阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征舌骨悬吊术术后并发症的观察与护理
【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 舌骨悬吊术 并发症 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0182-01
传统的UPPP因可缓解腭咽平面的狭窄而成为治疗OSAHS的经典手术方式，但对多平面狭窄同时存在的重度OSAHS患者手术效果往往不佳，有效率只有50%左右。采用舌骨悬吊术解除舌咽平面的狭窄，有效扩大舌咽平面的后气道间隙，提高了治疗的有效率。全麻可扩大手术视野，最大限度地去除多余结构，行舌骨悬吊术后舌骨向前、向下移位，提高舌肌张力，防止舌后坠，使全麻拔管更安全。Repose舌骨悬吊术是借助商品化的Repose骨螺钉系统，通过钛钉及不吸收的尼龙线将舌骨悬吊固定于下颌骨颏部。由于其手术操作简便，逐渐成为一种主流手术。随着手术例数的增加，有关并发症逐渐显露出来。现回顾性分析我院耳鼻喉科2005年6月至2009年7月接受Repose舌骨悬吊术治疗并有完整随访资料的44例OSAHS患者术后并发症的发生及转归情况，护理经验总结如下。
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1 临床资料 2005年6月至2009年7月，经多道睡眠监测(PSG)确诊并接受Repose舌骨悬吊术治疗的44例OSAHS患者。行Repose舌骨悬吊术治疗的入选标准是不愿或不能耐受持续正压通气(CPAP)，或采用CPAP、口腔矫治器等保守治疗失败，合并舌后会厌区阻塞和(或)舌骨位置偏低，舌骨明显位于甲状软骨之后的OSAHS 患者。所以患者术前都推荐持续无创正压通气呼吸机试用3—7天，有心、肺、内分泌疾病患者经相应治疗症状得以有效改善后再行手术治疗。
本组中单纯Repose舌骨悬吊术23例，男性21例，女性2例；年龄32—63岁，中位数41岁，使用单钛钉者9例，双钛钉者14例，其中两例先行鼻腔扩容术。舌骨悬吊术联合悬雍垂腭咽成形术21例，男性20例，女性1例；年龄28—60岁，中位数43岁；使用单钛钉者14例，双钛钉者7例，其中1例先行鼻腔扩容术。
2结果 所有患者术后均有颏区厚硬、板块感，41例(93.2%)半年内颏部组织软化，3例(6.8%)在1年后组织软化。3例(6.8%)患者发生短暂鼻咽反流，均在1个月内症状消失。所有患者术后出现言语困难、饮食呛咳、吞咽困难、舌体运动受限及口低水肿，一般在3天后逐渐缓解。28例(63.6%)言语困难者在术后3天至3个月内恢复正常，9例(20.5%)言语困难者在3—6个月内恢复正常，1例(2.3%)在术后9个月恢复，6例(13.6%)患者在术后1年随访时存在说话含糊，流利性差，术后2年后有2例(4.5%)患者存在说话含糊，流利性差。44例患者术后3个月、6个月、1年、2年随访存在吞咽异常患者分别为17例、16例、14例、7例。44例患者术后随访反映鼾声消息5例，减轻39例。
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3护理
3.1吞咽异常：Repose舌骨悬吊术后会引起短期吞咽障碍，大多数患者在3—7天内可逐渐缓解，个别患者的症状在3个月内消失。对于出现吞咽异常的患者，我们指导患者在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间，以及尽量避免食用容易掉渣、酥软的食物，可选择半固体的水果，如香蕉、桔子、西瓜等。
3.2语言困难：舌的前后运动能改变声道的形状和共振峰频率，其运动必须迅速准确。否则言语将变得含混模糊。术后说话含糊不清可能与舌骨悬吊后舌体运动欠协调和舌位抬高有关[1]。另外，由于软腭的振动参与发音过程，过度切除可引起发音异常及开放性鼻音；如果患者为瘢痕体质，由于手术部位瘢痕组织过度增生，也可导致发音异常。尽早做好思想工作，争取患者积极配合，纠正不良发音，训练正确的发音方法。因此，术后第2天鼓励患者多说话，以利刀口愈合，避免形成瘢痕，以利语言恢复。
