新医改形势下新型农村合作医疗工作面临的问题及对策分析(2)
2.2.2 个人筹资管理
目前，参合资金的个人收取尚未形成规范化运作，多数地方每年筹资时突击宣传，集中入户。 中央财政一直采取后续财政补贴办法，只有农民缴费越多，才能得到更多的政府财政补贴。目前各地的筹资工作通常采用 “一年一宣传，一年一发动”的方式，以乡村干部走村串户上门收费的形式为主。由于农民处于散居状态，对农民的自筹部分要按现有的规定上门收取，工作人员的交通费、食宿费、补助费以及财务票据费用等要占所筹资金的20%至30%[2]。
这样的筹资模式筹资工作成本高、难度大。据不完全统计，筹资过程中的宣传资料、人员培训、车辆、入户宣传、登记资料等合并计算，平原地区筹资成本人均达1元，在山区、幅员大县、农业大县、人口大县就更高了。由于农民处于散居状态，对农民的自筹部分要按现有的规定上门收取，工作人员的交通费、食宿费、补助费以及财务票据费用等要占所筹资金的20%至30%。为了实现参合农民家庭账户适时报销，还要开通门诊网络，配备相关人员，加上处方、票据、补偿单等的成本，仅管理成本就相当于个人账户资金的2%，而农民出资和政府配套的资金又只能用于报销农民的医疗费用，不能用于管理费用开支，试点县(区)就只好增加财政投入，这将严重影响财力较差的试点县(区)的工作积极性。筹资难且筹集成本高，是目前新农合在向农民收取自付部分时最大的问题。
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2.2.3 政府筹资也存在问题
对于政府筹资，一是面临政府补助水平随着经济发展和医疗费用自然增长而逐步提高的问题。二是面临政府资金及时、足额到位问题。由于部分财政补助资金往往下半年才能完全到位，资金的正常使用就受到了一定影响。此外，个别地区财政困难，农业人口多，同级财政补助资金压力大。
2.3.4新农合实行门诊统筹后，筹资难度更加加大
由于门诊统筹资金报销开展时间仓促，加之在个人筹资期间，为了减少筹资难度，村、社干部和乡村医生宣传很不到位，上级政策变动频繁让村社干部、乡村医生和广大农民很难理解和接受。
nx区是劳务输出大区，农民工外出打工者约占30%，按照新型农合医疗政策现有政策，不再建立个人帐户，个人筹资所交款未享受报销者不再归个人所有， 村、社干部和乡村医生对外出打工者的家庭个人筹资部分不再敢进行“代交”了，上级政府下达的“参合率”任务完成十分困难。
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根据省、市相关文件规定，农民工流动就业人员和农村户口中小学生均可自愿选择参加户籍所在地新农合或就业地城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。从2011年开始，各地均采取切实有效措施，落实城乡各类流动就业人员不得同时参加两个以上医疗保险和重复享受待遇的规定。nx区农民工外出务工者就占约30%，按照上述政策规定，，上级政府下达的新农合“参合率”指标的完成就更困难了。
2.2.4 其他不确定因素
尽管农民筹资难度逐年下降，但仍是工作难度最大的环节。参合率在很大程度上仍取决于基层干部工作的努力程度。由于有部分农民常年举家外出致联系困难、农业人口统计数字真实性差及政府下达的参合率任务指标过高等客观原因，一些地区仍存在“垫支”现象，部分村、社干部和乡村医生“垫支”成本高。
3 建议及对策
3.1 基层医疗卫生机构实施基本药物制度的建议
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3.1.1 最大限度满足临床用药需求
由于基本药物的品种不能满足病人就医需求，导致基层医疗卫生单位开展的医疗业务受限，为了最大限度地满足临床用药需求，一是建议基层医疗机构在配备基本药物的同时，允许自行配备10%的非基本药物；二是增加药品数量，并将部分专科用药列为基本药物，建议基本药物品种数量增加到600种左右，尤其要重点增加解热退烧药、口腔科、麻醉科、妇产科和儿科用药等；三是为让基本药物品种更好地适合基层医疗实际情况，建议基本药物的补充品种应多征求基层医疗卫生单位的意见。
3.1.2 努力创造村卫生室顺利实施基本药物制度的条件。
针对村卫生室实施基本药物制度后，乡村医生收入大幅度下降和增加各镇卫生院工作量的实际，建议：一是乡村医生参照民办教师待遇，统一购买养老保险和医疗保险，解决后顾之忧，全心全意做好基本公共卫生服务工作；二是各镇卫生院在总编制内增设1名公共卫生人员，专职从事村卫生室基本药物的购进、发放、登记和监管等工作，其人员补助经费财政按原来对镇卫生院公共卫生人员补助经费标准予以解决；三是在全区176个行政村，按每个村确定1个村卫生室实行基本药物，并根据所服务人口的多少确定各村卫生室医生的数量；四是加大对实施基本药物的村卫生室经费补助。
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3.2 建立稳定高效的筹资机制
