无肝素行CRRT治疗的护理体会
【摘 要】目的：讨论无肝素CRRT治疗在临床上针对有高危出血倾向患者的应用，预防出血，提高患者存活率。方法：采用肝素稀释液预冲滤器、血路管并排尽预冲液，体内无肝素，并在治疗中途不追加任何抗凝药物，视血路管内凝血情况定时用生理盐水冲管。结果：10例患者共进行22次，其中CRRT连续治疗时间<24小时12次，24～48小时7次，>48小时3次。讨论：尿毒症患者行无肝素CRRT治疗期间，必须保持CRRT机正常持续运行，及时处理各种报警原因，尽快恢复机器正常运行，是保证治疗顺利进行，提高存活率的关键。
【关键词】无肝素；CRRT；护理
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0276-01
连续肾替代治疗(CRRT) 是在间歇性血液透析的基础上发展形成的，具有比间歇性血液透歇明显的优越性，被广泛地应用于治疗急性肾衰竭和并发的多器官功能障碍综合征(MODS)[1]。CRRT需要建立体外循环，为防止血路管和滤器发生凝血，需要配合抗凝药物使用，我血透中心常规使用肝素钠和低分子肝素钠抗凝，但对于某些具有高危出血倾向和凝血异常的危重患者来说，此方法不适合肾功能衰竭抢救时使用肝素抗凝的连续性肾替代治疗，那么，无肝素CRRT治疗必将成为CRRT治疗的首选。我血透中心于2010年1月引进了法国Prisma公司生产的PrismaFlex型号CRRT治疗仪及其配套血路管和滤器，至今应用无肝素治疗10例患者，共22次，报告如下。
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1 一般资料
10例患者中，男6例，女4例，年龄24～70岁，平均50.9岁。其中，肾衰竭合并消化道出血3例，合并脑出血2例，重症胰腺炎并发脏器官功能衰竭3例，凝血功能障碍2例。
2 方法
鉴于患者多为病情危重，在行CRRT治疗期间据病情及患者文化程度、理解能力及心理承受能力，适当给予镇静处理。其中，锁骨下静脉置管3例，股静脉置管5例，直接使用内瘘血管2例，统计病例均采用CRRT仪器中的CRRT?—CVVH治疗模式。
2.1.治疗前的准备
神志清醒的患者在利多卡因局部浸润麻痹下使用Arrow单针双腔中心静脉导管穿刺置管，建立体外循环。置换液配置方法：生理盐水3000ml，灭菌注射用水500ml，5%GS250ml，碳酸氢钠250ml，硫酸镁3.2ml，10%氯化钾根据治疗过程中患者电解质水平进行补充。置换液均在床旁现配现用。同时，给予10%葡萄糖酸钙微泵泵入。
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2.2 肝素预充
连接滤器、血路管，用100mg/500ml肝素钠盐水，按照100ml/min的流量闭路循环30min ，然后在建立体外循环前，用生理盐水将肝素预充液排尽。
2.3 血流量
维持一定血流量是保证CRRT治疗有效的基础，也是无肝素CRRT成败的关键。保持血流量220～250ml ，如管路出现扭曲、堵塞等血流量不足时，应用生理盐水立即冲管，排除问题后再继续行CRRT治疗。
2.4 透析期间的冲洗
因为无肝素透析较肝素抗凝治疗更容易凝血，我们在透析开始后约30分钟即用100ml生理盐水连接血路管动脉端，给予快速冲管，之后视滤器及血路管凝血情况和患者生化凝血报告安排冲管间隔时间，同时将冲管的生理盐水量纳入总的超滤量中。静脉壶若有血块、静脉压升高，跨膜压逐渐上升超过300mmHg，，滤器变黑或灰白，立即回血，更换管道和滤器。盐水冲洗法无肝素CRRT是一种安全、有效、简便、适用于高危出血患者的透析方式，但应注意透析的充分性[2]
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3 结果
10例患者共行CRRT—CVVH治疗22次，其中连续治疗时间<24小时12次，24～48小时7次，>48小时3次。主动下机15次；被动下机(滤器内凝血需更换滤器被迫下机)7次。
4 护理体会
血液净化室对于护理工作者来说是个高工作强度和高职业压力的工作环境。如何提高护理质量，确保护理安全，减轻护理工作强度和精神压力，是我们有待完善的重要问题。以往对于有严重出血倾向的患者，其治疗方法是频繁留取血液标本监测数值变化，根据数值调整肝素用量及抗凝方案，既花费了大量的人力物力，加重了工作强度，同时还增大了出血风险。而无肝素化CRRT避免透析过程中肝素的使用，减少了工作量的同时，也降低了患者出血的风险，确保了患者的安全。无肝素行CRRT治疗的关键护理问题是预防体外循环凝血，因此，确保CRRT机正常持续的运行，及时处理各种报警原因，恢复机器运行尤为重要。这就要求我们专人看护，观察、记录各项参数值，特别是静脉压和跨膜压的值。保持滤器和血路管通畅，还需注意留置的深静脉管有无扭曲、堵塞、受压、变形。对于生命体征不平稳，血流动力学不平稳的患者，应据病情作前瞻性的正确处理。如保持脑出血患者血压平稳，心功能患者在盐水冲洗滤器时避免一次性输入过多的生理盐水导致心衰的发生。清醒的患者因知识水平、理解能力、心理承受力等各种原因无法配合或难以配合的，给予适当的约束和镇静，确保CRRT治疗顺利进行。
参考文献：
[1] 邱海波，周韶霞，多器官功能障碍综合征现代治疗[M]，北京人民军医出版社，2001：10.
