹壁切口和人工肛门的切口相距不远等，缝合时应特别注意。廖泽飞等报道：腹部手术切口感染的发生与术前营养状况，长期吸烟、早期进食、术后剧烈咳嗽、缝合技术、手术时间以及电刀的使用有密切关系[4]，根据以上的诸多原因，遵医嘱术前半小时给予甲硝唑、左氧氟沙星静滴，未使用电刀、并在全麻插管下进行手术，手术时充分消毒皮肤，手术完毕缝合腹膜后用生理盐水和和甲硝唑反复冲洗切口，并尽量对合整齐采用经皮肤皮下浅层脂肪贯穿缝合，在离切口稍远的部位戳一小孔放置引流管的缝合方法，这样既可使切口有良好血运和良好对合，又可使脂肪层的渗出液和术中已损伤而脱落的坏死细胞残骸引出体外，术后患者清醒后给予头部抬高30℃，下肢抬高10℃，以减少切口张力，腹部加压八小时，术后每日换药，术后第三天引流管未引出液体，遵医嘱拔除引流管。患者此次手术未出现脂肪液化和切口裂开现象，但切口下段处仍有皮肤发红，少许渗液，医嘱继续给予抗生素、白蛋白、氨基酸等治疗，隔日换药和每日用红外线理疗，术后第十二天折除缝线，愈合较好。
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3.1.2 出院指导和随访：患者经历两次手术后，身体较弱，出院后嘱患者加强营养，保持大便通畅，继续戒烟戒酒，避免感冒和咳嗽，短期内避免重体力劳动及增加腹压的动作，术后经电话随访，患者一般情况良好，未见不良反应。
4 体会：
本例患者因外伤后致肠破裂而行肠破裂修补及肠造瘘术，这种应激状态和患者对人工肛门的不适应，术前没有心理准备，对疾病认识不充分，所以对疾病的恢复有较大的影响，诸多引起切口感染和裂开的因素导致了第一次切口的感染，针对患者易引发切口感染和裂开因素，如：急诊手术、肥胖、切口感染、缝线影响、多次手术、切口造瘘等和患者本身的情况，我院采取了利于患者的切口缝合方式+甲硝唑反复冲洗切口、对症及支持治疗、切口理疗、心理护理等使患者第二次手术结局明显好于第一次手术，患者遵医行为良好，心理状态平稳，董文龙报道：术中用甲硝唑注射液冲洗腹壁污染伤口具有良好疗效，切口甲级愈合率为95.41%[5]但由于患者第二次手术切口范围过大还是出现了轻度感染，在以后的护理过程中还需要护理人员加强各方面护理和查阅相关资料，及时调整治疗和护理方案，并严格执行无菌操作，降低一切可引发感染的因素，提高護理质量和患者满意度。
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参考文献：
[1] 吴在德.吴肇汉主编 外科学 人民卫生出版社 2004:2:6
[2] 何瑾玢.李卿等 普外科术后切口感染的因素及预防措施 中华医院感染学杂志.2002:12(2)
[3] 刘德成 切口感染并发症的治疗 中华中西医杂志 2005:6(12):1729
[4] 廖泽飞.陈一杰等 腹部手术后切口感染的原因分析 医药 2010:4:24
[5] 董文龙 甲硝唑注射液冲洗腹壁Ⅲ类切口的疗效观察 临床医学 2010:5:29
作者简介：
余移花，女，41岁，本科，四川大学(网络教育)毕业，主管护师, http://www.100md.com
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0218-02
1 临床资料
患者、男性、45岁、2010年10月份因外伤致肠破裂在我市中心人民医院行肠破裂修补及左结肠造瘘术(俗称人工肛门)，术后因切口感染裂开在我院经清创换药切除坏死组织后行二次缝合手术，愈合出院，造瘘术后六个月造瘘口排便正常，于2011年5月5日再次入院行手术闭合造瘘口，入院后术前肠道准备,完善相关检查，于2011年5月8日行造瘘口闭合术，后因切口较大，再次出现轻度感染，经积极治疗、换药和理疗，患者痊愈出院。
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2 第一次切口感染裂开的观察和人工肛门护理要点：
2.1 第一次切口感染的表现：术后T38～39度，切口胀痛及跳痛，局部红肿，压痛。据调查分析：手术类型中肠道手术的感染率最高，为5.88%[2]而引发患者第一次切口感染的原因有：急诊手术、肠破裂、手术时间较长，患者处于应激状态，人工肛门的放置。患者皮下脂肪较厚出现切口中部因张力过大而裂开。
2.2 护理要点：
2.2.1 心理护理：建立良好的护患关系，首先了解患者对疾病的认知程度，采取不同方式讲解使用人工肛门对治疗的必要性，使患者和家属认识到只要配合医护人员的指点和要求及自我学习，人工肛门形成定时排便的习惯后就不会影响生活与工作，使患者面对现实接受暂时使用人工肛门的事实，并使家属给予积极照顾，让患者情绪稳定，利于疾病恢复。