新农合资金是确保新农合制度顺利实施的基本保障。农民筹资先行到位是新农合运作的前提和关键。如何针对新农合现行缴费机制中存在的问题来建立稳定高效的筹资机制是我们当前必须面对和思考的问题。
3.2.1 加大宣传力度，提高农民参合积极性
要深入农村了解农民对新农合工作存在的意见和疑虑，做好解惑释疑工作。通过多种形式的宣传，在合作医疗中引入科学的宣传和激励机制，争取社会各方的支持，特别是满足或激发参与合作医疗的三类关键人群(农民、合作医疗管理人员、医疗服务提供者)的需要，得到他们的充分理解和支持，把新农合制度的意义及有关政策不折不扣地传达给农民群众，使农民通过比较和实例，切实感受到新农合制度的好处，逐步改变农民群众的就医习惯、健康保健和保障意识，提高农民自愿参合的积极性，从“要我参加”转变为“我要参加”。
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3.2.2 逐步建立健全筹资机制
3.2.2.1 建立长效缴费机制
免征农业税后，新农合筹资难度明显加大。目前，新农合农民筹资的收缴，除了宣传动员自愿交纳外，没有其他合理可行的代缴、收缴方法。现行的筹资方式工作量大，涉及面广，问题复杂，管理成本高，很难形成长效机制。理想的筹资方式应该满足以下要求：一是坚持农民自愿原则，符合农民意愿；二是方法简便，易于操作；三是筹资成本低；四是资金运行安全。我国由于地区经济水平差异大，农民收入水平差距明显，很难说目前的哪种筹资方式就是最理想的。新农合基金的筹集，要通过立法来体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立新农合专项资金制度化。在集体扶持方面，可采取“集体扶持一点，农民个人出一点”的办法筹资，集体经济资金充余的，也可通过村民代表大会一事一议后，从集体经济中集中缴纳。在相关政策上，许可以粮食直补、农资补贴代替个人缴费。要强调多元投入机制，通过国家的投入，引入社区、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助筹资，不断充实新农合基金。由于目前大多数地区农民个人筹资部分都是完全纳入了农民家庭账户，对农民门诊补偿没有多大实际意义，却增加了筹资管理和报销成本，可考虑取消家庭账户和所交个人参合费用，直接由各级财政按比例分担筹集大病统筹基金，降低筹资难度，减少管理部门的工作量和管理成本。, http://www.100md.com(杨家伟 马宗慧 肖艳)
目前，参合资金的个人收取尚未形成规范化运作，多数地方每年筹资时突击宣传，集中入户。 中央财政一直采取后续财政补贴办法，只有农民缴费越多，才能得到更多的政府财政补贴。目前各地的筹资工作通常采用 “一年一宣传，一年一发动”的方式，以乡村干部走村串户上门收费的形式为主。由于农民处于散居状态，对农民的自筹部分要按现有的规定上门收取，工作人员的交通费、食宿费、补助费以及财务票据费用等要占所筹资金的20%至30%[2]。
这样的筹资模式筹资工作成本高、难度大。据不完全统计，筹资过程中的宣传资料、人员培训、车辆、入户宣传、登记资料等合并计算，平原地区筹资成本人均达1元，在山区、幅员大县、农业大县、人口大县就更高了。由于农民处于散居状态，对农民的自筹部分要按现有的规定上门收取，工作人员的交通费、食宿费、补助费以及财务票据费用等要占所筹资金的20%至30%。为了实现参合农民家庭账户适时报销，还要开通门诊网络，配备相关人员，加上处方、票据、补偿单等的成本，仅管理成本就相当于个人账户资金的2%，而农民出资和政府配套的资金又只能用于报销农民的医疗费用，不能用于管理费用开支，试点县(区)就只好增加财政投入，这将严重影响财力较差的试点县(区)的工作积极性。筹资难且筹集成本高，是目前新农合在向农民收取自付部分时最大的问题。
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2.2.3 政府筹资也存在问题
对于政府筹资，一是面临政府补助水平随着经济发展和医疗费用自然增长而逐步提高的问题。二是面临政府资金及时、足额到位问题。由于部分财政补助资金往往下半年才能完全到位，资金的正常使用就受到了一定影响。此外，个别地区财政困难，农业人口多，同级财政补助资金压力大。
2.3.4新农合实行门诊统筹后，筹资难度更加加大
由于门诊统筹资金报销开展时间仓促，加之在个人筹资期间，为了减少筹资难度，村、社干部和乡村医生宣传很不到位，上级政策变动频繁让村社干部、乡村医生和广大农民很难理解和接受。
nx区是劳务输出大区，农民工外出打工者约占30%，按照新型农合医疗政策现有政策，不再建立个人帐户，个人筹资所交款未享受报销者不再归个人所有， 村、社干部和乡村医生对外出打工者的家庭个人筹资部分不再敢进行“代交”了，上级政府下达的“参合率”任务完成十分困难。
