急性有机磷农药中毒的救治与护理体会
【摘 要】目的：探讨有机磷农药中毒的急救与护理。方法：清除毒物(彻底清洗污染部位、催吐、洗胃、导泻等)、静脉应用特殊解毒剂(阿托品、氯磷定、解磷注射液)、对症处理、综合治疗、防治并发症及加强病人心理、饮食护理等。结果：死亡5例，留有后遗症患者8例，治愈率达96.1%。结论：迅速明确诊断，争分夺秒采取急救措施。清除毒物、早期阿托品化、防止中毒反跳、防治并发症、重视综合治疗，加强护理措施是抢救有机磷中毒的关键患者，也是抢救成功的根本保证。
【关键词】有机磷农药中毒；急救；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0307-02
有机磷农药目前在我国农村应用较广，若防护不周或误服、自杀，均可造成中毒。临床多数为自杀服毒或使用不慎。我院2006—2010年抢救有机磷农药中毒病人308例，经清除毒物、应用特效解毒剂、综合治疗，加强病人护理，取得满意效果，治愈率达96.1%。
, 百拇医药
1临床资料
1.1 一般资料
308例病人中男性65例，女性243例，年龄17～78岁。其中口服中毒267例，皮肤吸收中毒41例。1605中毒病人138例，乐果中毒60例，敌敌畏中毒65例，敌百虫中毒28例，其他中毒17例。轻度中毒126例，中度中毒108例，重度中毒74例。
1.2 急救措施
1.2.1 彻底清除毒物
根据中毒途径，采取不同的措施。皮肤吸收的病人应立即脱离现场，转至新鲜空气处，脱去被污染衣服等，除敌百虫中毒外，立即用温肥皂水或2%碳酸氢钠溶液迅速清洗污染部位的皮肤，尤其应注意清洗毛发、指甲；消化道中毒、神志清醒并能配合者，先口服2%碳酸氢钠溶液，然后催吐排出胃内容物；不管催吐效果如何，均应洗胃，敌百虫中毒用1：5000高锰酸钾溶液或1%的盐水洗胃，其余的有机磷中毒用清水、2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，直到洗出液澄清无药味为止，然后用硫酸镁导泻。
, 百拇医药
1.2.2 迅速建立静脉通路，快速应用特效解毒剂
1.2.2.1 应用抗胆碱药阿托品
对解除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。轻度中毒病人1～5毫克，中度5～10毫克，重度10～20毫克静注。早期阿托品应用每10分钟重复使用，到病人出现阿托品化后可延长时间为20～30分钟静注，逐渐延长时间及减量。
1.2.2.2 应早期使用胆碱酯酶复能剂如氯磷定、解磷定
轻度中毒可单独使用，中、重度可与阿托品合用，两药合用时，阿托品剂量应减少。
1.2.3 对症治疗
有机磷中毒的死亡主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸机麻痹或呼吸中枢抑制所致，故维持呼吸功能极为重要。及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。防止感染应早期使用抗生素。当出现烦躁、抽搐时，可注射安定，忌用吗啡、巴比妥类呼吸抑制药。防治脑水肿，可用20%甘露醇250毫升；心功能不全者，也可同时应用利尿药物。危重病人血液胆碱酯酶活力严重抑制，可输入新鲜血或采用换血疗法。
, 百拇医药
1.3 结果
308例病人中，死亡5例，留有后遗症者8例，其余均痊愈出院，治愈率达96.1%。
2 护理
2.1 清除毒物
2.1.1 清洗皮肤
不论皮肤吸收中毒，还是口服中毒，均应在半小时内清洗皮肤，以防农药吸收中毒及药物引起皮肤损害[1]，尽早脱去被污染衣物，用清水清洗皮肤，禁用热水或酒精擦洗，以免血管扩张，促进毒物吸收。如眼部受到污染，应立即用2%的碳酸氢钠溶液或者清水反复清洗。
2.1.2 催吐
消化道中毒患者神志清且能合作时，此法简便易行。让患者喝温水300～500毫升，然后用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全呕出为止。
, 百拇医药
2.1.3 洗胃
