脑卒中并发吞咽障碍的护理研究
【摘 要】目的：观察脑卒中患者并发吞咽障碍的护理效果。方法：对60例脑卒中并发吞咽障碍的患者随机分为观察组和对照组，对照组在常规用药基础上予一般护理治疗，观察组在对照组基础上予康复护理和中医护理。结果：经过4周的护理后，患者的吞咽功能明显提高( P < 0.05) ，肺部并发症明显减少( P < 0.05)。结论：脑卒中并发吞咽障碍患者的康复护理和中医护理可改善吞咽功能，并可以减少肺部并发症，提高生活质量。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0184-02
随着脑卒中发病率的逐年升高而日益增多，约有22 %～65 %的患者会发生吞咽障碍[1-2]，由此所致的吸入性肺炎、水分营养物质摄入障碍、窒息及心理障碍等并发症，严重影响患者的生存质量，增加了致残率及病死率，给其家庭和社会带来巨大的经济负担。临床上单纯使用药物治疗效果不佳，及时有效的康复护理，对疾病的恢复至关重要。作者在药物治疗基础上对脑卒中并发吞咽障碍患者进行康复护理和中医护理观察，效果满意，现报告如下。探讨早期康复护
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究60例均为2010年1月-2012年6月在我院神经内科住院的脑卒中并发吞咽障碍患者，经CT或MRI证实脑出血26例，脑梗死34例。吞咽障碍程度分级参照洼田氏咽水试验[3]。吞咽功能正常：5s内30mL温水一饮而尽，无呛咳；轻度吞咽障：5s内一次饮尽，有呛咳；中度吞咽障碍：5-10s内2次以上饮完有呛咳；重度吞咽障碍：呛咳多次发生，10s内不能饮完。按随机数字表法随机分为观察组和对照组，观察组30例，男22例，女8例，平均年龄53. 2±5. 31岁，其中轻度吞咽障碍有6例，中度吞咽障碍有14例，重度吞咽障碍有10例；对照组30例，男18例，女12例，平均年龄54. 3±4. 27岁，其中轻度吞咽障碍有8例，轻度吞咽障碍有14例，轻度吞咽障碍有8例。两组患者在性别、年龄及吞咽障碍程度等资料经统计学分析，差异无显著性(P> 0. 05)，具有可比性。
纳入标准：年龄在40-80岁，男女均可，符合全国第四届脑血管会议诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI证实脑出血或脑梗死患者。
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排除标准：①意识不清者，包括嗜睡、昏迷；②既往有或同时合并有其他影响吞咽功能的疾病如，头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、格林-巴利等疾病；③病情不稳定，不适于参加本研究者；④有严重的心、肝、肾、代谢障碍疾患。
1.2 护理方法
对照组在用药基础上予一般护理(心理护理、鼻饲护理、口腔护理)，观察组在对照组基础上予康复护理(摄食训练、吞咽功能康复训练)和中医护理(穴位注射)。
1.2.1 一般护理
1.2.1.1 心理护理 脑卒中并发吞咽功能障碍的患者常伴不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此护理人员应同情、体贴病人，认真、耐心地倾听病人的倾诉，及时给予必要的安慰、劝说、诱导和支持，建立良好的护患关系，做好健康教育，取得家人的配合，帮助病人建立康复训练的信心，为康复训练打下良好的基础。
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1.2.1.2 鼻饲护理 重度吞咽困难患者不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证患者的生理需要量，给予鼻饲。予流质饮食，保证患者能摄取足够的蛋白质与热量。流食的温度为38℃，温度过高易烫伤粘膜，过低使患者感觉胃部不适。患者取坐位或半坐位，从少量开始鼻饲，待患者适应后可逐渐加量，每次鼻饲量最对不超过200ml，15-20min内推注完毕。每日4-6次，间隔时间不小于2h，鼻饲不宜过快过频，否则易致腹痛腹泻及呕吐。鼻饲完毕温水清洗鼻饲管，夹紧管口末端，酒精消毒后无菌纱布包扎，纱布每日更换。长期用导管喂食者，可于每周末一次灌食后将导管拔出，次日再由另一鼻孔置入，以减少对粘膜的剌激。平时鼓励患者多做空吞咽动作，经治疗训练后，基本完成吞咽过程者应尽早拔除鼻饲管，进行下一步吞咽功能康复训练，4周为一个疗程。
