慢性阻塞性肺疾病合并高血压患者降压药的合理选用
【中图分类号】R654 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0309-01
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病、多发病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。随着生活水平的提高和生活方式的改变，高血压的患病率呈上升趋势，因此在临床上经常能遇到COPD合并高血压的患者，如何合理选用降压药显得尤为重要。
1 COPD与高血压的相互影响
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的特点是咳嗽、咳痰，胸闷、喘息加重，发作时可以出现不同程度缺氧，表现为口唇紫绀，张口呼吸等，动脉血气分析提示低氧血症。缺氧会加速患者的动脉硬化进程，而且喘息发作影响睡眠，出现睡眠结构紊乱，加上患者的情绪异常，二者均可导致植物神经功能的紊乱，引起交感缩血管功能作用加强，而使血压升高。AECOPD的治疗原则是抗感染、解痉、平喘以及化痰止咳等，为缓解其急性加重期的喘憋症状，常选用肾上腺皮质激素静脉较大剂量用药，不可避免地产生了激素的副作用—高血压。另外?2-受体激动剂的应用以及皮质激素应用后又常常出现血钾降低，低血钾可使血管的舒血管反应缺失， 使血压升高[2]。老年人缺氧、酸血症可引起胰岛素?细胞功能受损，导致高血糖；皮质激素应用也会出现高血糖，高血糖可以通过多种途径导致血管硬化，促使高血压的发生发展[3]。同时如果高血压患者为了预防和治疗冠心病或脑血栓，经常服用了阿司匹林，则可能通过抑制环氧化酶，使前列腺素的合成受阻，导致更多的花生四烯酸进入脂氧化酶代谢，致白三烯合成大量增加，可以诱发或加重哮喘的发作[4]。
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2 降压药的合理选用
COPD合并高血压患者应该选用哪些降压药呢？理想的降压药应是既能降压又能松弛支气管平滑肌、缓解哮喘、改善通气。
2.1 钙通道阻滞剂——应首选
钙通道阻滞剂具有松弛支气管平滑肌、降低肺动脉压和改善肺通气功能等作用，同时又是治疗高血压的一线用药，COPD合并高血压时应首选。钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，其中二氢吡啶类可使心率加快，心肌耗氧量增强，适用于COPD合并高血压患者心率缓慢者。此类药有短效类硝苯地平、尼群地平；中效类非洛地平、尼卡地平等；如果同时合并肺心病、右心功能不全时，可选用长效类氨氯地平、左旋氨氯地平等。非二氢吡啶类可松弛支气管平滑肌，减慢心率，适用于COPD合并高血压患者心率较快者。此类药有维拉帕米、地尔硫卓等。
2.2 a受体阻滞剂—可选用
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在降压的同时，也有降低肺动脉高压的作用。此类药有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
2.3 利尿药—酌情用
利尿药是高血压患者的一线用药，COPD合并肺心病、右心衰时也常选用利尿药，如氢氯噻嗪、呋塞米等，但应注意应用利尿药过量会引起脱水，使痰液粘稠度增加，不易咳出，加重气道阻塞，可通过化痰药局部雾化吸入，体外排痰等方式解决痰液粘稠不易咳出的问题。具有利尿及血管扩张作用的吲哒帕胺既可降血压，又有降低肺动脉高压的作用，可选用。
2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)—因人用
COPD患者气道反应性增高，ACEI可提高支气管粘膜敏感性，有时用药后可引起哮喘反作，且该类药物有些患者应用后会出现剧烈干咳的症状，加重COPD患者原有的咳嗽症状，影响睡眠，如应用应密切观察，发现问题，及时停药。此类药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。
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2.5 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)—推荐用
有些COPD合并高血压患者，特别是女性，服用含巯基的卡托普利引起剧烈干咳，此时可用ARB类替代，不良反应较少。此类药有缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等[5]。
2.6 ?受体阻滞剂—属禁用
该类降压药能引起患者气道阻力增加，诱发或加重哮喘，COPD合并高血压时忌用。特殊需要时应用酒石酸美托洛尔，不能大药量，并分3-4次服用，同时需要加用?受体激动剂和/或支气管扩张剂，也应密切观察不良反应。禁用的有：普萘洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、索他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔等。
因此慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并高血压患者选用降压药时一定要慎重，不要认为随便选用几种降压药就行，用药不当或不正确治疗会导致病情加重，甚至死亡。
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参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病分会 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J] 中华结核和呼吸杂志，2007，30，(1).
[2] 高桂琴. 黄明炜， 李敬公. 高血压患者降压治疗继发性失败原因初探[J]. 临床荟萃， 2002， 17(4)： 203-204.
[3] 李光伟. 糖尿病高血压及治疗[J]. 医师进修杂志， 1996， 10(9)： 5.
[4] 李明华， 殷凯生， 朱栓立. 哮喘病学[M]. 北京： 人民卫生出版社，1998： 457-466.
