川崎病误诊为颅内感染30例临床分析
【摘 要】目的：通过对川崎病(KD)误诊病例的统计和分析，提高对KD鉴别诊断的认识，对临床诊断KD提供帮助。方法：在280例KD中，对早期误诊为颅内感染的30例病人的临床资料进行回顾性分析，总结误诊的原因。确诊为KD后即给以丙种球蛋白和阿司匹林治疗。结果：280例KD中误诊为病毒性脑炎9例，误诊为化脓性脑膜炎21例。30例患者分别在入院后2～16天确诊，平均8.34天，30例病人均临床治愈出院，住院时间为14±5天。结论：KD由于早期为非特异性发热为主，易被误诊为一些感染性疾病，若合并脑脊液细胞数增高等表现易被误诊为颅内感染。
【关键词】皮肤黏膜淋巴结综合征；误诊；早期诊断；颅内感染
【中图分类号】R593 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0394-01
川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，婴幼儿多见[1]，部分患者临床表现不典型，尤其是发病早期，易被误诊[2]。我院1996～2011年收治的280例KD中30例在发病早期被误诊为颅内感染，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组KD患儿280例中30例在疾病早期误诊为脑膜炎30例， 其中男18例，女12例。年龄6个月～11岁，平均32.7月。急性起病28例，亚急性起病2例，从发热至临床确诊川崎病为7～18天，总病程12～25天。30例患儿均以发热起病，低热6例，中等热度16例，高热8例，抗菌素治疗2～15天无效，体温仍不稳定；病史有一过性皮疹8例，(26.6%)；瞼结膜充血22例(73.0%)；口唇皲裂24例(80%)；颈部淋巴结肿大29例(96.7%)。辅助检查：①血象 病初期血象白细胞总数增高26例，减少1例，正常范围5例，分类中性粒增高16例，淋巴细胞增高14例，血小板轻度增高(小于40万/mm3)15例，血小板正常范围(10-30万/mm3)8例，血小板减低7例；②血沉增高26例，CRP增高28例；③脑利钠肽增高5例，肌钙蛋白检查阳性26例；④头颅CT显示脑积水轻度16例，硬膜下积液8例；⑤心脏彩色多普勒显示冠状动脉扩张22例；⑥CSF检查30例病人早起做腰椎穿刺，CSF结果，白细胞均有增高，最高1例200×106/L,最低一例脑脊液白细胞32×106/L，均为轻度增高，脑脊液蛋白增高12例，乳酸增高6例。生化检查包括氯化物、糖全部正常。
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1.2 研究和治疗方法 对30例KD患者早期误诊为颅内感染的临床资料进行回顾性分析，总结误诊的原因。患者确诊为KD后即给以注射丙种球蛋白1g/kg.d×(1～2)d，口服阿司匹林30～50mg/kg.d×5d。
2 结果
2.1误诊疾病 误诊为病毒性脑炎9例，误诊为化脓性脑膜炎21例。
2.2治疗与转归 30例患者分别在入院后2～16天确诊，平均8.34天， 16例患者在治疗24小时内体温将至正常，14例患儿在治疗48小时内体温将至正常。30例病人均临床治愈出院，住院时间为14±5天。
3 讨论
3.1 误诊原因分析 KD是一组临床综合征，早期以发热为主，与某些感染性疾病相似，起病过程中出现颈侧淋巴结肿大、皮疹、手足硬肿、蜕皮等表现，尤其是不完全型KD在疾病早期诊断需排除一些感染性疾病[3、4]。本组KD患者CSF有无菌性脑膜渗出性改变，易被误诊为颅内感染。
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作者认为KD误诊为颅内感染原因如下：①KD起病和病程演变不典型。该组患儿就诊时均有发热，高热18例，中低热12例，高热患儿均易出现精神差，部分患儿伴有呕吐，故易考虑到颅内感染；②颈部淋巴结肿大非特异体征，可见于上呼吸道感染等疾病，易被忽略；手足硬肿、蜕皮等特异性体征出现延迟；③患儿早期发热、应用抗菌素治疗无效，易被误诊为感染对该种抗菌素不敏感；④血沉、CRP等指标虽有提示，但为非特异性指标，同样见于感染病人，故易误诊；⑤腰椎穿刺作为一种发热病例的诊疗技术，越来越多的应用于临床诊断，该组病例均有脑脊液细胞数增高，故被误诊为颅内感染。
3.2 误诊疾病分析
