食管癌三维适形放疗疗效观察
【摘要】食管癌在我国发生率和死亡率居第4位，病理90%以上为鳞状细胞癌，对放射线较敏感。放射治疗是目前治疗食管癌主要的、有效的手段之一，三维适形放疗技术(3DCRT)能够提高肿瘤靶区剂量，并使周围正常组织得到保护。本组33例食管癌选择3DCRT后取得较好的疗效。
【关键词】食管癌；三维适形放疗；疗效
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0075-01
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2007年4月至2009年5月今在我院放疗的食管癌患者33例，其中男性26例，女性7例，年龄37～89岁，中位年龄58岁。肿瘤位于颈段5例，胸上段7例，胸中段14例，胸下段7例。病灶长度(纵径)4.0～10.5cm，平均6.7cm。髓质型19例，溃疡型8例，蕈伞型6例；均能进流质或半流质饮食，临床检查均无锁骨上淋巴结及远处转移病灶沿纵轴外浸最大直径2.0 cm.所有病例均经病理细胞学检查证实为鳞癌，KPS>70。对33例患者放疗前均分别作三维适形放疗定位及计划设计。
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1.2 定位方法和设备
1.2.1 固定方法所有患者均取仰卧位，体膜固定，双手抱肘至头顶，定位前均有食管片测出肿瘤长度。
1.2.2 CT模拟定位患者取上述体位，选取一个基准层面，在患者身上放置金属标记点作参考，然后进行CT扫描，层厚5mm，将图像传输至三维治疗计划系统(TPS)，根据CT图像结合食管造影，勾画靶区GTV(包括原发肿瘤和区域淋
巴结)以及危及器官，包括脊髓、心脏及两肺。将GTV上下界各外放3-4cm，周边外放1.5～2cm，形成PTV，颈段、胸上段食管癌CTV包括双侧锁骨上区(颈段病灶还须包括中下颈淋巴引流区)、纵隔淋巴结引流区。放疗用6-10MVX线直线加速器照射，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，总剂量63.0～67.0 Gy/6～7周完成。放疗4周后，行食管钡餐造影复查，如肿瘤缩退明显，重新给予计划缩野照射。适形放疗计划设计及评价计划设计要求95%等剂量线包裹100%CTV体积，90%等剂量线包裹100%PTV体积，靶区最大剂量≤107%，全程正常组织受照剂量限定值为：脊髓任意点最大剂量颈段<40Gy，以下节段≤45Gy；双肺V20≤25%肺体积，最大不超过30%；心脏V30<35Gy。由物理师制定出符合以上限制的适形计划，不合格的计划重新设计或适当缩小外放范围后重新设计，直到能满足以上要求。
, 百拇医药
1.2.3 主要设备采用医科达直线加速器、医科达三维治疗计划系统(TPS)和通用CT模拟机和核通模拟机。
1.3 观察指标：参照恶性肿瘤近期疗效评价标准，以完全缓解(CR)+部分缓解(PR)计算近期有效率。毒副反应按WHO标准分0-4度评定，急性放射性损伤按RTOG标准分0-4级评定。
1.4 随访 末次随访时间2012年5月31日，随访时间1～38个月，中位17个月。失随访1例。随访率97%。
2 结果
2.1 近期疗效 完全缓解21例(63.64%)，部分缓解7例(21.21%)，无缓解4例(12.12%)，近期有效率28例(84.85%)。
2.2 毒副反应主要毒副反应为急性放射性食管炎，其次为放射性肺炎反应所有Ⅱ级以上反应病人经对症输液、应用抗生素及激素后好转。
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2.3 生存率及局控率 1、3年局控率分别为为23例(69.70%)、15例(45.46%)。1、3年生存率分别为22例(66.67%)、13例(39.40%).
