AO钛钢板内固定治疗Sanders Ⅲ-Ⅳ型跟骨骨折的临床观察
【摘要】目的：观察AO钛钢板内固定治疗 Sanders Ⅲ-Ⅳ型跟骨骨折的疗效及并发症。方法 Sanders Ⅲ-Ⅳ型跟骨骨折26例30足采用跟骨AO钛钢板内固定加植骨进行治疗。结果：随访4 -21个月，平均随访时间11.5个月，依据Maryland 足部评分系统评价功能，优12足，良15足，可2足，差1 足优良率90.0%。结论：切开复位，AO钛钢板内固定治疗 Sanders Ⅲ-Ⅳ型跟骨骨折疗效满意，是一种有效治疗方法。
【关键词】钛钢板；治疗；跟骨骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0063-02
跟骨是人体最大的跗骨，其骨折发生率占全身骨折的 2%，足部骨折的 80%，而其中 85% ～ 90%为关节内骨折 [ 1 ]。跟骨骨折多见于青壮年人，大部分跟骨骨折都累及距下关节面，属关节内骨折，且骨折粉碎、移位明显，由于跟骨外形及解剖结构特殊，关节内骨折传统方法复位及固定效果不满意，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响功能。2008年1月～2010年1月采用切开复位、植骨、AO钛钢板内固定治疗SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折26例，取得较好效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.l 一般资料 26例跟骨骨折均为2008年1月～2010年1月本院收治的住院患者，其中双足4例，共30足。26足为闭合性骨折，4足为开放性骨折。男15例，女11例，年龄15-46岁，平均33.5岁。损伤因素均为高处坠落，足部着地所致，其中合并胸腰椎骨折的8例，合并下肢骨折的9例，合并上肢骨折的2例。术前经x线CT检查均为波及距下关节面的骨折。受伤时间1-24d。所有患者术前均行患侧跟骨的侧位、轴位x线拍片，CT扫描和三维重建。根据CT片及术中所见，骨折分型采用Sanders分型：Ⅲ型22足、Ⅳ型18足。
1.2手术方法 伤后5 h～18 d手术，手术采用侧卧或俯卧位，气囊止血。采用跟骨外侧弧形切口，或跨跟后的外侧L型切口，锐性切开各层组织，充分显露跟距关节及骨折处，首先复位后关节面和跟距关节。如果关节面塌陷与距骨关节面不吻合，行撬拨复位，凡有关节面的压缩、塌陷者，给予自体髂骨移植或人工骨移植。单纯劈裂者，不植骨。同时恢复Bohler角和Cissane角，并且恢复跟骨的宽度、长度及高度，骨折复位后将AO钛钢板适当塑形，紧贴复位后的跟骨，在螺钉孔处旋人相应的螺钉，其中在相当于载距突出的2枚螺钉作100左右的向心性倾斜钻入，以便牢固固定与载距突处。跟骨前外侧、跟骰关节、跟骨结节也有骨折则一并处理。必要时辅以术中透视或拍片以明确复位情况。最后严密缝合切口，并放置2-3条橡皮引流条，加压包扎伤口。石膏托外同定于功能位，足部抬高。应用抗牛素5-7 d。术后2-3 d拔除引流管开始行踝关节及足趾主动活动，3周后松解石膏托开始踝部的活动。3个月后逐渐负重行走。随访4 -21个月，平均随访时间11.5个月。
, 百拇医药
2 结果
本组术后3侧切口处皮肤出现浅表坏死，经换药治愈，余切口均为I/甲愈合，l例术后3个月关节面再次塌陷，效果不佳。术后无血管、 神经、 肌腱损伤、 骨髓炎的病例。所有患者均恢复正常行走，仅有2例行走较长时间感觉跟距关节轻微疼痛，足弓均恢复正常。术后复查x线片见原骨折已经愈合，Bohler角手术前平均-7.30°，手术后平均22.45°；Gissane角手术前平均159.20°，手术后平均112.85°，均明显改善，跟骨长度、高度、宽度基本恢复。依据Maryland 足部评分系统评价功能，优12足，良15足，可2足，差1 足优良率90.0%。
3 讨论