1.2.1.3 口腔护理 吞咽困难的患者，进食时口腔容易存留食物残渣，应及时协助清洁口腔，可在饭后用生理盐水漱口。流诞不能经口进食的患者，要进行口腔护理，3次/d，4周为一个疗程。
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1.2.2 康复护理
1.2.2.1 摄食训练 轻度吞咽功能障碍者主要是选择体位及摄食训练。患者的体位随病情而变，体位饮食一般取直坐位或45°半坐位，头稍前屈，转向患咽侧，稍向健侧倾斜。不能坐起的一般采用仰卧躯干抬高30°，食物选择应避免过热、过硬、刺激性强等。根据不同的需要量，每天恰当分配，以少食多餐为原则。每口进食量先以5-6ml 开始，过多会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够而难以诱发吞咽反射然后增加到10-20 ml，进食不宜过快。每次进食后，嘱患者反复吞咽多次，以使食物全部吞下，也可适量饮水，但不可以用吸管，以防液体误入气管，3次/d，4周为一个疗程。
1.2.2.2 吞咽训练 对于中、重度吞咽障碍的病人，予吞咽功能康复训练。
1.2.2.2.1 唇舌肌功能训练 让患者闭拢口唇，护理人员可以从外部加以对抗，迫使口唇张开，增强肌力；吸气鼓腮数秒，然后突然吹气，然后两侧交替鼓腮；用舌推、顶、及按摩颊部，如舌肌运动差，护理人员可戴上手套用手指运动舌肌；用吸管吹气泡，吹口哨，吹蜡烛，噘嘴，呲牙，3次/d，4周为一个疗程。
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2 讨论
脑卒中是老年人的常见病，其病情复杂， 并发症较多，在急性脑卒中的患者中吞咽障碍最为常见[6]，这与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下有关。由于患者发生了较大的心理变化，常常出现烦躁、易怒、抑郁、悲观等情绪，对食物反应冷漠，甚至拒食，给康复功能训练带来很大的困难。因此，应通过心理疏导改善和消除心理障碍，增强康复信心，方便下一步康复护理。现代研究表明：舌下神经、舌咽神经末梢分布与舌体，支配咽缩肌、颌舌肌等舌部肌肉，舌系带处有三叉神经通过，迷走神经分布于咽、会咽、软腭的肌肉及咽喉部粘膜。选取廉泉穴可以通利咽喉，改善吞咽障碍，合谷为手阳明经原穴，配合内关穴可以理气活血；VitB1、VitB12注射液可以营养神经；穴位注射可以刺激舌咽神经、舌下神经及面神经的分支等神经末梢，使其释放神经冲动，增强反射，促进肌肉的灵活性和协调性，进而调整和改善机体与病变组织的病理状态，使体内的气血畅通，阴阳调和，使吞咽功能增强，预防舌肌萎缩，协调和改善吞咽运动。临床观察显示，通过康复护理和中医护理(穴位注射)后，患者吞咽功能得到有效改善，同时可以减少肺部并发症，有利于疾病恢复。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 王拥军.卒中单元.北京：科学技术文献出版社，2003， 1 ，153-162.
[2] Ramsey DJ ， Smithard DG， Kalra L. Early assessment s of dysp hagia and aspiration risk in acute st roke patient s. St roke ， 2003 ，34 ：1252-1257.
[3] 张莉，鲁燕圆，刘梅玲.老年脑卒中并发摄食-吞咽障碍的康复护理[J].护士进修杂志， 2000， 15 (6) ： 470-471.
[4] 全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J] .中华神经科杂志，1996 (6) ：379.
