白血病大剂量化疗后粒细胞缺乏患者在层流室的护理体会
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0220-02
大剂量化疗主要用于难治性、复发性急性白血病的治疗或对白血病完全缓解后的强化治疗，骨髓抑制是化疗药物最主要的剂量限制性毒性，其中作为机体重要防御功能的粒细胞缺乏是患者并发感染的最重要因素，严重的可导致患者死亡，粒细胞缺乏患者置于普通病房，感染率可达100%。我科于2011年1月至2012年06月采取层流病房隔离对36例白血病大剂量化疗后粒细胞缺乏患者进行护理，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组36例，男22例，女14例；年龄14～62岁，其中急性粒细胞性白血病(AML)23例，急性淋巴细胞性白血病(ALL)13例，实施大剂量化疗40例次，分别大剂量化疗采用方案为阿糖胞苷(Ara-C)1500 mg/(m2?d)，持续静脉滴注共3d，柔红霉素(DNR)40 mg/(m2?d)，静脉注射，1～3 d；氨甲蝶呤(MTX)1 000～2 000 mg/(m2?d)，与VP(长春新碱，强的松)方案联合应用，持续静脉滴注共24 h，用药结束后6～8 h开始用四氢叶酸(CF)解救。
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1.2 骨髓抑制期粒细胞变化：36例患者40次经化疗后出现不同程度的骨髓抑制：发生粒细胞缺乏(中性粒细胞<0。5×109/L)32例次，中性粒细胞(0.5～1.0)×109/L1 4例次。治疗后从粒细胞缺乏到白细胞正常持续时间7～30 d。
1.3 感染判断指标①发热：体温>38℃，除外输血、输液及药物肿瘤本身所致；②无发热但出现咳嗽、咳痰、咽痛等症状；③出现口腔溃疡及牙龈肿痛、肺部罗音、肛周脓肿等；④咽拭子、痰、血、尿、粪培养细菌或真菌阳性。
1.4 结果36例患者发热18例次(38～40。2℃)，持续 3～14 d。感染部位：口腔、牙龈感染8例，上呼吸道感染2例，肺部感染2例，肛周感染4例，阴道感染2例，，未发生感染8例。
2 粒细胞缺乏期的护理措施
2.1 准备隔离病房：将36例次設置RF型水平层流化病房，规格为：100级净化区位超净区(患者居住)；10000级净化区位洁净区(治疗室、配餐室)和半洁净区(护士办公室、药浴室)；更衣室、风淋室、卫生间、探视走廊、打包间均为清洁区。共两个房间，每个房间一张病床、一个卫生间。在层流病房，病人、物品都有其各自的入口，病人的生活垃圾也有专门出口，这样就大大减少了病房内交叉感染的机会。使用前病房及室内物品家具用 1∶2 000 洗必泰溶液擦拭后，用2%过氧乙酸喷雾薰蒸密闭12 h。。所有接触患者的床上用品、物品均经高压灭菌。室内准备专用的听诊器、体温计、血压计及注射护理用品。经上述处理后，细菌学监测，空气培养标本：层流化疗床80%无菌生长，细菌阳性菌落数<5 cf/m3。
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2.2 患者入住层流病房前的护理
患者家属按照要求准备用物，在入层流病房(入仓)前1天送到层流病房打包间，高压灭菌后备用。患者入仓前理光头发，剪指(趾)甲，用 1∶2 000洗必泰溶液洗头、擦身，用 1∶2 000 洗必泰溶液浸泡肛周15 min 后，更换无菌衣帽鞋进入病房。药浴后采集患者头皮、外耳道、鼻腔、腋下、脐部、腹股沟、腘窝、足底等皮肤皱褶试子标本送病员微生物检查
2.3 化疗后护理
2.3.1 心理护理：严重粒缺患者会感到全身无力，懒言少语，同时害怕在层流室内时间太长不能与亲人相聚而产生孤独和寂寞；加之担心住入层流病房后，机器躁音、饮食受限、无菌条件的要求，使患者一时难以适应层流病房环境。护理人员应主动热情的为病人介绍层流病房的环境与设施，关心患者、鼓励患者战胜病痛，消除病人孤独与寂寞感。
2.3.2 膳食指导与消毒：白血病患者基础代谢增高，蛋白分解加速，化疗可引起恶心呕吐，味觉异常，易引起营养代谢紊乱，因而指导患者合理的膳食，注意补进无菌饮食进食富含维生素、蛋白质易消化的饮食。食物需经紫外线照射30分钟后，用微波炉高温消毒5～10 min后食用，餐具每日同时消毒。口服药物前用紫外线消毒30 min后服用，水果用1∶2 000 洗必泰溶液浸泡10 min削皮后进食，如有腹泻暂不进食
