1例肺部感染并II型呼衰患者长期应用呼吸机的护理及体会
【摘 要】报道1例应用有创呼吸机辅助通气长达500多天的患者的护理，护理要点集中在呼吸机的应用及管理，严密监测生命体征及病情变化，基础护理，营养支持，心理护理，本例住院共519天，住院期间呼吸机辅助通气运转良好无脱管发生，无压疮，无护理不良事件，患者配合良好心态积极，,通过间歇脱管训练，最后脱机成功，但因未注重早期功能锻炼而致四肢肌肉萎缩，关节功能障碍。
【关键词】 肺部感染并II型呼衰；呼吸机；护理
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0223-02
1 临床资料
患者男，76岁，因“发现糖尿病20余年，双上肢无力1月余”于2010年06月11日入院。20余年前患者体检时诊断为2型糖尿病，应用那格列奈等药物并严格控制饮食，空腹血糖维持在6mmol/L左右，1月前患者无明显诱因出现双上肢无力，左侧明显，且逐渐加重，就诊来我院，门诊以“2型糖尿病、双上肢无力原因待查”收入内分泌科，查体右手掌大鱼际、小鱼际肌群萎缩，右下肢肌力IV级，左下肢肌力IV+级，均无水肿，住院后血糖控制良好，患者病情稳定，拟近日出院。然于7月27日9:00患者突然出现发热，体温最高39.2度，心率明显增快，听诊两肺未闻及明显干湿啰音，给予退热、强心、化痰对症处理后体温下降，但仍咳嗽，呼吸困难，请呼吸科医师会诊确，诊肺部感染后转入我科，后给予抗感染等积极综合治疗，患者一直神志清，精神差，于7月29日患者出现阵发性胸闷、烦躁，查血气分析示：II型呼吸衰歇，同时两肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音，后诊断为肺部感染并II型呼吸衰歇。随后呼吸困难加重，血氧饱和度降低至60%左右，伴烦躁不安、呼吸肌无力，咳痰困难，给予气管切开，反复吸痰，血氧饱和度53—78%，随后四肢冷汗、脉搏细弱，体温不升，血压下降，SPO227%，立即给予呼吸机辅助通气，后查动脉血气分析：Na135mmol/L、K4.3mmol/L、TCO231mmol/L、iCa1.21 mmol/L、Hct44%pcv、Hb15.0g/L、PH7.3、pCO2 58.4mmHg、pO2 109 mmHg、HCO328.8 mmol/L、BE2 mmol/L、SPO2 98%，患者生命体征渐平稳，治疗期间患者曾间断试脱机，生命体征不能维持，直至2011年12月10日患者生命体征平稳查动脉血气分析可给予试脱机，随后观察一月于2012年1月10日患者好转出院，出院时气管切开处未缝合，带人工气道。随访两月，患者精神可，气管套管保护良好，生活不能自理。
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2 护理
2.1 呼吸机的应用及管理
运用呼吸机辅助通气后，人体正常气道的湿化和温化功能完全丧失，吸入的气体必须充分的湿化和温化，以减少呼吸机相关肺炎的发生⑴.呼吸机湿化装置内的灭菌用水一定不要低于最低水位线，一是用于患者气道湿化，二防止呼吸机干缸造成损坏。另外我科常采用生理盐水250ml内加30mg沐舒坦连连接到呼吸机管路与气管插管接口处间断缓慢滴注气道湿化法，每1次/4h，可有效起到稀释痰液的作用。当呼吸机高压报警，血氧分压、血氧饱和度下降，听诊时呼吸音减弱或消失等情况时需要进行吸痰，吸痰时动作要“轻、提、转、快”，防止交叉感染。呼吸机管路每周定时严格送消毒中心消毒。力求免避呼吸机造成医源性的肺组织损伤或其它机械通气合并症⑵
2.2 严密监测生命体征及病情变化
护士应做好床头交接班，严格观察患者的神志及精神状态变化,患者采用心电监护仪进行24 h连续动态监测生命指征变化。尤其注意观察其呼吸频率，监控人机协调情况,掌握患者的治疗及生命监护值和血气分析指标，以便观察和判断病情⑶。严格准确记录每日24h出入水量，保持患者足够的摄入量，维持水、电解质平衡。当患者出现呼吸困难，面色紫绀，烦躁不安等异常情况立即报告医生并及时配合处理。
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2.3 基礎护理
保持病室安静整洁，每日用1:99的84消毒液湿式清扫，用空气消毒机定时消毒，对于患者，每天早晚口腔护理两次，防止病原体下移引起呼吸道感染，严格无菌操作。注意观察患者口腔有无发发炎、出血、溃疡，保持口腔清洁，认真做好口腔护理。注意观察尿液的量、颜色、气味，尿管引流是否通畅，认真做好会阴护理。注意保持床铺平整、干燥无皱褶，勤翻身多按摩，电动气垫床用，应防止压疮，认真做好皮肤护理。保护静脉，防止静脉炎⑷。 加强安全防护，以免患者躁动时出现意外。