不论催吐效果如何，6小时内均应及早洗胃。一般每次液量以不超过500毫升为宜，量大可使毒物快速排入肠道，加快吸收，以及发生急性胃扩张的可能。昏迷病人洗胃时应采取左侧卧位，洗胃液的温度37～40°C为宜，过热可引起粘膜下血管扩张，加速毒物吸收；过凉可刺激肠蠕动，将毒物尽早排入肠道[2]。另外，洗胃完毕，胃管易保留，不易立即拔出，应每4～6小时重新洗胃一次，直至24小时，使粘附于胃壁及胃小凹的毒物被重新清洗出胃。在洗胃过程中，注意瞳孔、呼吸、心跳及血压的改变，出现血压大幅度下降时，应积极抗休克治疗。出现呼吸、心跳停止时应行心肺复苏。
2.1.4 导泻
口服农药或洗胃后，可有小部分农药排入肠道。为减少肠道吸收，洗胃后或由胃管注入泻药，清除肠道内毒物。
2.2 预防反跳的护理[3]
, 百拇医药
有机磷农药中毒经急救后临床症状减轻，可在数日至一周内突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳”现象。反跳是有机磷农药中毒常见的并发症，死亡率高。
2.2.1 阿托品用量的观察
阿托品应早期、足量、快速、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转，并出现阿托品化再逐渐减量或延长间隔时间，注意阿托品的用量是预防反跳的关键，必须严密观察病情变化，应注意区分阿托品用量不足与阿托品过量。阿托品化主要表现：意识清楚或模糊，颜面潮红、口干、皮肤干燥无汗，瞳孔较正常略大，体温正常或轻度升高，心率增快，脉快有力。阿托品中毒主要表现：谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷，皮肤潮红干燥，瞳孔极度扩大，体温高热，心率表现心动过速或过缓，甚至有室颤发生。正确判断阿托品用量，是急性有机磷农药中毒抢救成败的关键之一。
2.2.2 保持呼吸道通畅
, 百拇医药 中毒早期的病人呼吸道分泌物增加，及时用吸痰器吸痰以保持呼吸道畅通；后期阿托品化的病人，由于腺体分泌减少，使痰液粘稠，不易排出，影响通气，并可诱发肺内炎症，应及时给予雾化吸入湿化痰液，有利于痰液排出，保证呼吸道畅通。
2.2.3 注意病人呼吸功能
重度有机磷农药中毒的病人可引起肺水肿、呼吸肌麻痹，严重者可引起呼吸停止，临床应密切观察病人呼吸功能及缺氧情况，必要时吸氧，改善缺氧情况，出现肺水肿者用50%～70%酒精湿化给氧，以降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂、消散；有呼吸肌麻痹的病人可行气管插管或气管切开，必要时可行呼吸机辅助呼吸。
2.3 心理护理
心理护理是抢救成功的关键之一。临床上影积极了解引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点给予指导，特别是口服中毒自杀的病人，首先端正自己的态度，去除厌烦的情绪，了解病人的痛苦，处处关心体贴病人，以诚恳的态度为病人提供情感上的帮助，细心开导病人，使其放松思想，减少敌意，同时积极做好家属的思想工作，以协助我们共同打消病人自杀的念头，以防病人出现过激行为。
, 百拇医药
3 讨论
有机磷农药中毒为急诊常见病，其主要作用机理是有机磷与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，导致组织中的乙酰胆碱过量蓄积，产生胆碱能神经功能紊乱，先出现兴奋，最后转为抑制[2]。临床我们采取彻底清除毒物，应用特效解毒剂，加强病人护理，以利于病人痊愈。特效解毒剂如阿托品、胆碱酯酶复能剂。阿托品的作用机制：具有拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对解除或减轻毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。所以，阿托品应早期、足量、快速、反复给药。并应注意阿托品过量与不足的判断标准，应综合分析，准确判断。故临床上应注意观察神经系统、皮肤情况、瞳孔大小及体温、心率改变综合分析，随时调整阿托品用量，不能以某一项指标而盲目决定。但需要注意的是，如眼球混有农药，则瞳孔一般不散大，对这种情况，应给予特别警惕。胆碱酯酶复能剂的作用机制：可解除有机磷中毒引起的烟碱样症状，并可使被抑制的胆碱酯酶复活，但对中毒已久的或胆碱酯酶已老化者，则无复能作用。
参考文献：
[1] 张淑梅，鞠贞会。有机磷中毒后大炮性皮炎21例分析与护理。中华护理杂志，2001，36(6)466～467.
