微创人工关节髋置换术治疗高龄股骨颈骨折
【摘 要】目的：探讨微创人工股骨头假体置换术(femoral head replacement,FHA)在治疗高龄股骨颈骨折的疗效。方法：应用小切口行人工双极股骨头假体置换术治疗高龄股骨颈骨折患者19例。结果：19例均随访，时间6个月～2.5年，平均2年，1例发生慢性感染假体松动，无假体断裂及脱位发生，功能评定按Hanrris标准，优良率89.4%。结论：微创人工股骨头假体置换术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，是目前治疗高龄股骨颈骨折的比较理想的方法。
【关键词】股骨颈骨折；半髋置换；微创
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0109-02
随着中国人口的老龄化，越来越多高龄髋 部骨折病人的治疗成为家庭及社会负担，老年股骨颈骨折合并疾病多，不宜长期卧床。我科自2004年1月～2010年1月采用小切口人工双极股骨头假体置换(femoral head replacement,FHA)治疗高龄股骨颈骨折19例患者，效果良好，是较好治疗方法。
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1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2004年1月～2010年12月19例老年股骨颈骨折患者，其中男11例，女8例；年龄69～87(平均73.4)岁。骨折类型为Garden Ⅲ、Ⅳ型，均为单侧肢体骨折。既往患慢性支气管炎并肺气肿1例，高血压病4例，糖尿病3例，脑梗塞后偏瘫1例。均行双极人工股骨头假体置换术。
1.2 治疗方法 完善术前准备，积极治疗合并症，待患者生命征稳定后即可进行手术。术前15分钟预防使用抗生素静滴。采用气管插管全麻或连硬膜外麻醉，体位为标准侧卧位，采用Hardinge入路,术前标记股骨轴线和大粗隆顶点弧线，切口长约8～10cm(平均约8.9cm)，其中2/5在大粗隆顶点以上，3/5在大粗隆顶点以下股骨干。切开皮肤及皮下后，分离大粗隆滑囊，。在小粗隆上1.5cm处截骨，取出股骨头后清理髋臼内软组织，髓腔挫扩大髓腔后，测量股骨头大小，安装股骨头试模，复位后检查患肢松紧度、臼头包容性及双下肢是否等长，取出试模及髓腔锉。术中根据患者股骨近端骨质条件选用生物型或骨水泥型假体。无菌生理盐水高压冲洗髓腔，安装远端髓腔栓，将骨水泥注入股骨髓腔内，立即将假体柄插入股骨髓腔内，注意股骨柄假体的前倾角在15°～20°之间锤击压实，待骨水泥凝固后，将塑料试模头安装在假体上，复位髋关节，再次检查假体位置和关节松紧度以及头臼包容性，确认所用假体规格后安装假体双动头，复位关节，冲洗术野，置负压引流管，逐层缝合切口。
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1.3术后处理：术后常规应用制酸剂3天，抗生素3～5天，术后常规抗凝治疗和骨质疏松治疗。根据化验结果决定是否静脉补充白蛋白。术后当天术后患肢丁字鞋外展20°中立位固定，或用三角形枕头，固定在两下肢之间。鼓励患者练习踝关节主动曲伸、股四头肌、臀肌收缩练习、深呼吸练习。髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。下地的时间根据具体情况而不同，骨水泥型假体置换术后3天即可在医生指导下站立及行走，1个月后可近正常活动；生物型假体术后满1周下地行走，2个月后可近正常活动。
2 结果
本组平均手术切口长度8.9 cm，生物型假体置换手术时间30～60min,骨水泥型假体置换手术时间40～70min，术中失血100～300ml(平均210ml)。术后7～12天出院，平均住院日10天。术中所有病例均未输血。术后12 h引流量40～200 ml，平均120 ml，输血10例。切口平均10天拆线，均甲级愈合。2例发生静脉血栓，经抗凝治疗后治愈。1例并发肺内感染，抗炎后治愈，1例发生肺栓塞，抢救后，治愈后出院。本组19例均获随访，时间6个月～2.5年，平均1.3年，1例发生慢性感染假体松动，无假体断裂及脱位发生，功能评定按Hanrris标准，优10例，良7例，可2例，差0例。优良率89.4%。
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3 讨论
3.1 老年股骨颈骨折后易导致骨不连及股骨头坏死，非手术治疗需长期卧床，导致多种并发症，如心肺功能衰竭、肺部感染、尿路感染、褥疮等，若使用空心钉等内固定治疗，其股骨颈骨不愈合及股骨头坏死率仍高。而内固定后过早负重易出现螺钉切割或穿出骨皮质、内固定松动等，而不得不改用其它内固定或行关节置换术等[1]。目前国内外人工关节置换呈逐渐增多的趋势，也取得了比较令人满意的程度，但对老年人进行常规的人工全髋关节置换术，仍有较大的风险。如何保证围手术期的安全，减少手术创伤及输血，尽早恢复日常工作和生活已经成为进行人工髋关节置换的关键环节。近年来出现的微创人工股骨头置换技术是一项非常有实用价值的新技术、新方法。它主要是通过手术解剖入路的改进及手术中精细的操作，达到创伤小、出血少的目的。