3.2.1病毒性脑炎 本组误诊为本病9例。作者认为二者鉴别要点为：①病毒性脑炎临床表现为急性发热，同时伴有精神差，嗜睡，头疼、呕吐等症状，部分病人伴有抽搐，小儿虽然不会说头疼，但是患儿常表现为哭闹、烦躁等；KD除了有高热表现，常无明显的嗜睡、烦躁、呕吐等症状。②病毒性脑炎早期体征可表现有颅内高压表现，存在呕吐，前囟饱满，颈项强直，病理征阳性，多无颈侧淋巴结肿大，而KD早期易出现口唇皲裂、皮疹、结膜充血、颈侧淋巴结肿大等症。③病毒性脑炎多发生于夏季，多由肠道病毒引起，查血或脑脊液病毒可帮助诊断。KD往往无明确病原菌，病毒检测为阴性。④病毒性脑炎经抗病毒及降颅压等综合治疗，体温多在3～5天内下降，精神明显好转，而KD只对丙种球蛋白敏感。
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3.2.2 化脓性脑膜炎 本组误诊为本病21例，作者认为二者鉴别要点为：①综合分析病情：化脓性脑膜炎多有上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染、脊柱裂、外伤破口等病史及体征，KD往往无典型病史及感染灶。②做好脑脊液的分析：化脓性脑膜炎患儿脑脊液典型改变表现为脑脊液细胞数的异常增高，脑脊液蛋白明显增高，乳酸大于3.5mmol/L，虽然经过不规则治疗，脑脊液细胞数会较低或者正常，但其CSF生化蛋白仍然增高，CSF糖降低，乳酸增高；③注意临床表现：患儿发热时的临床表现应详细询问病史，了解有无一过性皮疹，口唇红、皲裂，发病一周左右有无手足硬性水肿，继而脱皮等，KD会有典型的发病经过，而化脓性脑膜炎无前述表现。④化脓性脑膜炎应用抗菌素治疗有效，患儿体温会逐渐好转，精神症状好转，脑膜刺激征减轻或消失，而KD应用抗菌素治疗是无效的；⑤做好病原菌检查，KD患儿脑脊液培养及血培养均为阴性，而化脓性脑膜炎脑脊液培养及血培养部分能找到致病菌。
参考文献：
[1] 谢利剑,黄敏,张艳涛,等.2002-2007年川崎病289例回顾性分析[J].实用儿科临床杂志,2009,24(1):28-30.
[2] 郭云红,贺向武.川崎病易延误诊断的原因[J].临床误诊误治,2008,21(5):83-84.
[3] 陈新民.川崎病的诊断治疗现状[J].实用儿科临床杂志,2008,23(9):919-711.
[4] 杨广平.小儿不典型川崎病早期误诊13例分析[J].中国误诊医学杂志, 2009,9(7):617.
作者简介：
秦清艳，女，1971年2月出生，汉族，副主任医师，本科学历，工作于开封市儿童医院，从事小儿神经内科专业。, 百拇医药
【关键词】皮肤黏膜淋巴结综合征；误诊；早期诊断；颅内感染
【中图分类号】R593 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0394-01
川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，婴幼儿多见[1]，部分患者临床表现不典型，尤其是发病早期，易被误诊[2]。我院1996～2011年收治的280例KD中30例在发病早期被误诊为颅内感染，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组KD患儿280例中30例在疾病早期误诊为脑膜炎30例， 其中男18例，女12例。年龄6个月～11岁，平均32.7月。急性起病28例，亚急性起病2例，从发热至临床确诊川崎病为7～18天，总病程12～25天。30例患儿均以发热起病，低热6例，中等热度16例，高热8例，抗菌素治疗2～15天无效，体温仍不稳定；病史有一过性皮疹8例，(26.6%)；瞼结膜充血22例(73.0%)；口唇皲裂24例(80%)；颈部淋巴结肿大29例(96.7%)。辅助检查：①血象 病初期血象白细胞总数增高26例，减少1例，正常范围5例，分类中性粒增高16例，淋巴细胞增高14例，血小板轻度增高(小于40万/mm3)15例，血小板正常范围(10-30万/mm3)8例，血小板减低7例；②血沉增高26例，CRP增高28例；③脑利钠肽增高5例，肌钙蛋白检查阳性26例；④头颅CT显示脑积水轻度16例，硬膜下积液8例；⑤心脏彩色多普勒显示冠状动脉扩张22例；⑥CSF检查30例病人早起做腰椎穿刺，CSF结果，白细胞均有增高，最高1例200×106/L,最低一例脑脊液白细胞32×106/L，均为轻度增高，脑脊液蛋白增高12例，乳酸增高6例。生化检查包括氯化物、糖全部正常。
