手术治疗低位直肠癌方法的改进
【摘 要】目的：评估双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术应用中的安全性和实用性。方法：回顾分析自2006～2009年以来三年间在84例低位直肠癌手术中应用双吻合器行吻合手术的经验。结果：本组84例吻合过程顺利，术后发生伤口感染2例(2.2%)，吻合口瘘2例(2.2%)，吻合口狭窄3例(3.6%)， 无手术死亡。结论：双吻合器技术可作为低位直肠癌手术中安全、可靠的术式选择。
【关键词】直肠肿瘤；吻合术；直肠结肠切除术；重建术
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0047-01
直肠癌手术已有150多年的历史，自1908年英国MILES创立腹会阴联合切除治疗直肠癌以来，使术后5年生存率明显提高。目前MILES手术应用广泛，成为治疗低位直肠癌的经典术式。但该术式必须行永久性人工肛门，给病人带来生活不便和精神痛苦，生活质量下降。不可否认造成了许多患者不愿接受此种术式，结果失去了有效的治疗时机。
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低位直肠癌是指距肛门约7cm以内的肿瘤。近年研究表明，大约94%的直肠癌向远端扩散小于2cm，如大于2cm均提示其属于高度恶性或Dukes-C期病变，即使作MILES手术，仍无法挽回生命。因此国内、外大多数学者认为切除2～3cm正常肠管已经足够了。
为了保证完整的排便控制功能，必须保留健全的括约肌功能(肛直肠环和肛管括约肌)和感觉反射(提肛肌和肛管上皮)。而保留括约肌的远端的极限是耻骨直肠悬韧带不受损害，因为其中含有对大便到达直肠的信号应答的伸展感觉器以及括约肌的反射性运动能力的起动器。[1]根据这一原理，我们认为对于低位直肠癌在切除癌肿及其远端3cm正常肠管后，如果肛直肠环和肛管括约肌尚完整、健全，即可做保肛手术。根据直肠解剖，直肠在骶凹上是弧形行走，当直肠充分游离，二侧侧韧带切除后，直肠可有3～5cm的伸长。术中我们体会应充分游离直肠后再决定肿瘤下缘的切除长度，这样行保肛手术是可能的。
我们在对于用何种手术治疗低位直肠癌的原则是(1)肿瘤侵润肛直肠环或直接位于肛管内者，行MILES手术(2)在直肠充分游离后，按切除肿瘤远端3cm正常肠管的原则，如直肠环在切除范围内，作MILES手术(3)按上述原则切除后，肛直肠环保持完整者，作保肛手术，采用双吻合器进行低位吻合(double stapling technique)。理论上此技术可以完成距离齿线0.1cm～2cm 以内的结肠-肛管吻合。
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1 临床资料
1.1 一般资料：我组从1996年5月～1999年11月，在行直肠癌前切除术中，采用双吻合器为低位直肠癌行保肛吻合术84例，其中男：50例，女：34例，年龄32～79岁。术后病理学分类：高分化腺癌28例，占33.3%，中分化腺癌40例，占47.6%，低分化腺癌16例，占19%。本组吻合口距肛缘大约在3～4cm。
1.2 手术方法[2]：按无瘤技术锐性游离肿块，彻底清扫周围淋巴结，充分松解直肠远端后，估计吻合后的直肠能松驰于盆底，根据我们制定的手术原则，确认可以保肛后，行吻合前的准备。⑴在适当部位切断乙状结肠，将EH40 荷包器(Ethicon Eedosurgery：EH40. PROXIMATE)置于近口侧结肠的断端，用双荷包缝线针(EH7625H)进行荷包缝合，并切除多余的组织。肿瘤近肛门侧肠段使用大直角钳在距离癌灶远侧2～3cm处钳闭直肠，用含有5-Fu 2mg/L的生理盐水500～1000ml灌洗钳下直肠。灌洗后，再用EH40荷包缝合器在钳下1cm处缝合肠段，以闭合直肠。在大直角钳处，切除肿瘤所在的直肠部分。⑵从近口侧结肠的断端插入圆形吻合器的钉砧头，用钳子和牵引线将肠腔拉开，使荷包线在钻头轴的底部(打结凹槽上)牢固地打结。⑶将圆形吻合器CDH33或29(curved detachable head，Ethicon Eedosurgery. PROXIMATE)的器身插入直肠内，使内置穿刺器完全伸出，进行荷包线打结，将砧头轴套在穿刺器上使之对合为一体。⑷有时在手术区域深而狭窄的情况下，采用圈套器(Endoloop)，进行肛门肠管荷包缝合。(⑸在确认吻合器完全合体后，关闭器械，并确认肠系膜没有扭曲后，进行击发。吻合操作完成后，可以从器身中取出2个“切断圈”，检查组织的周围是否均被全层切断，荷包线并未被切断后，再决定是否需要修补吻合口。