跟骨骨折大多是由距骨在跟骨的直接垂直应力造成的，少部分可能由于扭转力造成。跟骨关节内骨折的传统非手术治疗，由于其恢复解剖结构不理想， 因此公认疗效较差，致残率较高[ 2]。 而跟骨撬拨治疗，对于简单的关节内骨折， 熟练应用可获得良好疗效，但对于关节内粉碎性骨折效果较差。跟骨骨折的理想复位，要求达到恢复跟骨正常的长度、宽度、高度；恢复跟距关节面、跟骰关节面的正常关系；恢复正常的Gissane'' s角和Bohler'' s角[3]。近来由于外科技术及内植物设计的进步，钢板内固定的方法逐渐得到广泛应用。其中AO跟骨钛钢板应用比较广泛，原因是AO跟骨钛钢板为钛合金制品，钛板厚度仅有 1. 5mm， 具有适度的可弯性，生物相容性好，形状根据跟骨的解剖外型设计，有枪形、Y形或工字形等多种，可以根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附性好，应力遮挡小，固定呈整体结构，由前、后、上部同时固定，中部结构坚强，固定可靠，可早期进行功能锻炼。另外内固定可以在直视的条件下整复跟距关节面，故能较完整的恢复跟距关节面，以利于跟距关节的功能恢复，从而避免或减少跟距关节疼痛等后遗症的发生[4]。钛合金材料组织相容性好，反应小，可降低感染率。同时由于跟骨为松质骨，对粉碎性骨折撬拨后跟骨呈空虚状且稳定性差，早期负重可出现足弓塌陷以及BiShler角的丢失，而采用开放复位、自体髂骨植骨及AO跟骨钛钢板内固定后，既能对塌陷的关节面以及骨块起到复位支撑作用，恢复Bishler角及跟骨的高度和宽度，也能够恢复距下关节面和跟骨正常位置，即刻获得一定的支撑力便于复位后固定，同时可消灭死腔、减少渗血和有利于骨折的愈合，减少晚期并发症的发生。
, http://www.100md.com
综上所述，AO跟骨钛钢板内固定结合塌陷缺损区植骨治疗复杂性跟骨骨折， 能够很好的恢复跟骨正常的长度、宽度、高度；恢复跟距关节面、跟骰关节面的正常关系；基本达到正常的Gissane'' s角和Bohler'' s角。很好提高骨折固定的牢固性能，是一种较好的治疗方法。
参考文献：
[1] 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20 117-120.
[2] 赵 亮，刘长贵，王宝军等. 跟骨骨折内固定疗效分析.中华创伤骨科杂志[J]. 2005，7 (3)：240.
[3] 俞光荣， 梅炯， 朱辉等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖.中国临床解剖学杂志[J].2000，18(2)：115.
[4] 张龙彬. AO钛钢板内固定治疗累及跟距关节的跟骨骨折分析.中国基层医药[J].2009，16(5:)：827., http://www.100md.com(戴建华 刘示 饶东)
【关键词】钛钢板；治疗；跟骨骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0063-02
跟骨是人体最大的跗骨，其骨折发生率占全身骨折的 2%，足部骨折的 80%，而其中 85% ～ 90%为关节内骨折 [ 1 ]。跟骨骨折多见于青壮年人，大部分跟骨骨折都累及距下关节面，属关节内骨折，且骨折粉碎、移位明显，由于跟骨外形及解剖结构特殊，关节内骨折传统方法复位及固定效果不满意，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响功能。2008年1月～2010年1月采用切开复位、植骨、AO钛钢板内固定治疗SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折26例，取得较好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.l 一般资料 26例跟骨骨折均为2008年1月～2010年1月本院收治的住院患者，其中双足4例，共30足。26足为闭合性骨折，4足为开放性骨折。男15例，女11例，年龄15-46岁，平均33.5岁。损伤因素均为高处坠落，足部着地所致，其中合并胸腰椎骨折的8例，合并下肢骨折的9例，合并上肢骨折的2例。术前经x线CT检查均为波及距下关节面的骨折。受伤时间1-24d。所有患者术前均行患侧跟骨的侧位、轴位x线拍片，CT扫描和三维重建。根据CT片及术中所见，骨折分型采用Sanders分型：Ⅲ型22足、Ⅳ型18足。