2.4 营养支持
患者气管切开呼吸机辅助通气，其身体处于应激状态，分解代谢增加，给予高蛋白高维生素等易消化食物，适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳的产生，减少呼吸负荷，改善呼吸功能⑸，给予鼻饲营养液百普力500—1000ml/d，经脉滴注卡文(脂肪乳、氨基酸、电解质的混合物)等高营养液，后期病情好转后，可酌情逐步过渡到正常饮食。
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2.5 心理护理
呼吸机辅助通气的患者不能说话，常烦躁、孤独、恐惧，应多与患者交流，我科采用自制规范化手势、非语言交流、写字板、摇铃铛等方法与患者交流、让其表达心中所想了解患者的需求，尽量满足患者所提出的要求，并定期的让患者家属探视用亲情让患者感受到家人的关怀及重视，鼓励患者战胜疾病的信心。通过播放舒缓的音乐等营造一个舒适的治疗环境消除患者的烦躁、恐惧心理，让其积极的配合治疗。
3 护理体会
本例患者住院时间较长，应用呼吸机辅助通气长达500天，病情反复发展变化，使得治疗护理变得复杂反复，且患者最终能否安全脱机？压力很大。因此预防反复感染，维持患者的脏器功能尤为重要。通过本例患者，使我们意识到，用我们的责任心和毅力以及良好的治疗和认真细致的护理，对再没有把握的病情严重的患者只要我们不放弃，最终会收获胜利。同时也意识到护理中的许多不足，专科护理知识欠扎实，早期功能锻炼未重视，只注重生命而忽视生命质量。目前我院加大人员进修、学习培训力度，强化专科知识，相信会创造更多的奇迹。
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参考文献：
[1] 马玉芬.恒温湿化罐用于人工气道管理.中华护理杂志，2005,40(3)：234
[2] 廖碧春，吴昌归.呼吸机相关肺炎的诊治及护理进展[J]. 国外医学护理学分册，1998，17(5)：202-204
[3] 韩丽芳，王霞，张立勤.慢性肺心病的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2008.5(12):1150-1150
[4] 张志敏,王京陨.老年呼吸衰竭患者使用呼吸机停机时的护理47例.实用护理杂志，2004，20(3)：12—13.
[5] 于华、经鼻气管插管治疗呼吸衰歇患者的护理[J]、实用全科医学，2007,4(2)：371., 百拇医药(杨帆)
【关键词】 肺部感染并II型呼衰；呼吸机；护理
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0223-02
1 临床资料
患者男，76岁，因“发现糖尿病20余年，双上肢无力1月余”于2010年06月11日入院。20余年前患者体检时诊断为2型糖尿病，应用那格列奈等药物并严格控制饮食，空腹血糖维持在6mmol/L左右，1月前患者无明显诱因出现双上肢无力，左侧明显，且逐渐加重，就诊来我院，门诊以“2型糖尿病、双上肢无力原因待查”收入内分泌科，查体右手掌大鱼际、小鱼际肌群萎缩，右下肢肌力IV级，左下肢肌力IV+级，均无水肿，住院后血糖控制良好，患者病情稳定，拟近日出院。然于7月27日9:00患者突然出现发热，体温最高39.2度，心率明显增快，听诊两肺未闻及明显干湿啰音，给予退热、强心、化痰对症处理后体温下降，但仍咳嗽，呼吸困难，请呼吸科医师会诊确，诊肺部感染后转入我科，后给予抗感染等积极综合治疗，患者一直神志清，精神差，于7月29日患者出现阵发性胸闷、烦躁，查血气分析示：II型呼吸衰歇，同时两肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音，后诊断为肺部感染并II型呼吸衰歇。随后呼吸困难加重，血氧饱和度降低至60%左右，伴烦躁不安、呼吸肌无力，咳痰困难，给予气管切开，反复吸痰，血氧饱和度53—78%，随后四肢冷汗、脉搏细弱，体温不升，血压下降，SPO227%，立即给予呼吸机辅助通气，后查动脉血气分析：Na135mmol/L、K4.3mmol/L、TCO231mmol/L、iCa1.21 mmol/L、Hct44%pcv、Hb15.0g/L、PH7.3、pCO2 58.4mmHg、pO2 109 mmHg、HCO328.8 mmol/L、BE2 mmol/L、SPO2 98%，患者生命体征渐平稳，治疗期间患者曾间断试脱机，生命体征不能维持，直至2011年12月10日患者生命体征平稳查动脉血气分析可给予试脱机，随后观察一月于2012年1月10日患者好转出院，出院时气管切开处未缝合，带人工气道。随访两月，患者精神可，气管套管保护良好，生活不能自理。
