极低出生体重儿不同肠道外营养治疗探讨
【摘要】目的：探讨两种不同氨基酸及脂肪乳加量方法的肠道外营养(PN)在临床治疗中的效果。方法：2009年5月至2012年5月我院收治的生后24小时内入院的极低出生体重儿83例，其中对照组34例予传统PN即生后48小时后给予氨基酸0.5g?kg-1?d-1，出生第3天给予脂肪乳0.5g?kg-1?d-1，每日均以0.5 g?kg-1递增；观察组49例生后24小时后给予氨基酸1 g?kg-1?d-1，生后48小时后给予脂肪乳1 g?kg-1?d-1，每日均以1 g?kg-1递增。观察两组生后1周能量摄入、恢复出生体重时间、达到追赶生长热卡时间、平均静脉营养时间、平均住院时间、安全性指标及相关并发症。结果：观察组患儿生后1周能量摄入多，恢复至出生体重时间短，较快达到追赶生长热卡，住院时间短，差异具有统计学意义(P<0.05)；PN相关并发症及平均静脉营养时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：采用早期快速增加氨基酸及脂肪乳的PN方式可使患儿获得更多的热卡，尽早恢复出生体重，体重增长更快，住院时间较短，对PN的并发症及胃肠道功能的恢复无明显影响。
, 百拇医药
【关键词】婴儿；极低出生体重儿；VLBW；肠道外营养；PN；静脉营养
【中图分类号】R722.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0393-01
极低出生体重儿(very low brith weight infant，VLBW)即出生体重在1000-1499g之间的早产儿[1]，出生时体内营养储备有限，需求量大，常缺乏经口喂养所需要的吸吮力、协调吞咽功能及食管运动的同步功能，并且易出现喂养不耐受，因而一般需要经胃肠管饲法喂养及肠道外营养(parenteral nutrition，PN)支持才能保证营养平衡达到生长发育的需要。我科在近3年来对VLBW儿采用了不同的PN方式治疗，并进行了临床比较。现报道如下：
1 对象和方法
1.1对象 2009年5月至2012年5月我院收治的生后24小时内入院的VLBW83例，除外休克、严重感染、严重高胆红素血症、严重肝肾功能不全等疾病患儿，对照组34例为2009年5月至2010年12月收入院VLBW，其中男性19例，女性15例，体重(1.29±0.10)kg；观察组49例为2010年12月至2012年5月收入院VLBW，其中男性28例，女性21例，体重(1.28±0.13 )kg，两组患儿性别、胎龄、日龄、体重等均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。
, 百拇医药
1.2方法
1.2.1 药品选择及液体配制方法：选用山东齐都药业的19AA-I小儿复方氨基酸注射液及广州百特侨光医疗用品有限公司的中/长链脂肪乳注射液，采用“全合一”方法在输液中心配制室严格无菌操作配制，避光保存，用输液泵匀速输入。
1.2.2 静脉营养方法：对照组予传统PN方法即生后48小时后给予氨基酸0.5g?kg-1，出生第3天给予脂肪乳0.5g?kg-1，每日均以0.5 g?kg-1递增至足量；观察组生后24小时后给予氨基酸1 g?kg-1，生后48小时后给予脂肪乳1 g?kg-1，每日均以1 g?kg-1递增至足量。两组均早期给予鼻饲或经口微量胃肠道喂养，肠内营养达90 kcal?kg-1?d-1时，停用静脉营养。
1.3统计学处理 数据采用SPSS11.5 统计软件分析，采用χ2 检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 两组生后1周能量摄入比较：VLBW在生后1周内在保证液体摄入量相同前提下，除出生24小时内两组均只予补液处理，摄入能量相似，差异无统计学意义，第二天后观察组患儿能量摄入明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表。
2.2 两组其他治疗有效性指标的比较：两种静脉营养方法中，观察组在恢复出生体重时间、达到追赶生长热卡时间及平均住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，平均静脉营养时间则无明显差异(P>0.05)。见表。
2.3 两组患儿安全性指标及并发症比较：两组间胆红素、总胆固醇、甘油三酯、碳酸氢根、肌酐及血糖的比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种静脉营养方法均安全。两组中常见的并发症:坏死性小肠结肠炎、慢性肺病、败血症、呼吸暂停、病理性黄疸、胆汁淤积、贫血等的发生率上没有显著性差异(P > 0.05)。
, 百拇医药
3 讨论：
