腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿中下部及足踝部软组织缺损
【摘 要】目的：报道腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用效果。方法：应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行移植修复小退中下部及足踝部创面31例。皮瓣最小面积为3.5㎝×6.0㎝，最大面积为9.0㎝×16.0㎝。结果：经0.5-1.5年随访，皮瓣全部成活。皮瓣外观、质地及功能良好。皮瓣供我无功能障碍。结论：此皮瓣不损伤小腿重要血管及神经，血供可靠，解剖容易，成活率高，是修复小腿中下部、踝部和足跟部软组织缺损的理想皮瓣。
【关键词】腓肠神经；皮瓣；软组织缺损；显微外科
【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0018-02
小腿及足踝部软组织缺损在临床中经常遇到。由于其解剖及功能的特点，当缺损后常伴有骨外露及软组织缺损。腓肠神经营养血管蒂皮瓣自Masquelet等〖1〗1992年报道以来，由于手术操作方便，成功率高，已被广泛应用于临床，成为修复小腿中下部及足踝部皮肤缺损的理想皮瓣。自2005年开始，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小退中下部及足踝创面31例，临床效果满意，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例，其中男性21例，女性10例，年龄13-51岁，平均31岁。损伤原因：车祸伤16例，机器挤压伤3例，慢性溃疡3例，重物砸伤5例，糖尿病足4例。创面均为骨、肌腱或跟腱外露，其中胫前11例，足跟后区5例，足跟底4例，足背5例，内踝6例。皮瓣面积：最小4.5㎝×7.0㎝，最大11.0㎝×18.0㎝。
1.2 手术方法
先行创面清创术，予抗感染及控制血糖等处理，至创面相对清洁后再行皮瓣修复手术。术前依据受区创面设计好供区皮瓣：以腘窝中点到外踝、跟腱中点连线作为皮瓣的中轴线，旋转点在外踝上5.0-7.5㎝，上界位于腘窝横纹下3.0-7.0㎝，在中轴线两侧依创面区缺损面积大小设计皮瓣，皮瓣长、宽均大于创面的10-20%，测量从营养血管穿出点至缺损部位最远端的距离并确定血管蒂的长度。术中避免使用止血带，使用电凝止血，再行创面二次清创、修剪创面皮肤边缘。采用逆行法切取皮瓣，将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管，切断结扎伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣，分享时注意将深筋膜与皮肤随时固定。掀起皮瓣后可看到神经、血管的走行。蒂部保留2.0cm-3.0㎝左右宽的皮下组织，浅层以小隐静脉为导向，向下分离至踝上5.0-7.5㎝处，切开皮肤，采用明道将皮瓣翻转转移至受区，对于受区软组织缺损面积较大者，供区提供皮瓣的长或宽度受限，根据受区软组织缺损的情况，设计皮瓣先满足软组织缺损处有关节、骨或跟腱等暴露者，剩余软组织缺损较少者，取同侧大腿中上段、后内侧中厚皮片修复，并打包固定，同时以此中厚皮片修复供区缺损。术后处理：术后抬高患肢，烤灯保温，注意避免皮瓣及蒂部受压。密切观察皮瓣颜色、张力、毛细血管反应，应用“三抗”治疗。
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2 结果
本组31例，术后伤口一期愈合，皮瓣全部成活。5例皮瓣边缘部分皮肤坏死，3例换药后自行愈合。2例经植皮后愈合。经随访0.5-1.5年，皮瓣质地良好，厚薄均匀，颜色一致，外观及功能满意。下肢负重、行走正常。
3 讨论
3.1 临床应用的解剖特点
腓肠神经由腓肠神经内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15㎝处汇合而成。皮神经是有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自于腓动脉的肌皮支，平均有3支。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发现的动脉供血，其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet等〖1〗认为尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛中的一程，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统：①腓肠神经营养血管；②小隐静脉营养血管；③腓动脉穿支；④踝关节周围血管网。故应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等等〖2〗则认为在腓肠神经走行中，有2条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合；另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的营养血管形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。