[5] Joppa P ， Petrasova D， Stancak B， et al. Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertension[J]. Chest，2006，13(2)：326-333., http://www.100md.com(张静)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病、多发病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。随着生活水平的提高和生活方式的改变，高血压的患病率呈上升趋势，因此在临床上经常能遇到COPD合并高血压的患者，如何合理选用降压药显得尤为重要。
1 COPD与高血压的相互影响
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的特点是咳嗽、咳痰，胸闷、喘息加重，发作时可以出现不同程度缺氧，表现为口唇紫绀，张口呼吸等，动脉血气分析提示低氧血症。缺氧会加速患者的动脉硬化进程，而且喘息发作影响睡眠，出现睡眠结构紊乱，加上患者的情绪异常，二者均可导致植物神经功能的紊乱，引起交感缩血管功能作用加强，而使血压升高。AECOPD的治疗原则是抗感染、解痉、平喘以及化痰止咳等，为缓解其急性加重期的喘憋症状，常选用肾上腺皮质激素静脉较大剂量用药，不可避免地产生了激素的副作用—高血压。另外?2-受体激动剂的应用以及皮质激素应用后又常常出现血钾降低，低血钾可使血管的舒血管反应缺失， 使血压升高[2]。老年人缺氧、酸血症可引起胰岛素?细胞功能受损，导致高血糖；皮质激素应用也会出现高血糖，高血糖可以通过多种途径导致血管硬化，促使高血压的发生发展[3]。同时如果高血压患者为了预防和治疗冠心病或脑血栓，经常服用了阿司匹林，则可能通过抑制环氧化酶，使前列腺素的合成受阻，导致更多的花生四烯酸进入脂氧化酶代谢，致白三烯合成大量增加，可以诱发或加重哮喘的发作[4]。
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2 降压药的合理选用
COPD合并高血压患者应该选用哪些降压药呢？理想的降压药应是既能降压又能松弛支气管平滑肌、缓解哮喘、改善通气。
2.1 钙通道阻滞剂——应首选
钙通道阻滞剂具有松弛支气管平滑肌、降低肺动脉压和改善肺通气功能等作用，同时又是治疗高血压的一线用药，COPD合并高血压时应首选。钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，其中二氢吡啶类可使心率加快，心肌耗氧量增强，适用于COPD合并高血压患者心率缓慢者。此类药有短效类硝苯地平、尼群地平；中效类非洛地平、尼卡地平等；如果同时合并肺心病、右心功能不全时，可选用长效类氨氯地平、左旋氨氯地平等。非二氢吡啶类可松弛支气管平滑肌，减慢心率，适用于COPD合并高血压患者心率较快者。此类药有维拉帕米、地尔硫卓等。
2.2 a受体阻滞剂—可选用
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在降压的同时，也有降低肺动脉高压的作用。此类药有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
2.3 利尿药—酌情用
利尿药是高血压患者的一线用药，COPD合并肺心病、右心衰时也常选用利尿药，如氢氯噻嗪、呋塞米等，但应注意应用利尿药过量会引起脱水，使痰液粘稠度增加，不易咳出，加重气道阻塞，可通过化痰药局部雾化吸入，体外排痰等方式解决痰液粘稠不易咳出的问题。具有利尿及血管扩张作用的吲哒帕胺既可降血压，又有降低肺动脉高压的作用，可选用。
2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)—因人用
COPD患者气道反应性增高，ACEI可提高支气管粘膜敏感性，有时用药后可引起哮喘反作，且该类药物有些患者应用后会出现剧烈干咳的症状，加重COPD患者原有的咳嗽症状，影响睡眠，如应用应密切观察，发现问题，及时停药。此类药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。
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2.5 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)—推荐用
有些COPD合并高血压患者，特别是女性，服用含巯基的卡托普利引起剧烈干咳，此时可用ARB类替代，不良反应较少。此类药有缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等[5]。
2.6 ?受体阻滞剂—属禁用
该类降压药能引起患者气道阻力增加，诱发或加重哮喘，COPD合并高血压时忌用。特殊需要时应用酒石酸美托洛尔，不能大药量，并分3-4次服用，同时需要加用?受体激动剂和/或支气管扩张剂，也应密切观察不良反应。禁用的有：普萘洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、索他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔等。
因此慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并高血压患者选用降压药时一定要慎重，不要认为随便选用几种降压药就行，用药不当或不正确治疗会导致病情加重，甚至死亡。
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参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病分会 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J] 中华结核和呼吸杂志，2007，30，(1).
[2] 高桂琴. 黄明炜， 李敬公. 高血压患者降压治疗继发性失败原因初探[J]. 临床荟萃， 2002， 17(4)： 203-204.
[3] 李光伟. 糖尿病高血压及治疗[J]. 医师进修杂志， 1996， 10(9)： 5.
[4] 李明华， 殷凯生， 朱栓立. 哮喘病学[M]. 北京： 人民卫生出版社，1998： 457-466.
[5] Joppa P ， Petrasova D， Stancak B， et al. Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertension[J]. Chest，2006，13(2)：326-333., http://www.100md.com(张静)