[2] 李树捷，史继学，秦秀香等。急诊护理学。北京：中医古籍出版社，1999，88，90.
[3] 张彩霞，赵红卫。急性有机磷中毒反跳护理要点。实用护理杂志，1998；14(9)：485., http://www.100md.com(杨敏)
【关键词】有机磷农药中毒；急救；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0307-02
有机磷农药目前在我国农村应用较广，若防护不周或误服、自杀，均可造成中毒。临床多数为自杀服毒或使用不慎。我院2006—2010年抢救有机磷农药中毒病人308例，经清除毒物、应用特效解毒剂、综合治疗，加强病人护理，取得满意效果，治愈率达96.1%。
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1临床资料
1.1 一般资料
308例病人中男性65例，女性243例，年龄17～78岁。其中口服中毒267例，皮肤吸收中毒41例。1605中毒病人138例，乐果中毒60例，敌敌畏中毒65例，敌百虫中毒28例，其他中毒17例。轻度中毒126例，中度中毒108例，重度中毒74例。
1.2 急救措施
1.2.1 彻底清除毒物
根据中毒途径，采取不同的措施。皮肤吸收的病人应立即脱离现场，转至新鲜空气处，脱去被污染衣服等，除敌百虫中毒外，立即用温肥皂水或2%碳酸氢钠溶液迅速清洗污染部位的皮肤，尤其应注意清洗毛发、指甲；消化道中毒、神志清醒并能配合者，先口服2%碳酸氢钠溶液，然后催吐排出胃内容物；不管催吐效果如何，均应洗胃，敌百虫中毒用1：5000高锰酸钾溶液或1%的盐水洗胃，其余的有机磷中毒用清水、2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，直到洗出液澄清无药味为止，然后用硫酸镁导泻。
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1.2.2 迅速建立静脉通路，快速应用特效解毒剂
1.2.2.1 应用抗胆碱药阿托品
对解除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。轻度中毒病人1～5毫克，中度5～10毫克，重度10～20毫克静注。早期阿托品应用每10分钟重复使用，到病人出现阿托品化后可延长时间为20～30分钟静注，逐渐延长时间及减量。
1.2.2.2 应早期使用胆碱酯酶复能剂如氯磷定、解磷定
轻度中毒可单独使用，中、重度可与阿托品合用，两药合用时，阿托品剂量应减少。
1.2.3 对症治疗
有机磷中毒的死亡主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸机麻痹或呼吸中枢抑制所致，故维持呼吸功能极为重要。及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。防止感染应早期使用抗生素。当出现烦躁、抽搐时，可注射安定，忌用吗啡、巴比妥类呼吸抑制药。防治脑水肿，可用20%甘露醇250毫升；心功能不全者，也可同时应用利尿药物。危重病人血液胆碱酯酶活力严重抑制，可输入新鲜血或采用换血疗法。
, 百拇医药
1.3 结果
308例病人中，死亡5例，留有后遗症者8例，其余均痊愈出院，治愈率达96.1%。
2 护理
2.1 清除毒物
2.1.1 清洗皮肤
不论皮肤吸收中毒，还是口服中毒，均应在半小时内清洗皮肤，以防农药吸收中毒及药物引起皮肤损害[1]，尽早脱去被污染衣物，用清水清洗皮肤，禁用热水或酒精擦洗，以免血管扩张，促进毒物吸收。如眼部受到污染，应立即用2%的碳酸氢钠溶液或者清水反复清洗。
2.1.2 催吐
消化道中毒患者神志清且能合作时，此法简便易行。让患者喝温水300～500毫升，然后用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全呕出为止。
, 百拇医药
2.1.3 洗胃
不论催吐效果如何，6小时内均应及早洗胃。一般每次液量以不超过500毫升为宜，量大可使毒物快速排入肠道，加快吸收，以及发生急性胃扩张的可能。昏迷病人洗胃时应采取左侧卧位，洗胃液的温度37～40°C为宜，过热可引起粘膜下血管扩张，加速毒物吸收；过凉可刺激肠蠕动，将毒物尽早排入肠道[2]。另外，洗胃完毕，胃管易保留，不易立即拔出，应每4～6小时重新洗胃一次，直至24小时，使粘附于胃壁及胃小凹的毒物被重新清洗出胃。在洗胃过程中，注意瞳孔、呼吸、心跳及血压的改变，出现血压大幅度下降时，应积极抗休克治疗。出现呼吸、心跳停止时应行心肺复苏。