3 讨论
放疗是食管癌主要治疗手段之一，放疗后局部复发或未控是治疗失败的主要原因，局部治疗失败占全部失败的60%～80%。(1).所以提高局部控制率是食管癌放疗的关键。三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的一个重大进展，它依靠CT扫描以及计算机计划系统完成，旨在追求靶区形态的高度适形，靶区剂量的均匀性，减少了周围正常组织和器官卷入高剂量区的范围圈，以提高肿瘤病灶的照射剂量，从而提高局部控制率(2)。由于人体生理弯曲食管并不是一个规整器官，周围有重要器官如心脏、肺、脊髓。以往常规二维放疗仅能设计成矩形等规则野，为了尽可能包括肿瘤区，就会使照射野扩大，反而增加了临近组织的受量，增加了放疗的副作用。而新的放疗技术依靠CT定位及计算机计划系统，克服了常规二维放疗技术的缺陷，更有利于食管癌患者肿瘤区获得更高剂量，正常组织受量明显减少。符合了放疗的基本原则，尽可能杀死肿瘤细胞，尽可能保护正常组织器官。本院3DCRT能使肿瘤靶体积和正常组织达到较理想的剂量分布。使肿瘤靶区接受致死性剂量照射的同时，最大限度的减少周围正常组织的照射剂量，进而提高有效率，降低正常组织并发症发生概率。
, 百拇医药
本组病例通过体膜固定，CT定位能直观准确地显示肿瘤情况。应用CT测量食管病变长度较手术实际长度长，X线则稍偏短。在制订治疗计划时，参照食管钡餐片及食管镜检查情况，可相对准确地勾画靶区，同时通过计划优化系统进行3DCRT，既做到精确照射肿瘤叉可显示脊髓、肺等重要器官受量，保证其在安全范围以减少损伤。在没有增加正常组织受量情况下可对食管肿瘤靶区提高5—10 Gy剂量，因此有希望增加肿瘤局部控制率15%～25%。本研究结果显示，3DCRT有较好的局部控制率和生存率，1、3年生存率分别为66.67%、39.4%，较邹长林等(3)报道的常规放疗技术l、3年生存率(分别为39.35-62.0%和10.7-22.5%)相比有明显提高，放疗的副作用都在患者耐受范围内,可以通过药物控制。总之，作者认为采用3DCRT治疗食管癌，取得了较好的疗效，毒副反应轻，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Koshy M,Esiashvilli N,Landry JC,et al. Multiple management modalities in esophageal cancer:Combined modality management approaches[J].Oncologist,2004,9(3):147 159.
[2] Mofita k. Keynote addressconformal RT and conformal RT[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000.48(2):43l—434.
[3] 邹长林,胡美龙,后程加速超分割放射治疗食管癌疗效荟萃分析[J].中华放射肿瘤学杂志.2001，10：18., 百拇医药(顾小伟 茅卫东 于波 舒中琴 赵韬)
【关键词】食管癌；三维适形放疗；疗效
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0075-01
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2007年4月至2009年5月今在我院放疗的食管癌患者33例，其中男性26例，女性7例，年龄37～89岁，中位年龄58岁。肿瘤位于颈段5例，胸上段7例，胸中段14例，胸下段7例。病灶长度(纵径)4.0～10.5cm，平均6.7cm。髓质型19例，溃疡型8例，蕈伞型6例；均能进流质或半流质饮食，临床检查均无锁骨上淋巴结及远处转移病灶沿纵轴外浸最大直径2.0 cm.所有病例均经病理细胞学检查证实为鳞癌，KPS>70。对33例患者放疗前均分别作三维适形放疗定位及计划设计。
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1.2 定位方法和设备
1.2.1 固定方法所有患者均取仰卧位，体膜固定，双手抱肘至头顶，定位前均有食管片测出肿瘤长度。
1.2.2 CT模拟定位患者取上述体位，选取一个基准层面，在患者身上放置金属标记点作参考，然后进行CT扫描，层厚5mm，将图像传输至三维治疗计划系统(TPS)，根据CT图像结合食管造影，勾画靶区GTV(包括原发肿瘤和区域淋
巴结)以及危及器官，包括脊髓、心脏及两肺。将GTV上下界各外放3-4cm，周边外放1.5～2cm，形成PTV，颈段、胸上段食管癌CTV包括双侧锁骨上区(颈段病灶还须包括中下颈淋巴引流区)、纵隔淋巴结引流区。放疗用6-10MVX线直线加速器照射，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，总剂量63.0～67.0 Gy/6～7周完成。放疗4周后，行食管钡餐造影复查，如肿瘤缩退明显，重新给予计划缩野照射。适形放疗计划设计及评价计划设计要求95%等剂量线包裹100%CTV体积，90%等剂量线包裹100%PTV体积，靶区最大剂量≤107%，全程正常组织受照剂量限定值为：脊髓任意点最大剂量颈段<40Gy，以下节段≤45Gy；双肺V20≤25%肺体积，最大不超过30%；心脏V30<35Gy。由物理师制定出符合以上限制的适形计划，不合格的计划重新设计或适当缩小外放范围后重新设计，直到能满足以上要求。