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3.2 应用范围及注意事项
Masquelet等〖1〗和Bertelli等〖3〗报道应用皮神经营养血管皮瓣以来，国内相继开展了研究及临床应用，并有较多的临床报道〖4，5〗。但应用范围、皮瓣大小及蒂部长度各家报道不一。通过本组病例观察总结得出：①带腓肠神经营养血管岛状皮瓣转移覆盖的范围可从小腿中段开始向中下，包括小腿中下段、踝部、足跟，足背最远覆盖到趾蹼，足底最远到足底中部皮瓣最大面积可达到11㎝×18㎝；②皮瓣长度不能过长，超过10㎝皮瓣的静脉回流会出现障碍，这与皮瓣主要靠静脉网边宫式回流来保障皮瓣血供有关。
应用该皮瓣时应注意的事项：①创面严格清创，控制感染。感染控制也是移植皮瓣能否成活的关键，特别是对糖尿病足的首次清创，尤为重要〖6〗；；②应在清创后再计算皮瓣的面积。本组5例局部坏死，约占16%，是由于早期手术时皮瓣设计经验不足造成勉强缝合引起。避免术后皮瓣坏死的方法是在确保有良好血供条件下，进行无张力缝合。所取皮瓣面积应较受区放大10%-20%；③皮瓣切取前，以腓肠神经、营养血和及小隐静脉作为轴线，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供，深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键；④解剖时发现腓肠神经内、外两个侧支，应尽可能包含在皮瓣内，若皮瓣较小，不能完全包含，可选择粗大的一支；⑤蒂部处理。逆行转移皮瓣靠静脉网迷宫式回流保障，淤血较为常见我们休会是皮瓣蒂部应保持2.0-3.0㎝左右宽的皮下组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了皮下组织血管对皮瓣的血供有利于静脉回流；蒂部越宽，含血管越多，越能保证回流；⑥腓肠神经营养血管蒂的发出部位在外踝上5.0-7.0㎝〖3〗。因此，在作逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上5.0cm，否则，可能导致转移困难；⑦踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，采用明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压；⑧皮瓣的静脉回流。腓肠神经伴行血管有1-2条伴行静脉，同时有小隐静脉伴行，但静脉回流仍然不足，可能与下肢静脉瓣膜丰富有关。逆行皮瓣静脉回汉多经多条伴行静脉、深筋膜效能支及帝路侧支以“迷宫式途径”通过蒂静脉分支回流到深静脉系统，为使静脉回流畅通，可将小隐静脉与迂曲的回流静脉吻合〖7〗。本组31例子有5例有不同程度的皮瓣肿胀，皮瓣水肿，片状瘀斑，通过抬高患肢，静滴活血化瘀药物等处理措施，皮瓣均顺利成活；⑨术中避免使用止血带，防止术后营养血管缺血痉挛导致皮瓣缺血坏死；⑩术后加强“三抗”治疗，尽可能不用止血药。
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3.3 皮瓣优点
在临床工作中，我们体会优点是：①皮瓣蒂部可长可短，面积可大可小，最大可切取至腘窝，修复范围广泛，可修复自小退中段至跖骨以近创面。最大切取面积达18㎝×11㎝；②手术操作简单，解剖层次清楚，有腓肠神经和小隐静脉两个明显标志，皮瓣的中轴很易把握；③皮瓣血运可靠、丰富，抗感染效果好，成活率高；④该手术不损伤下肢主要血管，在下肢胫前、胫后动脉损伤的情况下仍可应用不进入肌间隙创伤小，恢复快；⑤皮瓣设计灵活多样，顺行、逆行切取均可，神经及筋膜蒂长，转位方便；⑥皮瓣膜修复效果良好，厚薄适中，质地耐磨。
参考文献：
[1] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps sullied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg ,1992,89:1115.
, 百拇医药
[2] 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志.1992，22：37.
[3] Bertelli JA ,Khoury Z. Neurocutaneous island flaps in the hand: anatom ical basis and preliminary results.Br J Plast Surg,1992,45:586-596.
[4] 张世民，徐达传.带皮神经及其营养皮瓣的临床研究.中国临床解剖学杂志，1996，14：313-315.
[5] 林松庆，张发惠，张朝春，等.低位转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足踝部软组织缺损.中华显微外科杂志，2005，28：122-124.
[6] 杜冬，庄永青，傅小宽，等.糖尿病足的显微外科治疗.中华显微外科杂志，2006，29：429-431.