2.1.4 导泻
口服农药或洗胃后，可有小部分农药排入肠道。为减少肠道吸收，洗胃后或由胃管注入泻药，清除肠道内毒物。
2.2 预防反跳的护理[3]
, 百拇医药
有机磷农药中毒经急救后临床症状减轻，可在数日至一周内突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳”现象。反跳是有机磷农药中毒常见的并发症，死亡率高。
2.2.1 阿托品用量的观察
阿托品应早期、足量、快速、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转，并出现阿托品化再逐渐减量或延长间隔时间，注意阿托品的用量是预防反跳的关键，必须严密观察病情变化，应注意区分阿托品用量不足与阿托品过量。阿托品化主要表现：意识清楚或模糊，颜面潮红、口干、皮肤干燥无汗，瞳孔较正常略大，体温正常或轻度升高，心率增快，脉快有力。阿托品中毒主要表现：谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷，皮肤潮红干燥，瞳孔极度扩大，体温高热，心率表现心动过速或过缓，甚至有室颤发生。正确判断阿托品用量，是急性有机磷农药中毒抢救成败的关键之一。
2.2.2 保持呼吸道通畅
, 百拇医药 中毒早期的病人呼吸道分泌物增加，及时用吸痰器吸痰以保持呼吸道畅通；后期阿托品化的病人，由于腺体分泌减少，使痰液粘稠，不易排出，影响通气，并可诱发肺内炎症，应及时给予雾化吸入湿化痰液，有利于痰液排出，保证呼吸道畅通。
2.2.3 注意病人呼吸功能
重度有机磷农药中毒的病人可引起肺水肿、呼吸肌麻痹，严重者可引起呼吸停止，临床应密切观察病人呼吸功能及缺氧情况，必要时吸氧，改善缺氧情况，出现肺水肿者用50%～70%酒精湿化给氧，以降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂、消散；有呼吸肌麻痹的病人可行气管插管或气管切开，必要时可行呼吸机辅助呼吸。
2.3 心理护理
心理护理是抢救成功的关键之一。临床上影积极了解引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点给予指导，特别是口服中毒自杀的病人，首先端正自己的态度，去除厌烦的情绪，了解病人的痛苦，处处关心体贴病人，以诚恳的态度为病人提供情感上的帮助，细心开导病人，使其放松思想，减少敌意，同时积极做好家属的思想工作，以协助我们共同打消病人自杀的念头，以防病人出现过激行为。
, 百拇医药
3 讨论
有机磷农药中毒为急诊常见病，其主要作用机理是有机磷与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，导致组织中的乙酰胆碱过量蓄积，产生胆碱能神经功能紊乱，先出现兴奋，最后转为抑制[2]。临床我们采取彻底清除毒物，应用特效解毒剂，加强病人护理，以利于病人痊愈。特效解毒剂如阿托品、胆碱酯酶复能剂。阿托品的作用机制：具有拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对解除或减轻毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。所以，阿托品应早期、足量、快速、反复给药。并应注意阿托品过量与不足的判断标准，应综合分析，准确判断。故临床上应注意观察神经系统、皮肤情况、瞳孔大小及体温、心率改变综合分析，随时调整阿托品用量，不能以某一项指标而盲目决定。但需要注意的是，如眼球混有农药，则瞳孔一般不散大，对这种情况，应给予特别警惕。胆碱酯酶复能剂的作用机制：可解除有机磷中毒引起的烟碱样症状，并可使被抑制的胆碱酯酶复活，但对中毒已久的或胆碱酯酶已老化者，则无复能作用。
参考文献：
[1] 张淑梅，鞠贞会。有机磷中毒后大炮性皮炎21例分析与护理。中华护理杂志，2001，36(6)466～467.
[2] 李树捷，史继学，秦秀香等。急诊护理学。北京：中医古籍出版社，1999，88，90.
[3] 张彩霞，赵红卫。急性有机磷中毒反跳护理要点。实用护理杂志，1998；14(9)：485., http://www.100md.com(杨敏)