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根据省、市相关文件规定，农民工流动就业人员和农村户口中小学生均可自愿选择参加户籍所在地新农合或就业地城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。从2011年开始，各地均采取切实有效措施，落实城乡各类流动就业人员不得同时参加两个以上医疗保险和重复享受待遇的规定。nx区农民工外出务工者就占约30%，按照上述政策规定，，上级政府下达的新农合“参合率”指标的完成就更困难了。
2.2.4 其他不确定因素
尽管农民筹资难度逐年下降，但仍是工作难度最大的环节。参合率在很大程度上仍取决于基层干部工作的努力程度。由于有部分农民常年举家外出致联系困难、农业人口统计数字真实性差及政府下达的参合率任务指标过高等客观原因，一些地区仍存在“垫支”现象，部分村、社干部和乡村医生“垫支”成本高。
3 建议及对策
3.1 基层医疗卫生机构实施基本药物制度的建议
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3.1.1 最大限度满足临床用药需求
由于基本药物的品种不能满足病人就医需求，导致基层医疗卫生单位开展的医疗业务受限，为了最大限度地满足临床用药需求，一是建议基层医疗机构在配备基本药物的同时，允许自行配备10%的非基本药物；二是增加药品数量，并将部分专科用药列为基本药物，建议基本药物品种数量增加到600种左右，尤其要重点增加解热退烧药、口腔科、麻醉科、妇产科和儿科用药等；三是为让基本药物品种更好地适合基层医疗实际情况，建议基本药物的补充品种应多征求基层医疗卫生单位的意见。
3.1.2 努力创造村卫生室顺利实施基本药物制度的条件。
针对村卫生室实施基本药物制度后，乡村医生收入大幅度下降和增加各镇卫生院工作量的实际，建议：一是乡村医生参照民办教师待遇，统一购买养老保险和医疗保险，解决后顾之忧，全心全意做好基本公共卫生服务工作；二是各镇卫生院在总编制内增设1名公共卫生人员，专职从事村卫生室基本药物的购进、发放、登记和监管等工作，其人员补助经费财政按原来对镇卫生院公共卫生人员补助经费标准予以解决；三是在全区176个行政村，按每个村确定1个村卫生室实行基本药物，并根据所服务人口的多少确定各村卫生室医生的数量；四是加大对实施基本药物的村卫生室经费补助。
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新农合资金是确保新农合制度顺利实施的基本保障。农民筹资先行到位是新农合运作的前提和关键。如何针对新农合现行缴费机制中存在的问题来建立稳定高效的筹资机制是我们当前必须面对和思考的问题。
3.2.1 加大宣传力度，提高农民参合积极性
要深入农村了解农民对新农合工作存在的意见和疑虑，做好解惑释疑工作。通过多种形式的宣传，在合作医疗中引入科学的宣传和激励机制，争取社会各方的支持，特别是满足或激发参与合作医疗的三类关键人群(农民、合作医疗管理人员、医疗服务提供者)的需要，得到他们的充分理解和支持，把新农合制度的意义及有关政策不折不扣地传达给农民群众，使农民通过比较和实例，切实感受到新农合制度的好处，逐步改变农民群众的就医习惯、健康保健和保障意识，提高农民自愿参合的积极性，从“要我参加”转变为“我要参加”。
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3.2.2 逐步建立健全筹资机制
3.2.2.1 建立长效缴费机制
免征农业税后，新农合筹资难度明显加大。目前，新农合农民筹资的收缴，除了宣传动员自愿交纳外，没有其他合理可行的代缴、收缴方法。现行的筹资方式工作量大，涉及面广，问题复杂，管理成本高，很难形成长效机制。理想的筹资方式应该满足以下要求：一是坚持农民自愿原则，符合农民意愿；二是方法简便，易于操作；三是筹资成本低；四是资金运行安全。我国由于地区经济水平差异大，农民收入水平差距明显，很难说目前的哪种筹资方式就是最理想的。新农合基金的筹集，要通过立法来体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立新农合专项资金制度化。在集体扶持方面，可采取“集体扶持一点，农民个人出一点”的办法筹资，集体经济资金充余的，也可通过村民代表大会一事一议后，从集体经济中集中缴纳。在相关政策上，许可以粮食直补、农资补贴代替个人缴费。要强调多元投入机制，通过国家的投入，引入社区、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助筹资，不断充实新农合基金。由于目前大多数地区农民个人筹资部分都是完全纳入了农民家庭账户，对农民门诊补偿没有多大实际意义，却增加了筹资管理和报销成本，可考虑取消家庭账户和所交个人参合费用，直接由各级财政按比例分担筹集大病统筹基金，降低筹资难度，减少管理部门的工作量和管理成本。, http://www.100md.com(杨家伟 马宗慧 肖艳)