1.2手术方法 伤后5 h～18 d手术，手术采用侧卧或俯卧位，气囊止血。采用跟骨外侧弧形切口，或跨跟后的外侧L型切口，锐性切开各层组织，充分显露跟距关节及骨折处，首先复位后关节面和跟距关节。如果关节面塌陷与距骨关节面不吻合，行撬拨复位，凡有关节面的压缩、塌陷者，给予自体髂骨移植或人工骨移植。单纯劈裂者，不植骨。同时恢复Bohler角和Cissane角，并且恢复跟骨的宽度、长度及高度，骨折复位后将AO钛钢板适当塑形，紧贴复位后的跟骨，在螺钉孔处旋人相应的螺钉，其中在相当于载距突出的2枚螺钉作100左右的向心性倾斜钻入，以便牢固固定与载距突处。跟骨前外侧、跟骰关节、跟骨结节也有骨折则一并处理。必要时辅以术中透视或拍片以明确复位情况。最后严密缝合切口，并放置2-3条橡皮引流条，加压包扎伤口。石膏托外同定于功能位，足部抬高。应用抗牛素5-7 d。术后2-3 d拔除引流管开始行踝关节及足趾主动活动，3周后松解石膏托开始踝部的活动。3个月后逐渐负重行走。随访4 -21个月，平均随访时间11.5个月。
, 百拇医药
2 结果
本组术后3侧切口处皮肤出现浅表坏死，经换药治愈，余切口均为I/甲愈合，l例术后3个月关节面再次塌陷，效果不佳。术后无血管、 神经、 肌腱损伤、 骨髓炎的病例。所有患者均恢复正常行走，仅有2例行走较长时间感觉跟距关节轻微疼痛，足弓均恢复正常。术后复查x线片见原骨折已经愈合，Bohler角手术前平均-7.30°，手术后平均22.45°；Gissane角手术前平均159.20°，手术后平均112.85°，均明显改善，跟骨长度、高度、宽度基本恢复。依据Maryland 足部评分系统评价功能，优12足，良15足，可2足，差1 足优良率90.0%。
3 讨论
跟骨骨折大多是由距骨在跟骨的直接垂直应力造成的，少部分可能由于扭转力造成。跟骨关节内骨折的传统非手术治疗，由于其恢复解剖结构不理想， 因此公认疗效较差，致残率较高[ 2]。 而跟骨撬拨治疗，对于简单的关节内骨折， 熟练应用可获得良好疗效，但对于关节内粉碎性骨折效果较差。跟骨骨折的理想复位，要求达到恢复跟骨正常的长度、宽度、高度；恢复跟距关节面、跟骰关节面的正常关系；恢复正常的Gissane'' s角和Bohler'' s角[3]。近来由于外科技术及内植物设计的进步，钢板内固定的方法逐渐得到广泛应用。其中AO跟骨钛钢板应用比较广泛，原因是AO跟骨钛钢板为钛合金制品，钛板厚度仅有 1. 5mm， 具有适度的可弯性，生物相容性好，形状根据跟骨的解剖外型设计，有枪形、Y形或工字形等多种，可以根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附性好，应力遮挡小，固定呈整体结构，由前、后、上部同时固定，中部结构坚强，固定可靠，可早期进行功能锻炼。另外内固定可以在直视的条件下整复跟距关节面，故能较完整的恢复跟距关节面，以利于跟距关节的功能恢复，从而避免或减少跟距关节疼痛等后遗症的发生[4]。钛合金材料组织相容性好，反应小，可降低感染率。同时由于跟骨为松质骨，对粉碎性骨折撬拨后跟骨呈空虚状且稳定性差，早期负重可出现足弓塌陷以及BiShler角的丢失，而采用开放复位、自体髂骨植骨及AO跟骨钛钢板内固定后，既能对塌陷的关节面以及骨块起到复位支撑作用，恢复Bishler角及跟骨的高度和宽度，也能够恢复距下关节面和跟骨正常位置，即刻获得一定的支撑力便于复位后固定，同时可消灭死腔、减少渗血和有利于骨折的愈合，减少晚期并发症的发生。
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综上所述，AO跟骨钛钢板内固定结合塌陷缺损区植骨治疗复杂性跟骨骨折， 能够很好的恢复跟骨正常的长度、宽度、高度；恢复跟距关节面、跟骰关节面的正常关系；基本达到正常的Gissane'' s角和Bohler'' s角。很好提高骨折固定的牢固性能，是一种较好的治疗方法。
参考文献：
[1] 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20 117-120.
[2] 赵 亮，刘长贵，王宝军等. 跟骨骨折内固定疗效分析.中华创伤骨科杂志[J]. 2005，7 (3)：240.
[3] 俞光荣， 梅炯， 朱辉等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖.中国临床解剖学杂志[J].2000，18(2)：115.
[4] 张龙彬. AO钛钢板内固定治疗累及跟距关节的跟骨骨折分析.中国基层医药[J].2009，16(5:)：827., http://www.100md.com(戴建华 刘示 饶东)
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