大量实验证明生后的最初几周是VLBW神经发育的关键时期[2]，这一时期的营养缺陷可导致不可逆的脑损害，故生后迅速建立营养支持以追赶宫内生长速率是十分必要的[3]。早期积极的PN联合早期肠道喂养可以使早产儿的蛋白质丢失降至最低且生长结局得到改善[1]，对提高小儿生存质量确有显著作用[4]。对于特定孕周或出生体重的人群，应以满足其处于健康状态的摄入量更为适宜，而VLBW营养储存有限而需求量大，因此在出生后数天内应尽快满足其推荐摄入量[5]。VLBW每天至少需要60kcal?kg-1的热量，机体才不动用组织分解代谢来提供热卡，而摄入80-90 kcal?kg-1的热量才能够保持其在宫内的生长水平[6]。本研究中，在生后1周内观察组患儿能量摄入明显高于对照组，使患儿能尽早获得足够的热量供给，尽快满足生长发育及能量储存所需的热量。其中氨基酸可以逆转生后前几天的负氮平衡，提高必需氨基酸的血浓度，增加蛋白质的合成率[7]，尽早给予足量的氨基酸避免内源性蛋白质分解，可尽快达到与宫内相似的蛋白质增长速率。另外，观察组患儿在恢复出生体重时间、达到追赶生长热卡时间、及平均住院时间均较对照组短，提示观察组患儿早期营养得到更好的供给，而对胃肠道功能的恢复无明显影响。而安全性指标比较中，两组间无明显差异，均存在代谢性酸中毒，但差异无统计学意义，与Jadhav等报道一致[8]。两组在并发症的发生率上也没有明显差异。总之，VLBW能够耐受早期快速加量的静脉营养，临床取得较好的效果，并且安全。因此，在宫内外环境转变的关键时期，尽快的给予足量的静脉营养，最大程度地确保和延续早产儿营养供给，才能保证了其生命和质量。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 邵肖梅 叶鸿瑁等主编 实用新生儿学 第4版 人民卫生出版社，2011,1，64-70，106-111
[2] Porcelli Jr PJ,Sisk PM.Increased parenteral amino acidadministration to extremely low birth weight infants during early postnatal life[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2002,34(2):174-179
[3] Auestad N,Scott DT,Janowsky JS,et al.Visual,cognitive,and language assessments at 39 months:a follow-up study of children fed formulas containing lpolyunsaturated fatty acids to 1 year of Pdeiatrics,2003,112(3 Pt 1):177-183
, 百拇医药
[4] 蔡威.新生儿肠外营养(上).临床儿科杂志, 2004, 22: 190-192.
[5] 姚裕家等主译 早产儿营养基础与实践指南 第2版 人民卫生出版社，2008,2,1-7
[6] Sauer PJ.Can extrauterine growth approximate intrauterine growth？Should it?[J].Am J Clin Nutr，2007，85 (2)：608S-613S.
[7] 吴圣楣,贲晓明,蔡威,等.新生儿营养学.北京:人民卫生出版社, 2003. 302-304.
[8] Jadhav P，Parimi PS，Kalhan SC，et al.Parenteral aminoacid and metabolic acidosis in premature infants[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，31(4)：278-283., 百拇医药(蒋榆辉 奚 敏 蔡芝兰 宝凌云 张焱)
, 百拇医药
【关键词】婴儿；极低出生体重儿；VLBW；肠道外营养；PN；静脉营养
【中图分类号】R722.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0393-01
极低出生体重儿(very low brith weight infant，VLBW)即出生体重在1000-1499g之间的早产儿[1]，出生时体内营养储备有限，需求量大，常缺乏经口喂养所需要的吸吮力、协调吞咽功能及食管运动的同步功能，并且易出现喂养不耐受，因而一般需要经胃肠管饲法喂养及肠道外营养(parenteral nutrition，PN)支持才能保证营养平衡达到生长发育的需要。我科在近3年来对VLBW儿采用了不同的PN方式治疗，并进行了临床比较。现报道如下：
1 对象和方法
1.1对象 2009年5月至2012年5月我院收治的生后24小时内入院的VLBW83例，除外休克、严重感染、严重高胆红素血症、严重肝肾功能不全等疾病患儿，对照组34例为2009年5月至2010年12月收入院VLBW，其中男性19例，女性15例，体重(1.29±0.10)kg；观察组49例为2010年12月至2012年5月收入院VLBW，其中男性28例，女性21例，体重(1.28±0.13 )kg，两组患儿性别、胎龄、日龄、体重等均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。
, 百拇医药
1.2方法
1.2.1 药品选择及液体配制方法：选用山东齐都药业的19AA-I小儿复方氨基酸注射液及广州百特侨光医疗用品有限公司的中/长链脂肪乳注射液，采用“全合一”方法在输液中心配制室严格无菌操作配制，避光保存，用输液泵匀速输入。
1.2.2 静脉营养方法：对照组予传统PN方法即生后48小时后给予氨基酸0.5g?kg-1，出生第3天给予脂肪乳0.5g?kg-1，每日均以0.5 g?kg-1递增至足量；观察组生后24小时后给予氨基酸1 g?kg-1，生后48小时后给予脂肪乳1 g?kg-1，每日均以1 g?kg-1递增至足量。两组均早期给予鼻饲或经口微量胃肠道喂养，肠内营养达90 kcal?kg-1?d-1时，停用静脉营养。