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2 护理
2.1 呼吸机的应用及管理
运用呼吸机辅助通气后，人体正常气道的湿化和温化功能完全丧失，吸入的气体必须充分的湿化和温化，以减少呼吸机相关肺炎的发生⑴.呼吸机湿化装置内的灭菌用水一定不要低于最低水位线，一是用于患者气道湿化，二防止呼吸机干缸造成损坏。另外我科常采用生理盐水250ml内加30mg沐舒坦连连接到呼吸机管路与气管插管接口处间断缓慢滴注气道湿化法，每1次/4h，可有效起到稀释痰液的作用。当呼吸机高压报警，血氧分压、血氧饱和度下降，听诊时呼吸音减弱或消失等情况时需要进行吸痰，吸痰时动作要“轻、提、转、快”，防止交叉感染。呼吸机管路每周定时严格送消毒中心消毒。力求免避呼吸机造成医源性的肺组织损伤或其它机械通气合并症⑵
2.2 严密监测生命体征及病情变化
护士应做好床头交接班，严格观察患者的神志及精神状态变化,患者采用心电监护仪进行24 h连续动态监测生命指征变化。尤其注意观察其呼吸频率，监控人机协调情况,掌握患者的治疗及生命监护值和血气分析指标，以便观察和判断病情⑶。严格准确记录每日24h出入水量，保持患者足够的摄入量，维持水、电解质平衡。当患者出现呼吸困难，面色紫绀，烦躁不安等异常情况立即报告医生并及时配合处理。
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2.3 基礎护理
保持病室安静整洁，每日用1:99的84消毒液湿式清扫，用空气消毒机定时消毒，对于患者，每天早晚口腔护理两次，防止病原体下移引起呼吸道感染，严格无菌操作。注意观察患者口腔有无发发炎、出血、溃疡，保持口腔清洁，认真做好口腔护理。注意观察尿液的量、颜色、气味，尿管引流是否通畅，认真做好会阴护理。注意保持床铺平整、干燥无皱褶，勤翻身多按摩，电动气垫床用，应防止压疮，认真做好皮肤护理。保护静脉，防止静脉炎⑷。 加强安全防护，以免患者躁动时出现意外。
2.4 营养支持
患者气管切开呼吸机辅助通气，其身体处于应激状态，分解代谢增加，给予高蛋白高维生素等易消化食物，适当减少碳水化合物比例，以降低二氧化碳的产生，减少呼吸负荷，改善呼吸功能⑸，给予鼻饲营养液百普力500—1000ml/d，经脉滴注卡文(脂肪乳、氨基酸、电解质的混合物)等高营养液，后期病情好转后，可酌情逐步过渡到正常饮食。
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2.5 心理护理
呼吸机辅助通气的患者不能说话，常烦躁、孤独、恐惧，应多与患者交流，我科采用自制规范化手势、非语言交流、写字板、摇铃铛等方法与患者交流、让其表达心中所想了解患者的需求，尽量满足患者所提出的要求，并定期的让患者家属探视用亲情让患者感受到家人的关怀及重视，鼓励患者战胜疾病的信心。通过播放舒缓的音乐等营造一个舒适的治疗环境消除患者的烦躁、恐惧心理，让其积极的配合治疗。
3 护理体会
本例患者住院时间较长，应用呼吸机辅助通气长达500天，病情反复发展变化，使得治疗护理变得复杂反复，且患者最终能否安全脱机？压力很大。因此预防反复感染，维持患者的脏器功能尤为重要。通过本例患者，使我们意识到，用我们的责任心和毅力以及良好的治疗和认真细致的护理，对再没有把握的病情严重的患者只要我们不放弃，最终会收获胜利。同时也意识到护理中的许多不足，专科护理知识欠扎实，早期功能锻炼未重视，只注重生命而忽视生命质量。目前我院加大人员进修、学习培训力度，强化专科知识，相信会创造更多的奇迹。
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参考文献：
[1] 马玉芬.恒温湿化罐用于人工气道管理.中华护理杂志，2005,40(3)：234
[2] 廖碧春，吴昌归.呼吸机相关肺炎的诊治及护理进展[J]. 国外医学护理学分册，1998，17(5)：202-204
[3] 韩丽芳，王霞，张立勤.慢性肺心病的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2008.5(12):1150-1150
[4] 张志敏,王京陨.老年呼吸衰竭患者使用呼吸机停机时的护理47例.实用护理杂志，2004，20(3)：12—13.
[5] 于华、经鼻气管插管治疗呼吸衰歇患者的护理[J]、实用全科医学，2007,4(2)：371., 百拇医药(杨帆)