完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室折返性心动过速
【摘 要】阵发性室上性心动过速体表心电图复杂，鉴别诊断困难。完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室折返性心动过速诊断标准是：①体表心电图上是由房早或室早诱发或终止室上速，房早P波形态与窦性P波略有不同。②有逆性P-波可见，P-波在QRS波之后，R-P->P--R间期。③室上速时QRS波时限≥0.11s，窦性心律时QRS波时限≥0.11s。④心室率在160-200bpm之间，R-R间期相等。
【关键词】房室折返；心动过速；右束支；传导阻滞
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0341-02
患者男，85岁，主因反复咳嗽、咳痰10年余，心慌腹胀3天。以慢支、肺气肿、肺心病、心律失常，住院26天。经综合治疗和胺碘酮、地尔硫卓、抗心律失常治疗无效，自动出院后2天死亡。
心电图附于此
本图为2012年3月8日记录的同步心电图。上条为Ⅱ导联，下条为V1导联。前段四个心动周期P-QRS-T按序发生，P波形态相同，P波正立，P-P间期0.58s，心房率103bpm，是窦性心动过速。P-R间期0.14s。QRS波Ⅱ导联呈rS形，V1导联呈rsrs形，QRS波时限0.13s，电轴左偏。R-R间期0.58s，心室率103bpm。ST段Ⅱ导联抬高0.3mv，V1导联压低0.05mv，是完全性右束支传导阻滞。上下两条第5个P-波提前发生，均正立，与窦性P波略有不同。随后的QRS波Ⅱ导联与窦性基本相同，V1导联略有不同，R波宽大畸形时限0.13s，有明显错折，R-R间期0.32s，心室率188bpm。ST段中埋有P-波，并连续发生，R-P-间期0.22s，固定不变，P--R间期0.10s，是完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室拆返性心动过速。心电图诊断：完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室折返性心动过速。
讨论 本图的特点是窦性心律时出现完全性右束支传导阻滞，阵发性房室折返性心动过速时伴完全性右束支传导阻滞。其诊断依据是：①本图是由房早诱发室上速，P-波形态与窦性P波略有不同。②有逆性P-波可见，P-波在QRS波之后，R-P->P--R间期，R-P->115ms。③室上速时QRS波时限>0.11s，窦性心律时QRS波时限>0.11s。④心室率188bpm，R-R间期相等。本图前四个心搏的冲动从窦房结发出后，沿正路前传，传至右束支被阻滞而未下传，冲动从左束支下传到心室而激动了心室肌，使心室跳动。第5个P-波提前发生，其形态与窦性略有不同，是房性早搏。本次房性早搏冲动从心房异位节律点发出后至房室结沿正路前传，因右束支阻滞，冲动从左束支下传到心室，绕过室间隔传到右心室，再从右心室游离缘的隐匿性旁路逆行传回心房，引起R-P-间期延长，冲动沿逆传通道逆向传到心房异位节律点，刺激心房异位节律点，又发出冲动。这样就形成了一个完整的大折返环，并周而复始。因为前传时间短，P--R间期为0.10s，为前传快通道。逆传时间长，R-P-间期為0.22s，为逆传慢通道。阵发性室上性心动过速鉴别要点：QRS时限<0.11s，R-R间期相等，心室率160-200次bpm，是室上速基本诊断标准。本图与常见室上速鉴别：①P-波与QRS波重叠，或QRS波终末有P-波，R-P-间期<70ms，Ⅱ、Ⅲ、avF导联有宽S波，V1导联有r波，是典型房室结内折返性心动过速；②P-波的形态与窦性P波相同，P--R间期与窦性P-R间期一致，是窦房折返；③旁路折返者的P-波较清楚，短P-R间期，有预激波及宽QRS波是房室折返；④P-波形态与窦性不同，外加刺激不能诱发和终止室上速，是自律性房速；⑤P-波形态与窦性P波不同，R-P->P--R，心动过速时出现P-波频率>QRS波频率，是房内折返；⑥P-波落在R-R间期中间，是2:1心房扑动；⑦QRS波时限>0.11s，电轴左偏，右束支阻滞型，是特发性左后分支折返性心动过速。QRS波时限>0.12s，电轴右偏，左束支阻滞型，下壁导联高大R波，是特发性右室流出道折返性心动过速。(李含君 杜运志 周理 赵太云 陆兴俊 陈亚奇 房修罗 高显奎 程)
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