[7] 田万成，张发惠，朱大成，等.改良蒂腓肠神经营养血管远端蒂逆行岛状皮瓣修复足跟部缺损.中国修复重建外科杂志，2006，20：1090-1092., http://www.100md.com(王俊清 张晶 张永昌 阿卜杜拉麦麦提敏 曾志)
【关键词】腓肠神经；皮瓣；软组织缺损；显微外科
【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0018-02
小腿及足踝部软组织缺损在临床中经常遇到。由于其解剖及功能的特点，当缺损后常伴有骨外露及软组织缺损。腓肠神经营养血管蒂皮瓣自Masquelet等〖1〗1992年报道以来，由于手术操作方便，成功率高，已被广泛应用于临床，成为修复小腿中下部及足踝部皮肤缺损的理想皮瓣。自2005年开始，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小退中下部及足踝创面31例，临床效果满意，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例，其中男性21例，女性10例，年龄13-51岁，平均31岁。损伤原因：车祸伤16例，机器挤压伤3例，慢性溃疡3例，重物砸伤5例，糖尿病足4例。创面均为骨、肌腱或跟腱外露，其中胫前11例，足跟后区5例，足跟底4例，足背5例，内踝6例。皮瓣面积：最小4.5㎝×7.0㎝，最大11.0㎝×18.0㎝。
1.2 手术方法
先行创面清创术，予抗感染及控制血糖等处理，至创面相对清洁后再行皮瓣修复手术。术前依据受区创面设计好供区皮瓣：以腘窝中点到外踝、跟腱中点连线作为皮瓣的中轴线，旋转点在外踝上5.0-7.5㎝，上界位于腘窝横纹下3.0-7.0㎝，在中轴线两侧依创面区缺损面积大小设计皮瓣，皮瓣长、宽均大于创面的10-20%，测量从营养血管穿出点至缺损部位最远端的距离并确定血管蒂的长度。术中避免使用止血带，使用电凝止血，再行创面二次清创、修剪创面皮肤边缘。采用逆行法切取皮瓣，将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管，切断结扎伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣，分享时注意将深筋膜与皮肤随时固定。掀起皮瓣后可看到神经、血管的走行。蒂部保留2.0cm-3.0㎝左右宽的皮下组织，浅层以小隐静脉为导向，向下分离至踝上5.0-7.5㎝处，切开皮肤，采用明道将皮瓣翻转转移至受区，对于受区软组织缺损面积较大者，供区提供皮瓣的长或宽度受限，根据受区软组织缺损的情况，设计皮瓣先满足软组织缺损处有关节、骨或跟腱等暴露者，剩余软组织缺损较少者，取同侧大腿中上段、后内侧中厚皮片修复，并打包固定，同时以此中厚皮片修复供区缺损。术后处理：术后抬高患肢，烤灯保温，注意避免皮瓣及蒂部受压。密切观察皮瓣颜色、张力、毛细血管反应，应用“三抗”治疗。
, 百拇医药
2 结果
本组31例，术后伤口一期愈合，皮瓣全部成活。5例皮瓣边缘部分皮肤坏死，3例换药后自行愈合。2例经植皮后愈合。经随访0.5-1.5年，皮瓣质地良好，厚薄均匀，颜色一致，外观及功能满意。下肢负重、行走正常。
3 讨论
3.1 临床应用的解剖特点
腓肠神经由腓肠神经内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15㎝处汇合而成。皮神经是有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自于腓动脉的肌皮支，平均有3支。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发现的动脉供血，其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet等〖1〗认为尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛中的一程，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统：①腓肠神经营养血管；②小隐静脉营养血管；③腓动脉穿支；④踝关节周围血管网。故应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等等〖2〗则认为在腓肠神经走行中，有2条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合；另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的营养血管形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。
, http://www.100md.com
3.2 应用范围及注意事项