[2] 阚明.陈雷，胡淑荣，无肝素透析联机清除率监测的临床应用[J]，安徽医药，2004，8(3)：62., 百拇医药(宗晓玉 朱磊)
【关键词】无肝素；CRRT；护理
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0276-01
连续肾替代治疗(CRRT) 是在间歇性血液透析的基础上发展形成的，具有比间歇性血液透歇明显的优越性，被广泛地应用于治疗急性肾衰竭和并发的多器官功能障碍综合征(MODS)[1]。CRRT需要建立体外循环，为防止血路管和滤器发生凝血，需要配合抗凝药物使用，我血透中心常规使用肝素钠和低分子肝素钠抗凝，但对于某些具有高危出血倾向和凝血异常的危重患者来说，此方法不适合肾功能衰竭抢救时使用肝素抗凝的连续性肾替代治疗，那么，无肝素CRRT治疗必将成为CRRT治疗的首选。我血透中心于2010年1月引进了法国Prisma公司生产的PrismaFlex型号CRRT治疗仪及其配套血路管和滤器，至今应用无肝素治疗10例患者，共22次，报告如下。
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1 一般资料
10例患者中，男6例，女4例，年龄24～70岁，平均50.9岁。其中，肾衰竭合并消化道出血3例，合并脑出血2例，重症胰腺炎并发脏器官功能衰竭3例，凝血功能障碍2例。
2 方法
鉴于患者多为病情危重，在行CRRT治疗期间据病情及患者文化程度、理解能力及心理承受能力，适当给予镇静处理。其中，锁骨下静脉置管3例，股静脉置管5例，直接使用内瘘血管2例，统计病例均采用CRRT仪器中的CRRT?—CVVH治疗模式。
2.1.治疗前的准备
神志清醒的患者在利多卡因局部浸润麻痹下使用Arrow单针双腔中心静脉导管穿刺置管，建立体外循环。置换液配置方法：生理盐水3000ml，灭菌注射用水500ml，5%GS250ml，碳酸氢钠250ml，硫酸镁3.2ml，10%氯化钾根据治疗过程中患者电解质水平进行补充。置换液均在床旁现配现用。同时，给予10%葡萄糖酸钙微泵泵入。
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2.2 肝素预充
连接滤器、血路管，用100mg/500ml肝素钠盐水，按照100ml/min的流量闭路循环30min ，然后在建立体外循环前，用生理盐水将肝素预充液排尽。
2.3 血流量
维持一定血流量是保证CRRT治疗有效的基础，也是无肝素CRRT成败的关键。保持血流量220～250ml ，如管路出现扭曲、堵塞等血流量不足时，应用生理盐水立即冲管，排除问题后再继续行CRRT治疗。
2.4 透析期间的冲洗
因为无肝素透析较肝素抗凝治疗更容易凝血，我们在透析开始后约30分钟即用100ml生理盐水连接血路管动脉端，给予快速冲管，之后视滤器及血路管凝血情况和患者生化凝血报告安排冲管间隔时间，同时将冲管的生理盐水量纳入总的超滤量中。静脉壶若有血块、静脉压升高，跨膜压逐渐上升超过300mmHg，，滤器变黑或灰白，立即回血，更换管道和滤器。盐水冲洗法无肝素CRRT是一种安全、有效、简便、适用于高危出血患者的透析方式，但应注意透析的充分性[2]
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3 结果
10例患者共行CRRT—CVVH治疗22次，其中连续治疗时间<24小时12次，24～48小时7次，>48小时3次。主动下机15次；被动下机(滤器内凝血需更换滤器被迫下机)7次。
4 护理体会
血液净化室对于护理工作者来说是个高工作强度和高职业压力的工作环境。如何提高护理质量，确保护理安全，减轻护理工作强度和精神压力，是我们有待完善的重要问题。以往对于有严重出血倾向的患者，其治疗方法是频繁留取血液标本监测数值变化，根据数值调整肝素用量及抗凝方案，既花费了大量的人力物力，加重了工作强度，同时还增大了出血风险。而无肝素化CRRT避免透析过程中肝素的使用，减少了工作量的同时，也降低了患者出血的风险，确保了患者的安全。无肝素行CRRT治疗的关键护理问题是预防体外循环凝血，因此，确保CRRT机正常持续的运行，及时处理各种报警原因，恢复机器运行尤为重要。这就要求我们专人看护，观察、记录各项参数值，特别是静脉压和跨膜压的值。保持滤器和血路管通畅，还需注意留置的深静脉管有无扭曲、堵塞、受压、变形。对于生命体征不平稳，血流动力学不平稳的患者，应据病情作前瞻性的正确处理。如保持脑出血患者血压平稳，心功能患者在盐水冲洗滤器时避免一次性输入过多的生理盐水导致心衰的发生。清醒的患者因知识水平、理解能力、心理承受力等各种原因无法配合或难以配合的，给予适当的约束和镇静，确保CRRT治疗顺利进行。
参考文献：
[1] 邱海波，周韶霞，多器官功能障碍综合征现代治疗[M]，北京人民军医出版社，2001：10.
[2] 阚明.陈雷，胡淑荣，无肝素透析联机清除率监测的临床应用[J]，安徽医药，2004，8(3)：62., 百拇医药(宗晓玉 朱磊)