[5] 李红玲，王志红，吴冰洁，等.脑卒中患者的摄食吞咽障碍[J] .中华物理医学与康复杂志，2004 ，24 (5) ：279-281.
[6] 张婧，等.卒中后吞咽困难的发生机制[J] .国外医学·脑血管疾病分册，2004 ，12 (4) ：273-275., 百拇医药(周俊科)
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0184-02
随着脑卒中发病率的逐年升高而日益增多，约有22 %～65 %的患者会发生吞咽障碍[1-2]，由此所致的吸入性肺炎、水分营养物质摄入障碍、窒息及心理障碍等并发症，严重影响患者的生存质量，增加了致残率及病死率，给其家庭和社会带来巨大的经济负担。临床上单纯使用药物治疗效果不佳，及时有效的康复护理，对疾病的恢复至关重要。作者在药物治疗基础上对脑卒中并发吞咽障碍患者进行康复护理和中医护理观察，效果满意，现报告如下。探讨早期康复护
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究60例均为2010年1月-2012年6月在我院神经内科住院的脑卒中并发吞咽障碍患者，经CT或MRI证实脑出血26例，脑梗死34例。吞咽障碍程度分级参照洼田氏咽水试验[3]。吞咽功能正常：5s内30mL温水一饮而尽，无呛咳；轻度吞咽障：5s内一次饮尽，有呛咳；中度吞咽障碍：5-10s内2次以上饮完有呛咳；重度吞咽障碍：呛咳多次发生，10s内不能饮完。按随机数字表法随机分为观察组和对照组，观察组30例，男22例，女8例，平均年龄53. 2±5. 31岁，其中轻度吞咽障碍有6例，中度吞咽障碍有14例，重度吞咽障碍有10例；对照组30例，男18例，女12例，平均年龄54. 3±4. 27岁，其中轻度吞咽障碍有8例，轻度吞咽障碍有14例，轻度吞咽障碍有8例。两组患者在性别、年龄及吞咽障碍程度等资料经统计学分析，差异无显著性(P> 0. 05)，具有可比性。
纳入标准：年龄在40-80岁，男女均可，符合全国第四届脑血管会议诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI证实脑出血或脑梗死患者。
, http://www.100md.com
排除标准：①意识不清者，包括嗜睡、昏迷；②既往有或同时合并有其他影响吞咽功能的疾病如，头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、格林-巴利等疾病；③病情不稳定，不适于参加本研究者；④有严重的心、肝、肾、代谢障碍疾患。
1.2 护理方法
对照组在用药基础上予一般护理(心理护理、鼻饲护理、口腔护理)，观察组在对照组基础上予康复护理(摄食训练、吞咽功能康复训练)和中医护理(穴位注射)。
1.2.1 一般护理
1.2.1.1 心理护理 脑卒中并发吞咽功能障碍的患者常伴不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此护理人员应同情、体贴病人，认真、耐心地倾听病人的倾诉，及时给予必要的安慰、劝说、诱导和支持，建立良好的护患关系，做好健康教育，取得家人的配合，帮助病人建立康复训练的信心，为康复训练打下良好的基础。
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1.2.1.2 鼻饲护理 重度吞咽困难患者不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证患者的生理需要量，给予鼻饲。予流质饮食，保证患者能摄取足够的蛋白质与热量。流食的温度为38℃，温度过高易烫伤粘膜，过低使患者感觉胃部不适。患者取坐位或半坐位，从少量开始鼻饲，待患者适应后可逐渐加量，每次鼻饲量最对不超过200ml，15-20min内推注完毕。每日4-6次，间隔时间不小于2h，鼻饲不宜过快过频，否则易致腹痛腹泻及呕吐。鼻饲完毕温水清洗鼻饲管，夹紧管口末端，酒精消毒后无菌纱布包扎，纱布每日更换。长期用导管喂食者，可于每周末一次灌食后将导管拔出，次日再由另一鼻孔置入，以减少对粘膜的剌激。平时鼓励患者多做空吞咽动作，经治疗训练后，基本完成吞咽过程者应尽早拔除鼻饲管，进行下一步吞咽功能康复训练，4周为一个疗程。