Masquelet等〖1〗和Bertelli等〖3〗报道应用皮神经营养血管皮瓣以来，国内相继开展了研究及临床应用，并有较多的临床报道〖4，5〗。但应用范围、皮瓣大小及蒂部长度各家报道不一。通过本组病例观察总结得出：①带腓肠神经营养血管岛状皮瓣转移覆盖的范围可从小腿中段开始向中下，包括小腿中下段、踝部、足跟，足背最远覆盖到趾蹼，足底最远到足底中部皮瓣最大面积可达到11㎝×18㎝；②皮瓣长度不能过长，超过10㎝皮瓣的静脉回流会出现障碍，这与皮瓣主要靠静脉网边宫式回流来保障皮瓣血供有关。
应用该皮瓣时应注意的事项：①创面严格清创，控制感染。感染控制也是移植皮瓣能否成活的关键，特别是对糖尿病足的首次清创，尤为重要〖6〗；；②应在清创后再计算皮瓣的面积。本组5例局部坏死，约占16%，是由于早期手术时皮瓣设计经验不足造成勉强缝合引起。避免术后皮瓣坏死的方法是在确保有良好血供条件下，进行无张力缝合。所取皮瓣面积应较受区放大10%-20%；③皮瓣切取前，以腓肠神经、营养血和及小隐静脉作为轴线，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供，深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键；④解剖时发现腓肠神经内、外两个侧支，应尽可能包含在皮瓣内，若皮瓣较小，不能完全包含，可选择粗大的一支；⑤蒂部处理。逆行转移皮瓣靠静脉网迷宫式回流保障，淤血较为常见我们休会是皮瓣蒂部应保持2.0-3.0㎝左右宽的皮下组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了皮下组织血管对皮瓣的血供有利于静脉回流；蒂部越宽，含血管越多，越能保证回流；⑥腓肠神经营养血管蒂的发出部位在外踝上5.0-7.0㎝〖3〗。因此，在作逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上5.0cm，否则，可能导致转移困难；⑦踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，采用明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压；⑧皮瓣的静脉回流。腓肠神经伴行血管有1-2条伴行静脉，同时有小隐静脉伴行，但静脉回流仍然不足，可能与下肢静脉瓣膜丰富有关。逆行皮瓣静脉回汉多经多条伴行静脉、深筋膜效能支及帝路侧支以“迷宫式途径”通过蒂静脉分支回流到深静脉系统，为使静脉回流畅通，可将小隐静脉与迂曲的回流静脉吻合〖7〗。本组31例子有5例有不同程度的皮瓣肿胀，皮瓣水肿，片状瘀斑，通过抬高患肢，静滴活血化瘀药物等处理措施，皮瓣均顺利成活；⑨术中避免使用止血带，防止术后营养血管缺血痉挛导致皮瓣缺血坏死；⑩术后加强“三抗”治疗，尽可能不用止血药。
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3.3 皮瓣优点
在临床工作中，我们体会优点是：①皮瓣蒂部可长可短，面积可大可小，最大可切取至腘窝，修复范围广泛，可修复自小退中段至跖骨以近创面。最大切取面积达18㎝×11㎝；②手术操作简单，解剖层次清楚，有腓肠神经和小隐静脉两个明显标志，皮瓣的中轴很易把握；③皮瓣血运可靠、丰富，抗感染效果好，成活率高；④该手术不损伤下肢主要血管，在下肢胫前、胫后动脉损伤的情况下仍可应用不进入肌间隙创伤小，恢复快；⑤皮瓣设计灵活多样，顺行、逆行切取均可，神经及筋膜蒂长，转位方便；⑥皮瓣膜修复效果良好，厚薄适中，质地耐磨。
参考文献：
[1] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps sullied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg ,1992,89:1115.
, 百拇医药
[2] 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志.1992，22：37.
[3] Bertelli JA ,Khoury Z. Neurocutaneous island flaps in the hand: anatom ical basis and preliminary results.Br J Plast Surg,1992,45:586-596.
[4] 张世民，徐达传.带皮神经及其营养皮瓣的临床研究.中国临床解剖学杂志，1996，14：313-315.
[5] 林松庆，张发惠，张朝春，等.低位转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足踝部软组织缺损.中华显微外科杂志，2005，28：122-124.
[6] 杜冬，庄永青，傅小宽，等.糖尿病足的显微外科治疗.中华显微外科杂志，2006，29：429-431.
[7] 田万成，张发惠，朱大成，等.改良蒂腓肠神经营养血管远端蒂逆行岛状皮瓣修复足跟部缺损.中国修复重建外科杂志，2006，20：1090-1092., http://www.100md.com(王俊清 张晶 张永昌 阿卜杜拉麦麦提敏 曾志)