和传统的人工髋关节置换手术相比，它具有以下优点： 1.切口小、创伤小、出血少。术中因为不需要行髋臼打磨及置换，降低术中对髋臼的充分显露要求，所以切口较THA术式可以大大减小，术中尽可能减少对肌肉、肌腱等软组织剥离和破坏，减少病人手术中出血及手术后的痛苦。一般人工髋关节置换的切口长达14～18cm，而小切口长约8～10cm；前者出血较多，多在600毫升以上，大多数需要输血，后者平均出血低于300毫升，一般情况下不需要输血，因此也避免了输血自身带来的感染问题。 2.关节功能恢复快。围手术期并发症少，降低了手术风险，缩短手术后卧床时间[2]。小切口人工股骨头置换术由于其创伤小，因而相应降低了由手术损伤带来的这类并发症。 3. 选用合适大小的双极人工股骨头，其髋关节小范围运动时以关节内运动为主，大范围运动时则发生关节外运动，因而明显降低了对髋臼的磨损；4.高龄患者髋关节周围肌肉萎缩，关节囊松弛，术后易发生脱位。人工股骨头假体直径比全髋关节股骨头假体直径大，FHA较THA稳定性高,并且FHA不需要切除关节囊，从而降低了脱位发生率。减少术后并发症的发生。
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3.2 多数老年股骨颈骨折患者骨质疏松，骨皮质较薄，假体易松动、塌陷，采用骨水泥固定可获即刻稳定，但在术中不能过度磨挫髓腔而导致患者能在术后早期活动关节及行走，减少了卧床并发症。
3.3 人工髋关节置换术是外科大手术，高龄老年患者生理机能下降，代偿能力低下，常合并有多种内科疾病，手术的风险性较大。如何在降低手术风险和术后恢复良好功能之间找到一个很好的平衡点，微创人工股骨头假体置换术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，是目前治疗高龄股骨颈骨折的比较理想的方法。
参考文献：
[1] 胡安文,曹盛俊,廖 瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因及对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):24-26.
[2] 姚矢强，王黎明.人工髋关节置换手术治疗高龄股骨颈骨折临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2007，10(10):810.
[3] 严孟宁，戴克戎.人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志,2004,7(2):235-236., http://www.100md.com(杨建义 郭 春 李玉庄 太祖华)
【关键词】股骨颈骨折；半髋置换；微创
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0109-02
随着中国人口的老龄化，越来越多高龄髋 部骨折病人的治疗成为家庭及社会负担，老年股骨颈骨折合并疾病多，不宜长期卧床。我科自2004年1月～2010年1月采用小切口人工双极股骨头假体置换(femoral head replacement,FHA)治疗高龄股骨颈骨折19例患者，效果良好，是较好治疗方法。
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1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2004年1月～2010年12月19例老年股骨颈骨折患者，其中男11例，女8例；年龄69～87(平均73.4)岁。骨折类型为Garden Ⅲ、Ⅳ型，均为单侧肢体骨折。既往患慢性支气管炎并肺气肿1例，高血压病4例，糖尿病3例，脑梗塞后偏瘫1例。均行双极人工股骨头假体置换术。
1.2 治疗方法 完善术前准备，积极治疗合并症，待患者生命征稳定后即可进行手术。术前15分钟预防使用抗生素静滴。采用气管插管全麻或连硬膜外麻醉，体位为标准侧卧位，采用Hardinge入路,术前标记股骨轴线和大粗隆顶点弧线，切口长约8～10cm(平均约8.9cm)，其中2/5在大粗隆顶点以上，3/5在大粗隆顶点以下股骨干。切开皮肤及皮下后，分离大粗隆滑囊，。在小粗隆上1.5cm处截骨，取出股骨头后清理髋臼内软组织，髓腔挫扩大髓腔后，测量股骨头大小，安装股骨头试模，复位后检查患肢松紧度、臼头包容性及双下肢是否等长，取出试模及髓腔锉。术中根据患者股骨近端骨质条件选用生物型或骨水泥型假体。无菌生理盐水高压冲洗髓腔，安装远端髓腔栓，将骨水泥注入股骨髓腔内，立即将假体柄插入股骨髓腔内，注意股骨柄假体的前倾角在15°～20°之间锤击压实，待骨水泥凝固后，将塑料试模头安装在假体上，复位髋关节，再次检查假体位置和关节松紧度以及头臼包容性，确认所用假体规格后安装假体双动头，复位关节，冲洗术野，置负压引流管，逐层缝合切口。