3.3 伸舌受限：由于舌骨悬吊后舌骨向前、向下移位，牵拉过度可影响舌肌出现伸舌受限，术后注意观察伸舌运动。
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3.4 窒息：(1)舌骨悬吊及口咽部手术后，由于切口局部水肿，可使手术后当天上呼吸道更为狭窄，分泌物的滞留及阻塞可引起患者窒息死亡，这一点非常重要。(2)全麻术后体型肥胖，颈部粗短，舌根肥厚的患者，易出现窒息。全麻后拔出气管插管过早，体内肌松、镇静药物尚未完全代谢，患者在短暂的拔管刺激清醒后，又进入昏迷状态。此时，舌根后坠、咽部粘膜水肿极易导致窒息，甚至死亡，以往多有报道[2]。因此护理人员要严密观察，观察面色、观察患者的呼吸状况，每15分钟唤醒病人一次，并行血氧饱和度监测。一旦有可疑意外情况，必须及时处理，以免造成意外，危及患者生命。及时清理口咽部分泌物，床旁备气管切开包；给予持续低流量吸氧。另外伤口血肿多由止血不彻底，引流不畅所造成，严重者可引起呼吸困难及窒息 。除肌肉断端一定要缝扎止血外，术腔务必放置引流管，负压引流3天。护士要观察引流是否通畅，引流管是否脱落。
3.5 创口感染：颏部脂肪较多时容易出现脂肪液化，其发生率为5.5%—11.1%。经局部换药，加压包扎治疗，伤口可二期愈合。口内感染多是由于患者进食带渣的食物 存留在创口所致。术后次日给予口腔护理3次/日 ，多贝尔氏液漱口，庆大霉素+地塞米松等药物雾化吸入，以消炎消肿。如患者术后6—7天后仍感咽痛并逐渐加重，应仔细检查是否有缝合线存留，残留的缝合线引起异物反应或使唾液顺线进入组织内，也是术后远期感染的原因之一。
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3.6口低粘膜水肿：所有的病人术后都有不同程度的粘膜水肿，但过度水肿反而使呼吸暂停加重，睡眠时出现低氧血症。患者术后1—2天呼吸暂停的症状反而加重，给予0.1%肾上腺素1毫升加入10毫升蒸馏水中蒸气雾化吸入。因蒸气进入口腔的粘膜上，对粘膜水肿有速效。
3.7 出血：由于长期低氧血症使患者凝血功能障碍，更易出现出血倾向。出血分为原发性出血及继发性出血。继发性出血多在手术后3天，是创面伪膜脱落后过早进食固体食物划伤所致。本组病例中仅有1例少量出血，经压迫止血后停止。原发性出血是指术后24小时内的出血，如术后4小时内的频繁吐血，且为整口的鲜血，应考虑为术中止血不彻底，立即通知医师进行处理，另一种为创面渗血，吐出的一半是鲜血，一半是唾液，每分钟1—2口，这种情况是血压增高，创面渗血所致，此时应控制血压。同时护理人员应向病人家属说明，唾液中带有少量的血液是正常的，嘱其少说话，不漱口，避免咳嗽，口中分泌物由舌尖送出后，用手纸擦净，不可咽下。术后病人取半卧位，安静休息，1周内进食冷流质，1月内由半流质过度到软食，避免硬、热、辛辣等刺激性食物。对术后嗜睡的病人应特别注意有无吞咽动作，有频繁吞咽动作的，应将其唤醒，并让其吐出口中分泌物，观察有无血迹，否则，大量血液进入胃中，引起恶心、呕吐，伴随大量胃液的丢失，可引发失液性休克[3]。
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3.8其他并发症：钛钉脱落是Repose舌骨悬吊术特有的并发症，可能与钛钉与骨质咬合不紧或者由于突然过大的外力牵拉所致。术中若发现钛钉脱落，需更换位置，重新植入钛钉。为了避免术后出现钛钉脱落，需要短期限制患者头颈部过度后仰。
参考文献：
[1] 陈金辉 罗志宏 等，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Repose舌骨悬吊术并发症。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2012年6月第47卷第6期.
[2] 李友忠 贺湘波，卢永得，等，临床耳鼻喉科杂志，1994,8,244—245.