1.2.1.3 口腔护理 吞咽困难的患者，进食时口腔容易存留食物残渣，应及时协助清洁口腔，可在饭后用生理盐水漱口。流诞不能经口进食的患者，要进行口腔护理，3次/d，4周为一个疗程。
, 百拇医药
1.2.2 康复护理
1.2.2.1 摄食训练 轻度吞咽功能障碍者主要是选择体位及摄食训练。患者的体位随病情而变，体位饮食一般取直坐位或45°半坐位，头稍前屈，转向患咽侧，稍向健侧倾斜。不能坐起的一般采用仰卧躯干抬高30°，食物选择应避免过热、过硬、刺激性强等。根据不同的需要量，每天恰当分配，以少食多餐为原则。每口进食量先以5-6ml 开始，过多会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够而难以诱发吞咽反射然后增加到10-20 ml，进食不宜过快。每次进食后，嘱患者反复吞咽多次，以使食物全部吞下，也可适量饮水，但不可以用吸管，以防液体误入气管，3次/d，4周为一个疗程。
1.2.2.2 吞咽训练 对于中、重度吞咽障碍的病人，予吞咽功能康复训练。
1.2.2.2.1 唇舌肌功能训练 让患者闭拢口唇，护理人员可以从外部加以对抗，迫使口唇张开，增强肌力；吸气鼓腮数秒，然后突然吹气，然后两侧交替鼓腮；用舌推、顶、及按摩颊部，如舌肌运动差，护理人员可戴上手套用手指运动舌肌；用吸管吹气泡，吹口哨，吹蜡烛，噘嘴，呲牙，3次/d，4周为一个疗程。
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2 讨论
脑卒中是老年人的常见病，其病情复杂， 并发症较多，在急性脑卒中的患者中吞咽障碍最为常见[6]，这与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下有关。由于患者发生了较大的心理变化，常常出现烦躁、易怒、抑郁、悲观等情绪，对食物反应冷漠，甚至拒食，给康复功能训练带来很大的困难。因此，应通过心理疏导改善和消除心理障碍，增强康复信心，方便下一步康复护理。现代研究表明：舌下神经、舌咽神经末梢分布与舌体，支配咽缩肌、颌舌肌等舌部肌肉，舌系带处有三叉神经通过，迷走神经分布于咽、会咽、软腭的肌肉及咽喉部粘膜。选取廉泉穴可以通利咽喉，改善吞咽障碍，合谷为手阳明经原穴，配合内关穴可以理气活血；VitB1、VitB12注射液可以营养神经；穴位注射可以刺激舌咽神经、舌下神经及面神经的分支等神经末梢，使其释放神经冲动，增强反射，促进肌肉的灵活性和协调性，进而调整和改善机体与病变组织的病理状态，使体内的气血畅通，阴阳调和，使吞咽功能增强，预防舌肌萎缩，协调和改善吞咽运动。临床观察显示，通过康复护理和中医护理(穴位注射)后，患者吞咽功能得到有效改善，同时可以减少肺部并发症，有利于疾病恢复。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 王拥军.卒中单元.北京：科学技术文献出版社，2003， 1 ，153-162.
[2] Ramsey DJ ， Smithard DG， Kalra L. Early assessment s of dysp hagia and aspiration risk in acute st roke patient s. St roke ， 2003 ，34 ：1252-1257.
[3] 张莉，鲁燕圆，刘梅玲.老年脑卒中并发摄食-吞咽障碍的康复护理[J].护士进修杂志， 2000， 15 (6) ： 470-471.
[4] 全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J] .中华神经科杂志，1996 (6) ：379.
[5] 李红玲，王志红，吴冰洁，等.脑卒中患者的摄食吞咽障碍[J] .中华物理医学与康复杂志，2004 ，24 (5) ：279-281.
[6] 张婧，等.卒中后吞咽困难的发生机制[J] .国外医学·脑血管疾病分册，2004 ，12 (4) ：273-275., 百拇医药(周俊科)