1.3统计学处理 数据采用SPSS11.5 统计软件分析，采用χ2 检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 两组生后1周能量摄入比较：VLBW在生后1周内在保证液体摄入量相同前提下，除出生24小时内两组均只予补液处理，摄入能量相似，差异无统计学意义，第二天后观察组患儿能量摄入明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表。
2.2 两组其他治疗有效性指标的比较：两种静脉营养方法中，观察组在恢复出生体重时间、达到追赶生长热卡时间及平均住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，平均静脉营养时间则无明显差异(P>0.05)。见表。
2.3 两组患儿安全性指标及并发症比较：两组间胆红素、总胆固醇、甘油三酯、碳酸氢根、肌酐及血糖的比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种静脉营养方法均安全。两组中常见的并发症:坏死性小肠结肠炎、慢性肺病、败血症、呼吸暂停、病理性黄疸、胆汁淤积、贫血等的发生率上没有显著性差异(P > 0.05)。
, 百拇医药
3 讨论：
大量实验证明生后的最初几周是VLBW神经发育的关键时期[2]，这一时期的营养缺陷可导致不可逆的脑损害，故生后迅速建立营养支持以追赶宫内生长速率是十分必要的[3]。早期积极的PN联合早期肠道喂养可以使早产儿的蛋白质丢失降至最低且生长结局得到改善[1]，对提高小儿生存质量确有显著作用[4]。对于特定孕周或出生体重的人群，应以满足其处于健康状态的摄入量更为适宜，而VLBW营养储存有限而需求量大，因此在出生后数天内应尽快满足其推荐摄入量[5]。VLBW每天至少需要60kcal?kg-1的热量，机体才不动用组织分解代谢来提供热卡，而摄入80-90 kcal?kg-1的热量才能够保持其在宫内的生长水平[6]。本研究中，在生后1周内观察组患儿能量摄入明显高于对照组，使患儿能尽早获得足够的热量供给，尽快满足生长发育及能量储存所需的热量。其中氨基酸可以逆转生后前几天的负氮平衡，提高必需氨基酸的血浓度，增加蛋白质的合成率[7]，尽早给予足量的氨基酸避免内源性蛋白质分解，可尽快达到与宫内相似的蛋白质增长速率。另外，观察组患儿在恢复出生体重时间、达到追赶生长热卡时间、及平均住院时间均较对照组短，提示观察组患儿早期营养得到更好的供给，而对胃肠道功能的恢复无明显影响。而安全性指标比较中，两组间无明显差异，均存在代谢性酸中毒，但差异无统计学意义，与Jadhav等报道一致[8]。两组在并发症的发生率上也没有明显差异。总之，VLBW能够耐受早期快速加量的静脉营养，临床取得较好的效果，并且安全。因此，在宫内外环境转变的关键时期，尽快的给予足量的静脉营养，最大程度地确保和延续早产儿营养供给，才能保证了其生命和质量。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 邵肖梅 叶鸿瑁等主编 实用新生儿学 第4版 人民卫生出版社，2011,1，64-70，106-111
[2] Porcelli Jr PJ,Sisk PM.Increased parenteral amino acidadministration to extremely low birth weight infants during early postnatal life[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2002,34(2):174-179
[3] Auestad N,Scott DT,Janowsky JS,et al.Visual,cognitive,and language assessments at 39 months:a follow-up study of children fed formulas containing lpolyunsaturated fatty acids to 1 year of Pdeiatrics,2003,112(3 Pt 1):177-183
, 百拇医药
[4] 蔡威.新生儿肠外营养(上).临床儿科杂志, 2004, 22: 190-192.
[5] 姚裕家等主译 早产儿营养基础与实践指南 第2版 人民卫生出版社，2008,2,1-7
[6] Sauer PJ.Can extrauterine growth approximate intrauterine growth？Should it?[J].Am J Clin Nutr，2007，85 (2)：608S-613S.
[7] 吴圣楣,贲晓明,蔡威,等.新生儿营养学.北京:人民卫生出版社, 2003. 302-304.
[8] Jadhav P，Parimi PS，Kalhan SC，et al.Parenteral aminoacid and metabolic acidosis in premature infants[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，31(4)：278-283., 百拇医药(蒋榆辉 奚 敏 蔡芝兰 宝凌云 张焱)