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1.2 研究和治疗方法 对30例KD患者早期误诊为颅内感染的临床资料进行回顾性分析，总结误诊的原因。患者确诊为KD后即给以注射丙种球蛋白1g/kg.d×(1～2)d，口服阿司匹林30～50mg/kg.d×5d。
2 结果
2.1误诊疾病 误诊为病毒性脑炎9例，误诊为化脓性脑膜炎21例。
2.2治疗与转归 30例患者分别在入院后2～16天确诊，平均8.34天， 16例患者在治疗24小时内体温将至正常，14例患儿在治疗48小时内体温将至正常。30例病人均临床治愈出院，住院时间为14±5天。
3 讨论
3.1 误诊原因分析 KD是一组临床综合征，早期以发热为主，与某些感染性疾病相似，起病过程中出现颈侧淋巴结肿大、皮疹、手足硬肿、蜕皮等表现，尤其是不完全型KD在疾病早期诊断需排除一些感染性疾病[3、4]。本组KD患者CSF有无菌性脑膜渗出性改变，易被误诊为颅内感染。
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作者认为KD误诊为颅内感染原因如下：①KD起病和病程演变不典型。该组患儿就诊时均有发热，高热18例，中低热12例，高热患儿均易出现精神差，部分患儿伴有呕吐，故易考虑到颅内感染；②颈部淋巴结肿大非特异体征，可见于上呼吸道感染等疾病，易被忽略；手足硬肿、蜕皮等特异性体征出现延迟；③患儿早期发热、应用抗菌素治疗无效，易被误诊为感染对该种抗菌素不敏感；④血沉、CRP等指标虽有提示，但为非特异性指标，同样见于感染病人，故易误诊；⑤腰椎穿刺作为一种发热病例的诊疗技术，越来越多的应用于临床诊断，该组病例均有脑脊液细胞数增高，故被误诊为颅内感染。
3.2 误诊疾病分析
3.2.1病毒性脑炎 本组误诊为本病9例。作者认为二者鉴别要点为：①病毒性脑炎临床表现为急性发热，同时伴有精神差，嗜睡，头疼、呕吐等症状，部分病人伴有抽搐，小儿虽然不会说头疼，但是患儿常表现为哭闹、烦躁等；KD除了有高热表现，常无明显的嗜睡、烦躁、呕吐等症状。②病毒性脑炎早期体征可表现有颅内高压表现，存在呕吐，前囟饱满，颈项强直，病理征阳性，多无颈侧淋巴结肿大，而KD早期易出现口唇皲裂、皮疹、结膜充血、颈侧淋巴结肿大等症。③病毒性脑炎多发生于夏季，多由肠道病毒引起，查血或脑脊液病毒可帮助诊断。KD往往无明确病原菌，病毒检测为阴性。④病毒性脑炎经抗病毒及降颅压等综合治疗，体温多在3～5天内下降，精神明显好转，而KD只对丙种球蛋白敏感。
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3.2.2 化脓性脑膜炎 本组误诊为本病21例，作者认为二者鉴别要点为：①综合分析病情：化脓性脑膜炎多有上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染、脊柱裂、外伤破口等病史及体征，KD往往无典型病史及感染灶。②做好脑脊液的分析：化脓性脑膜炎患儿脑脊液典型改变表现为脑脊液细胞数的异常增高，脑脊液蛋白明显增高，乳酸大于3.5mmol/L，虽然经过不规则治疗，脑脊液细胞数会较低或者正常，但其CSF生化蛋白仍然增高，CSF糖降低，乳酸增高；③注意临床表现：患儿发热时的临床表现应详细询问病史，了解有无一过性皮疹，口唇红、皲裂，发病一周左右有无手足硬性水肿，继而脱皮等，KD会有典型的发病经过，而化脓性脑膜炎无前述表现。④化脓性脑膜炎应用抗菌素治疗有效，患儿体温会逐渐好转，精神症状好转，脑膜刺激征减轻或消失，而KD应用抗菌素治疗是无效的；⑤做好病原菌检查，KD患儿脑脊液培养及血培养均为阴性，而化脓性脑膜炎脑脊液培养及血培养部分能找到致病菌。
参考文献：
[1] 谢利剑,黄敏,张艳涛,等.2002-2007年川崎病289例回顾性分析[J].实用儿科临床杂志,2009,24(1):28-30.
[2] 郭云红,贺向武.川崎病易延误诊断的原因[J].临床误诊误治,2008,21(5):83-84.
[3] 陈新民.川崎病的诊断治疗现状[J].实用儿科临床杂志,2008,23(9):919-711.
[4] 杨广平.小儿不典型川崎病早期误诊13例分析[J].中国误诊医学杂志, 2009,9(7):617.
作者简介：
秦清艳，女，1971年2月出生，汉族，副主任医师，本科学历，工作于开封市儿童医院，从事小儿神经内科专业。, 百拇医药
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