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1.3术后处理：术后常规应用制酸剂3天，抗生素3～5天，术后常规抗凝治疗和骨质疏松治疗。根据化验结果决定是否静脉补充白蛋白。术后当天术后患肢丁字鞋外展20°中立位固定，或用三角形枕头，固定在两下肢之间。鼓励患者练习踝关节主动曲伸、股四头肌、臀肌收缩练习、深呼吸练习。髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。下地的时间根据具体情况而不同，骨水泥型假体置换术后3天即可在医生指导下站立及行走，1个月后可近正常活动；生物型假体术后满1周下地行走，2个月后可近正常活动。
2 结果
本组平均手术切口长度8.9 cm，生物型假体置换手术时间30～60min,骨水泥型假体置换手术时间40～70min，术中失血100～300ml(平均210ml)。术后7～12天出院，平均住院日10天。术中所有病例均未输血。术后12 h引流量40～200 ml，平均120 ml，输血10例。切口平均10天拆线，均甲级愈合。2例发生静脉血栓，经抗凝治疗后治愈。1例并发肺内感染，抗炎后治愈，1例发生肺栓塞，抢救后，治愈后出院。本组19例均获随访，时间6个月～2.5年，平均1.3年，1例发生慢性感染假体松动，无假体断裂及脱位发生，功能评定按Hanrris标准，优10例，良7例，可2例，差0例。优良率89.4%。
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3 讨论
3.1 老年股骨颈骨折后易导致骨不连及股骨头坏死，非手术治疗需长期卧床，导致多种并发症，如心肺功能衰竭、肺部感染、尿路感染、褥疮等，若使用空心钉等内固定治疗，其股骨颈骨不愈合及股骨头坏死率仍高。而内固定后过早负重易出现螺钉切割或穿出骨皮质、内固定松动等，而不得不改用其它内固定或行关节置换术等[1]。目前国内外人工关节置换呈逐渐增多的趋势，也取得了比较令人满意的程度，但对老年人进行常规的人工全髋关节置换术，仍有较大的风险。如何保证围手术期的安全，减少手术创伤及输血，尽早恢复日常工作和生活已经成为进行人工髋关节置换的关键环节。近年来出现的微创人工股骨头置换技术是一项非常有实用价值的新技术、新方法。它主要是通过手术解剖入路的改进及手术中精细的操作，达到创伤小、出血少的目的。
和传统的人工髋关节置换手术相比，它具有以下优点： 1.切口小、创伤小、出血少。术中因为不需要行髋臼打磨及置换，降低术中对髋臼的充分显露要求，所以切口较THA术式可以大大减小，术中尽可能减少对肌肉、肌腱等软组织剥离和破坏，减少病人手术中出血及手术后的痛苦。一般人工髋关节置换的切口长达14～18cm，而小切口长约8～10cm；前者出血较多，多在600毫升以上，大多数需要输血，后者平均出血低于300毫升，一般情况下不需要输血，因此也避免了输血自身带来的感染问题。 2.关节功能恢复快。围手术期并发症少，降低了手术风险，缩短手术后卧床时间[2]。小切口人工股骨头置换术由于其创伤小，因而相应降低了由手术损伤带来的这类并发症。 3. 选用合适大小的双极人工股骨头，其髋关节小范围运动时以关节内运动为主，大范围运动时则发生关节外运动，因而明显降低了对髋臼的磨损；4.高龄患者髋关节周围肌肉萎缩，关节囊松弛，术后易发生脱位。人工股骨头假体直径比全髋关节股骨头假体直径大，FHA较THA稳定性高,并且FHA不需要切除关节囊，从而降低了脱位发生率。减少术后并发症的发生。
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3.2 多数老年股骨颈骨折患者骨质疏松，骨皮质较薄，假体易松动、塌陷，采用骨水泥固定可获即刻稳定，但在术中不能过度磨挫髓腔而导致患者能在术后早期活动关节及行走，减少了卧床并发症。
3.3 人工髋关节置换术是外科大手术，高龄老年患者生理机能下降，代偿能力低下，常合并有多种内科疾病，手术的风险性较大。如何在降低手术风险和术后恢复良好功能之间找到一个很好的平衡点，微创人工股骨头假体置换术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，是目前治疗高龄股骨颈骨折的比较理想的方法。
参考文献：
[1] 胡安文,曹盛俊,廖 瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因及对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):24-26.
[2] 姚矢强，王黎明.人工髋关节置换手术治疗高龄股骨颈骨折临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2007，10(10):810.
[3] 严孟宁，戴克戎.人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志,2004,7(2):235-236., http://www.100md.com(杨建义 郭 春 李玉庄 太祖华)
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