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2.3.3 洁净环境的保持：每天用1∶2 000 洗必泰溶液擦拭病床单位、室内家具表面间用含氯消毒液擦拭，每天上午用5%洗必泰酊喷雾消毒空气，晚上用紫外线消毒照射室内40 min，每天更换灭菌的床单。同时强调医务人员需更换无菌隔离衣、鞋，戴一次性无菌帽、口包，双手用5%洗必泰酊擦拭消毒后方可入室接触患者，所有的治疗操作集中进行，减少不必要的人员流动。室内中央空调设置低速运行，保持空气流通，注意调节适宜室温，防止患者受凉。
2.3.4 皮肤及黏膜并发症的防护：大剂量化疗后造血系统及免疫系统受到严重抑制，此时机体抵抗力急剧下降。此时除了医务人员严格执行隔离制度外，还要注意患者个人的卫生，在层流室的患者用1：2000洗必泰液擦浴1次/日，更换衣物及床单位1次/日，抗菌溶液滴双眼，500mg/L碘伏擦拭外耳道及鼻腔，2次/日，口腔护理4次/日，进食后漱口液含漱，1/5000高锰酸钾溶液坐浴1次/日，排便后清洗肛周。
2.3.5 感染的护理：粒细胞缺乏患者对感染无炎症反应能力，出现不明原因的发热，60%以上为感染所致。严密观察患者的体温变化，有发热症状时，仔细全身检查，寻找感染部位，采集有关部位的标本做细菌及真菌培养。护理上针对不同部位感染，采取相应的护理措施：口腔、牙龈感染予局部交替用生理盐水及甲硝唑溶液冲洗、漱口；肛周感染者便后、睡前予1∶5 000高锰酸钾溶液浸泡肛周后，每晚用洗必泰栓塞肛；阴道感染予0.2 %安尔碘溶液冲洗阴道，2次/d。
3 讨论 从实践中我们体会到，白血病大剂量化疗后粒细胞缺乏患者，要及时采取保护性隔离，加强无菌意识，做好心理护理，使患者配合治疗，同时严密观察病情变化，联合应用抗感染药物、升白细胞药物。36例次设置RF型水平层流化疗床患者，平均隔离时间为12 d，18例次出现感染，。从感染部位分析，使用层流化疗床患者上呼吸感染2例，说明层流化疗床在预防呼吸道感染方面作用显著；保护性隔离措施只能减少外源性及减少二次感染机会，患者化疗前必须尽可能清理所有潜在病灶，才能降低粒细胞缺乏期的感染率。总之，做好严格隔离措施，可以减少白血病大剂量化疗后粒细胞缺乏患者的感染率，顺利度过化疗危险期。, http://www.100md.com(吕素如)
大剂量化疗主要用于难治性、复发性急性白血病的治疗或对白血病完全缓解后的强化治疗，骨髓抑制是化疗药物最主要的剂量限制性毒性，其中作为机体重要防御功能的粒细胞缺乏是患者并发感染的最重要因素，严重的可导致患者死亡，粒细胞缺乏患者置于普通病房，感染率可达100%。我科于2011年1月至2012年06月采取层流病房隔离对36例白血病大剂量化疗后粒细胞缺乏患者进行护理，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组36例，男22例，女14例；年龄14～62岁，其中急性粒细胞性白血病(AML)23例，急性淋巴细胞性白血病(ALL)13例，实施大剂量化疗40例次，分别大剂量化疗采用方案为阿糖胞苷(Ara-C)1500 mg/(m2?d)，持续静脉滴注共3d，柔红霉素(DNR)40 mg/(m2?d)，静脉注射，1～3 d；氨甲蝶呤(MTX)1 000～2 000 mg/(m2?d)，与VP(长春新碱，强的松)方案联合应用，持续静脉滴注共24 h，用药结束后6～8 h开始用四氢叶酸(CF)解救。
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1.2 骨髓抑制期粒细胞变化：36例患者40次经化疗后出现不同程度的骨髓抑制：发生粒细胞缺乏(中性粒细胞<0。5×109/L)32例次，中性粒细胞(0.5～1.0)×109/L1 4例次。治疗后从粒细胞缺乏到白细胞正常持续时间7～30 d。
1.3 感染判断指标①发热：体温>38℃，除外输血、输液及药物肿瘤本身所致；②无发热但出现咳嗽、咳痰、咽痛等症状；③出现口腔溃疡及牙龈肿痛、肺部罗音、肛周脓肿等；④咽拭子、痰、血、尿、粪培养细菌或真菌阳性。
1.4 结果36例患者发热18例次(38～40。2℃)，持续 3～14 d。感染部位：口腔、牙龈感染8例，上呼吸道感染2例，肺部感染2例，肛周感染4例，阴道感染2例，，未发生感染8例。
2 粒细胞缺乏期的护理措施