2.2.2 人工肛门的护理：首先由护士熟练地操作和示范，使病人产生信任感，另告知患者人工肛门是由肠粘膜外翻后做成的，正常高于皮肤，易受到粪便、消化液、汗液的浸渍而经常潮湿，应经常用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后应立即清洗，洗时忌用碱性肥皂，洗净后及时揩干，平时内裤宜宽松，裤带不应直接压在人工肛门上，经常观察人工肛门周围皮肤顏色，如有异常应及时求助。饮食方面应避免进食辛辣、刺激性、高纤维素、产气多的和容易引起腹泻的食物，要注意饮食卫生，定时定量进食。
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2.2.3 切口感染的护理：针对患者第一次手术的各种原因，在进行清创换药引流后进行了二次缝合：在硬腰联合麻醉下剪除周围坏死组织，清除脓液，用止血钳钳夹可疑无生机组织，稍用力不能取下的组织是有生机的，反之是无生机的坏死组织，不要将白色的有生机筋膜，腱膜当坏死无生机的组织清除[3]切口修剪整齐，,然后用减张丝线缝合，注意不留死腔，术后遵医嘱给予抗生素和止血药物，第二天观察伤口有无渗液，如渗液多应及时换药，如渗液少可隔天或三天一次换药，直至折线。同时密切观察切口血运及皮肤顏色变化，白细胞计数，经积极治疗和护理，患者切口乙级愈合出院。
3 第二次切口观察和护理要点：
3.1.1 第二次切口特点：切口较长，疤痕组织多，患者皮下脂肪层较厚，腹壁切口和人工肛门的切口相距不远等，缝合时应特别注意。廖泽飞等报道：腹部手术切口感染的发生与术前营养状况，长期吸烟、早期进食、术后剧烈咳嗽、缝合技术、手术时间以及电刀的使用有密切关系[4]，根据以上的诸多原因，遵医嘱术前半小时给予甲硝唑、左氧氟沙星静滴，未使用电刀、并在全麻插管下进行手术，手术时充分消毒皮肤，手术完毕缝合腹膜后用生理盐水和和甲硝唑反复冲洗切口，并尽量对合整齐采用经皮肤皮下浅层脂肪贯穿缝合，在离切口稍远的部位戳一小孔放置引流管的缝合方法，这样既可使切口有良好血运和良好对合，又可使脂肪层的渗出液和术中已损伤而脱落的坏死细胞残骸引出体外，术后患者清醒后给予头部抬高30℃，下肢抬高10℃，以减少切口张力，腹部加压八小时，术后每日换药，术后第三天引流管未引出液体，遵医嘱拔除引流管。患者此次手术未出现脂肪液化和切口裂开现象，但切口下段处仍有皮肤发红，少许渗液，医嘱继续给予抗生素、白蛋白、氨基酸等治疗，隔日换药和每日用红外线理疗，术后第十二天折除缝线，愈合较好。
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3.1.2 出院指导和随访：患者经历两次手术后，身体较弱，出院后嘱患者加强营养，保持大便通畅，继续戒烟戒酒，避免感冒和咳嗽，短期内避免重体力劳动及增加腹压的动作，术后经电话随访，患者一般情况良好，未见不良反应。
4 体会：
本例患者因外伤后致肠破裂而行肠破裂修补及肠造瘘术，这种应激状态和患者对人工肛门的不适应，术前没有心理准备，对疾病认识不充分，所以对疾病的恢复有较大的影响，诸多引起切口感染和裂开的因素导致了第一次切口的感染，针对患者易引发切口感染和裂开因素，如：急诊手术、肥胖、切口感染、缝线影响、多次手术、切口造瘘等和患者本身的情况，我院采取了利于患者的切口缝合方式+甲硝唑反复冲洗切口、对症及支持治疗、切口理疗、心理护理等使患者第二次手术结局明显好于第一次手术，患者遵医行为良好，心理状态平稳，董文龙报道：术中用甲硝唑注射液冲洗腹壁污染伤口具有良好疗效，切口甲级愈合率为95.41%[5]但由于患者第二次手术切口范围过大还是出现了轻度感染，在以后的护理过程中还需要护理人员加强各方面护理和查阅相关资料，及时调整治疗和护理方案，并严格执行无菌操作，降低一切可引发感染的因素，提高護理质量和患者满意度。
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参考文献：
[1] 吴在德.吴肇汉主编 外科学 人民卫生出版社 2004:2:6
[2] 何瑾玢.李卿等 普外科术后切口感染的因素及预防措施 中华医院感染学杂志.2002:12(2)
[3] 刘德成 切口感染并发症的治疗 中华中西医杂志 2005:6(12):1729
[4] 廖泽飞.陈一杰等 腹部手术后切口感染的原因分析 医药 2010:4:24
[5] 董文龙 甲硝唑注射液冲洗腹壁Ⅲ类切口的疗效观察 临床医学 2010:5:29
作者简介：
余移花，女，41岁，本科，四川大学(网络教育)毕业，主管护师, http://www.100md.com