[3] 丛建香等医学理论与实践，2004年第17卷第7期., http://www.100md.com(刘丽萍 宫本娜 刘雪艳 王文秀 王芳)
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0182-01
传统的UPPP因可缓解腭咽平面的狭窄而成为治疗OSAHS的经典手术方式，但对多平面狭窄同时存在的重度OSAHS患者手术效果往往不佳，有效率只有50%左右。采用舌骨悬吊术解除舌咽平面的狭窄，有效扩大舌咽平面的后气道间隙，提高了治疗的有效率。全麻可扩大手术视野，最大限度地去除多余结构，行舌骨悬吊术后舌骨向前、向下移位，提高舌肌张力，防止舌后坠，使全麻拔管更安全。Repose舌骨悬吊术是借助商品化的Repose骨螺钉系统，通过钛钉及不吸收的尼龙线将舌骨悬吊固定于下颌骨颏部。由于其手术操作简便，逐渐成为一种主流手术。随着手术例数的增加，有关并发症逐渐显露出来。现回顾性分析我院耳鼻喉科2005年6月至2009年7月接受Repose舌骨悬吊术治疗并有完整随访资料的44例OSAHS患者术后并发症的发生及转归情况，护理经验总结如下。
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1 临床资料 2005年6月至2009年7月，经多道睡眠监测(PSG)确诊并接受Repose舌骨悬吊术治疗的44例OSAHS患者。行Repose舌骨悬吊术治疗的入选标准是不愿或不能耐受持续正压通气(CPAP)，或采用CPAP、口腔矫治器等保守治疗失败，合并舌后会厌区阻塞和(或)舌骨位置偏低，舌骨明显位于甲状软骨之后的OSAHS 患者。所以患者术前都推荐持续无创正压通气呼吸机试用3—7天，有心、肺、内分泌疾病患者经相应治疗症状得以有效改善后再行手术治疗。
本组中单纯Repose舌骨悬吊术23例，男性21例，女性2例；年龄32—63岁，中位数41岁，使用单钛钉者9例，双钛钉者14例，其中两例先行鼻腔扩容术。舌骨悬吊术联合悬雍垂腭咽成形术21例，男性20例，女性1例；年龄28—60岁，中位数43岁；使用单钛钉者14例，双钛钉者7例，其中1例先行鼻腔扩容术。
2结果 所有患者术后均有颏区厚硬、板块感，41例(93.2%)半年内颏部组织软化，3例(6.8%)在1年后组织软化。3例(6.8%)患者发生短暂鼻咽反流，均在1个月内症状消失。所有患者术后出现言语困难、饮食呛咳、吞咽困难、舌体运动受限及口低水肿，一般在3天后逐渐缓解。28例(63.6%)言语困难者在术后3天至3个月内恢复正常，9例(20.5%)言语困难者在3—6个月内恢复正常，1例(2.3%)在术后9个月恢复，6例(13.6%)患者在术后1年随访时存在说话含糊，流利性差，术后2年后有2例(4.5%)患者存在说话含糊，流利性差。44例患者术后3个月、6个月、1年、2年随访存在吞咽异常患者分别为17例、16例、14例、7例。44例患者术后随访反映鼾声消息5例，减轻39例。
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3护理
3.1吞咽异常：Repose舌骨悬吊术后会引起短期吞咽障碍，大多数患者在3—7天内可逐渐缓解，个别患者的症状在3个月内消失。对于出现吞咽异常的患者，我们指导患者在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间，以及尽量避免食用容易掉渣、酥软的食物，可选择半固体的水果，如香蕉、桔子、西瓜等。
3.2语言困难：舌的前后运动能改变声道的形状和共振峰频率，其运动必须迅速准确。否则言语将变得含混模糊。术后说话含糊不清可能与舌骨悬吊后舌体运动欠协调和舌位抬高有关[1]。另外，由于软腭的振动参与发音过程，过度切除可引起发音异常及开放性鼻音；如果患者为瘢痕体质，由于手术部位瘢痕组织过度增生，也可导致发音异常。尽早做好思想工作，争取患者积极配合，纠正不良发音，训练正确的发音方法。因此，术后第2天鼓励患者多说话，以利刀口愈合，避免形成瘢痕，以利语言恢复。
3.3 伸舌受限：由于舌骨悬吊后舌骨向前、向下移位，牵拉过度可影响舌肌出现伸舌受限，术后注意观察伸舌运动。