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1.2.3 主要设备采用医科达直线加速器、医科达三维治疗计划系统(TPS)和通用CT模拟机和核通模拟机。
1.3 观察指标：参照恶性肿瘤近期疗效评价标准，以完全缓解(CR)+部分缓解(PR)计算近期有效率。毒副反应按WHO标准分0-4度评定，急性放射性损伤按RTOG标准分0-4级评定。
1.4 随访 末次随访时间2012年5月31日，随访时间1～38个月，中位17个月。失随访1例。随访率97%。
2 结果
2.1 近期疗效 完全缓解21例(63.64%)，部分缓解7例(21.21%)，无缓解4例(12.12%)，近期有效率28例(84.85%)。
2.2 毒副反应主要毒副反应为急性放射性食管炎，其次为放射性肺炎反应所有Ⅱ级以上反应病人经对症输液、应用抗生素及激素后好转。
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2.3 生存率及局控率 1、3年局控率分别为为23例(69.70%)、15例(45.46%)。1、3年生存率分别为22例(66.67%)、13例(39.40%).
3 讨论
放疗是食管癌主要治疗手段之一，放疗后局部复发或未控是治疗失败的主要原因，局部治疗失败占全部失败的60%～80%。(1).所以提高局部控制率是食管癌放疗的关键。三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的一个重大进展，它依靠CT扫描以及计算机计划系统完成，旨在追求靶区形态的高度适形，靶区剂量的均匀性，减少了周围正常组织和器官卷入高剂量区的范围圈，以提高肿瘤病灶的照射剂量，从而提高局部控制率(2)。由于人体生理弯曲食管并不是一个规整器官，周围有重要器官如心脏、肺、脊髓。以往常规二维放疗仅能设计成矩形等规则野，为了尽可能包括肿瘤区，就会使照射野扩大，反而增加了临近组织的受量，增加了放疗的副作用。而新的放疗技术依靠CT定位及计算机计划系统，克服了常规二维放疗技术的缺陷，更有利于食管癌患者肿瘤区获得更高剂量，正常组织受量明显减少。符合了放疗的基本原则，尽可能杀死肿瘤细胞，尽可能保护正常组织器官。本院3DCRT能使肿瘤靶体积和正常组织达到较理想的剂量分布。使肿瘤靶区接受致死性剂量照射的同时，最大限度的减少周围正常组织的照射剂量，进而提高有效率，降低正常组织并发症发生概率。
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本组病例通过体膜固定，CT定位能直观准确地显示肿瘤情况。应用CT测量食管病变长度较手术实际长度长，X线则稍偏短。在制订治疗计划时，参照食管钡餐片及食管镜检查情况，可相对准确地勾画靶区，同时通过计划优化系统进行3DCRT，既做到精确照射肿瘤叉可显示脊髓、肺等重要器官受量，保证其在安全范围以减少损伤。在没有增加正常组织受量情况下可对食管肿瘤靶区提高5—10 Gy剂量，因此有希望增加肿瘤局部控制率15%～25%。本研究结果显示，3DCRT有较好的局部控制率和生存率，1、3年生存率分别为66.67%、39.4%，较邹长林等(3)报道的常规放疗技术l、3年生存率(分别为39.35-62.0%和10.7-22.5%)相比有明显提高，放疗的副作用都在患者耐受范围内,可以通过药物控制。总之，作者认为采用3DCRT治疗食管癌，取得了较好的疗效，毒副反应轻，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Koshy M,Esiashvilli N,Landry JC,et al. Multiple management modalities in esophageal cancer:Combined modality management approaches[J].Oncologist,2004,9(3):147 159.
[2] Mofita k. Keynote addressconformal RT and conformal RT[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000.48(2):43l—434.
[3] 邹长林,胡美龙,后程加速超分割放射治疗食管癌疗效荟萃分析[J].中华放射肿瘤学杂志.2001，10：18., 百拇医药(顾小伟 茅卫东 于波 舒中琴 赵韬)
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