2.1 准备隔离病房：将36例次設置RF型水平层流化病房，规格为：100级净化区位超净区(患者居住)；10000级净化区位洁净区(治疗室、配餐室)和半洁净区(护士办公室、药浴室)；更衣室、风淋室、卫生间、探视走廊、打包间均为清洁区。共两个房间，每个房间一张病床、一个卫生间。在层流病房，病人、物品都有其各自的入口，病人的生活垃圾也有专门出口，这样就大大减少了病房内交叉感染的机会。使用前病房及室内物品家具用 1∶2 000 洗必泰溶液擦拭后，用2%过氧乙酸喷雾薰蒸密闭12 h。。所有接触患者的床上用品、物品均经高压灭菌。室内准备专用的听诊器、体温计、血压计及注射护理用品。经上述处理后，细菌学监测，空气培养标本：层流化疗床80%无菌生长，细菌阳性菌落数<5 cf/m3。
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2.2 患者入住层流病房前的护理
患者家属按照要求准备用物，在入层流病房(入仓)前1天送到层流病房打包间，高压灭菌后备用。患者入仓前理光头发，剪指(趾)甲，用 1∶2 000洗必泰溶液洗头、擦身，用 1∶2 000 洗必泰溶液浸泡肛周15 min 后，更换无菌衣帽鞋进入病房。药浴后采集患者头皮、外耳道、鼻腔、腋下、脐部、腹股沟、腘窝、足底等皮肤皱褶试子标本送病员微生物检查
2.3 化疗后护理
2.3.1 心理护理：严重粒缺患者会感到全身无力，懒言少语，同时害怕在层流室内时间太长不能与亲人相聚而产生孤独和寂寞；加之担心住入层流病房后，机器躁音、饮食受限、无菌条件的要求，使患者一时难以适应层流病房环境。护理人员应主动热情的为病人介绍层流病房的环境与设施，关心患者、鼓励患者战胜病痛，消除病人孤独与寂寞感。
2.3.2 膳食指导与消毒：白血病患者基础代谢增高，蛋白分解加速，化疗可引起恶心呕吐，味觉异常，易引起营养代谢紊乱，因而指导患者合理的膳食，注意补进无菌饮食进食富含维生素、蛋白质易消化的饮食。食物需经紫外线照射30分钟后，用微波炉高温消毒5～10 min后食用，餐具每日同时消毒。口服药物前用紫外线消毒30 min后服用，水果用1∶2 000 洗必泰溶液浸泡10 min削皮后进食，如有腹泻暂不进食
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2.3.3 洁净环境的保持：每天用1∶2 000 洗必泰溶液擦拭病床单位、室内家具表面间用含氯消毒液擦拭，每天上午用5%洗必泰酊喷雾消毒空气，晚上用紫外线消毒照射室内40 min，每天更换灭菌的床单。同时强调医务人员需更换无菌隔离衣、鞋，戴一次性无菌帽、口包，双手用5%洗必泰酊擦拭消毒后方可入室接触患者，所有的治疗操作集中进行，减少不必要的人员流动。室内中央空调设置低速运行，保持空气流通，注意调节适宜室温，防止患者受凉。
2.3.4 皮肤及黏膜并发症的防护：大剂量化疗后造血系统及免疫系统受到严重抑制，此时机体抵抗力急剧下降。此时除了医务人员严格执行隔离制度外，还要注意患者个人的卫生，在层流室的患者用1：2000洗必泰液擦浴1次/日，更换衣物及床单位1次/日，抗菌溶液滴双眼，500mg/L碘伏擦拭外耳道及鼻腔，2次/日，口腔护理4次/日，进食后漱口液含漱，1/5000高锰酸钾溶液坐浴1次/日，排便后清洗肛周。
2.3.5 感染的护理：粒细胞缺乏患者对感染无炎症反应能力，出现不明原因的发热，60%以上为感染所致。严密观察患者的体温变化，有发热症状时，仔细全身检查，寻找感染部位，采集有关部位的标本做细菌及真菌培养。护理上针对不同部位感染，采取相应的护理措施：口腔、牙龈感染予局部交替用生理盐水及甲硝唑溶液冲洗、漱口；肛周感染者便后、睡前予1∶5 000高锰酸钾溶液浸泡肛周后，每晚用洗必泰栓塞肛；阴道感染予0.2 %安尔碘溶液冲洗阴道，2次/d。
3 讨论 从实践中我们体会到，白血病大剂量化疗后粒细胞缺乏患者，要及时采取保护性隔离，加强无菌意识，做好心理护理，使患者配合治疗，同时严密观察病情变化，联合应用抗感染药物、升白细胞药物。36例次设置RF型水平层流化疗床患者，平均隔离时间为12 d，18例次出现感染，。从感染部位分析，使用层流化疗床患者上呼吸感染2例，说明层流化疗床在预防呼吸道感染方面作用显著；保护性隔离措施只能减少外源性及减少二次感染机会，患者化疗前必须尽可能清理所有潜在病灶，才能降低粒细胞缺乏期的感染率。总之，做好严格隔离措施，可以减少白血病大剂量化疗后粒细胞缺乏患者的感染率，顺利度过化疗危险期。, http://www.100md.com(吕素如)
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