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3.4 窒息：(1)舌骨悬吊及口咽部手术后，由于切口局部水肿，可使手术后当天上呼吸道更为狭窄，分泌物的滞留及阻塞可引起患者窒息死亡，这一点非常重要。(2)全麻术后体型肥胖，颈部粗短，舌根肥厚的患者，易出现窒息。全麻后拔出气管插管过早，体内肌松、镇静药物尚未完全代谢，患者在短暂的拔管刺激清醒后，又进入昏迷状态。此时，舌根后坠、咽部粘膜水肿极易导致窒息，甚至死亡，以往多有报道[2]。因此护理人员要严密观察，观察面色、观察患者的呼吸状况，每15分钟唤醒病人一次，并行血氧饱和度监测。一旦有可疑意外情况，必须及时处理，以免造成意外，危及患者生命。及时清理口咽部分泌物，床旁备气管切开包；给予持续低流量吸氧。另外伤口血肿多由止血不彻底，引流不畅所造成，严重者可引起呼吸困难及窒息 。除肌肉断端一定要缝扎止血外，术腔务必放置引流管，负压引流3天。护士要观察引流是否通畅，引流管是否脱落。
3.5 创口感染：颏部脂肪较多时容易出现脂肪液化，其发生率为5.5%—11.1%。经局部换药，加压包扎治疗，伤口可二期愈合。口内感染多是由于患者进食带渣的食物 存留在创口所致。术后次日给予口腔护理3次/日 ，多贝尔氏液漱口，庆大霉素+地塞米松等药物雾化吸入，以消炎消肿。如患者术后6—7天后仍感咽痛并逐渐加重，应仔细检查是否有缝合线存留，残留的缝合线引起异物反应或使唾液顺线进入组织内，也是术后远期感染的原因之一。
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3.6口低粘膜水肿：所有的病人术后都有不同程度的粘膜水肿，但过度水肿反而使呼吸暂停加重，睡眠时出现低氧血症。患者术后1—2天呼吸暂停的症状反而加重，给予0.1%肾上腺素1毫升加入10毫升蒸馏水中蒸气雾化吸入。因蒸气进入口腔的粘膜上，对粘膜水肿有速效。
3.7 出血：由于长期低氧血症使患者凝血功能障碍，更易出现出血倾向。出血分为原发性出血及继发性出血。继发性出血多在手术后3天，是创面伪膜脱落后过早进食固体食物划伤所致。本组病例中仅有1例少量出血，经压迫止血后停止。原发性出血是指术后24小时内的出血，如术后4小时内的频繁吐血，且为整口的鲜血，应考虑为术中止血不彻底，立即通知医师进行处理，另一种为创面渗血，吐出的一半是鲜血，一半是唾液，每分钟1—2口，这种情况是血压增高，创面渗血所致，此时应控制血压。同时护理人员应向病人家属说明，唾液中带有少量的血液是正常的，嘱其少说话，不漱口，避免咳嗽，口中分泌物由舌尖送出后，用手纸擦净，不可咽下。术后病人取半卧位，安静休息，1周内进食冷流质，1月内由半流质过度到软食，避免硬、热、辛辣等刺激性食物。对术后嗜睡的病人应特别注意有无吞咽动作，有频繁吞咽动作的，应将其唤醒，并让其吐出口中分泌物，观察有无血迹，否则，大量血液进入胃中，引起恶心、呕吐，伴随大量胃液的丢失，可引发失液性休克[3]。
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3.8其他并发症：钛钉脱落是Repose舌骨悬吊术特有的并发症，可能与钛钉与骨质咬合不紧或者由于突然过大的外力牵拉所致。术中若发现钛钉脱落，需更换位置，重新植入钛钉。为了避免术后出现钛钉脱落，需要短期限制患者头颈部过度后仰。
参考文献：
[1] 陈金辉 罗志宏 等，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Repose舌骨悬吊术并发症。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2012年6月第47卷第6期.
[2] 李友忠 贺湘波，卢永得，等，临床耳鼻喉科杂志，1994,8,244—245.
[3] 丛建香等医学理论与实践，2004年第17卷第7期., http://www.100md.com(刘丽萍 宫本娜 刘雪艳 王文秀 王芳)
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