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2 结果
本组84例低位直肠吻合过程顺利，未发现闭合端和吻合口裂开。检查所有的切割圈，结果发现近端结肠“切割圈”均完整，而远端直肠的“切割圈”有4例显示部分不完整，某段肌层部分细而窄，随进行吻合口修补。无手术死亡。术后发生伤口感染2例，占2.2%，吻合口瘘2例，占2.2%，术后吻合口狭窄3例，占3.6%。
对于伤口感染，经局部换药后愈合；术后吻合口瘘，经横结肠造瘘后痊愈；吻合口狭窄，经肛门扩肛后痊愈，未做其它特殊处理。
3 讨论 1980年Knight等研究改进了单吻合器术，提出低位前切除术中的双吻合器吻合术(double stapling device)。实践证明双吻合器具有简单、安全、快速、可靠的特点，同时可以避免有时非常困难的远端直肠荷包缝合，避免术中开放远侧肠腔，减少术中污染机会。对于远端、近端肠腔相差悬殊者，能较容易进行操作。因此，双吻合器吻合术更适合低位或超低位直肠吻合。如果这些病例采用以往的方法，即可能切除肛门，行永久性结肠造口，或术后肛门长期失禁，生活质量下降。
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我们在操作中必须强调以下几点：⑴在进行吻合前，须采用钳闭癌灶远端2～3cm直肠，用大量抗癌药物冲洗直肠，以清除和杀灭脱落肠腔内的癌细胞，最后在直角钳远侧1cm处用EH4O闭合直肠，以防止发生直肠缝合处癌细胞残留。⑵清除缝合器周围的脂肪组织，防止钉合不严。⑶防止把阴道后壁或组织夹在缝合器之中。⑷松开缝合器后应检查缝合处是否严密。
本组发生吻合口瘘2例，占2.2%，均发生在4例远端直肠的“切割圈”部分不完整的手术中。虽然术中进行吻合口修补，但仍发生了吻合口瘘。我们认为为防止或降低吻合口瘘的发生率，应注意以下几点⑴保证吻合口无张力。这一点十分重要，必须在术中尽量游离近端结肠，充分游离降结肠和脾曲结肠，防止肠系膜血管受牵引，而影响血流。⑵保证吻合口部位肠管有良好的血液供应，游离吻合口远端肠管系膜的距离不可过长，以刚刚超过钉砧头外缘为宜。⑶必须高度重视“切割圈”不完整的手术，如果发生不完整或中断，术中应注意加强吻合口的修补。
本组发生吻合口狭窄3例，占3.6%。应用双吻合器吻合中，发生狭窄的病例理论上应小于手法缝合。我们认为发生吻合口狭窄有以下可能的因素⑴在吻合口愈合中，周围疤痕组织增生和收缩是造成吻合口狭窄的主要原因。⑵术中选用吻合器直径偏小。⑶术后发生吻合口瘘，经治疗痊愈后形成吻合口狭窄。
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虽然双吻合器可以完成以前无法进行的保肛手术中的低位直肠吻合术，并使其操作简单、安全、可靠，但必须以手术原则为标准，不可任意扩大直肠癌保肛手术的范围，严格掌握手术指征，以保证使用双吻合器手术即能保留肛门，防止术后大便失禁，提高生命质量，又保证手术的彻底性。
参考文献：
[1] 张天泽，徐光炜.肿瘤学.中册.天津：天津科学技术出版社，1996.1658-1659.
[2] 仲绿波.外科吻合器手术图解.第一册.A division of pacific press Group Limited (Hong Kong).1998.70-74., http://www.100md.com(佀军 张颖莹)
【关键词】直肠肿瘤；吻合术；直肠结肠切除术；重建术
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0047-01
直肠癌手术已有150多年的历史，自1908年英国MILES创立腹会阴联合切除治疗直肠癌以来，使术后5年生存率明显提高。目前MILES手术应用广泛，成为治疗低位直肠癌的经典术式。但该术式必须行永久性人工肛门，给病人带来生活不便和精神痛苦，生活质量下降。不可否认造成了许多患者不愿接受此种术式，结果失去了有效的治疗时机。
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低位直肠癌是指距肛门约7cm以内的肿瘤。近年研究表明，大约94%的直肠癌向远端扩散小于2cm，如大于2cm均提示其属于高度恶性或Dukes-C期病变，即使作MILES手术，仍无法挽回生命。因此国内、外大多数学者认为切除2～3cm正常肠管已经足够了。
为了保证完整的排便控制功能，必须保留健全的括约肌功能(肛直肠环和肛管括约肌)和感觉反射(提肛肌和肛管上皮)。而保留括约肌的远端的极限是耻骨直肠悬韧带不受损害，因为其中含有对大便到达直肠的信号应答的伸展感觉器以及括约肌的反射性运动能力的起动器。[1]根据这一原理，我们认为对于低位直肠癌在切除癌肿及其远端3cm正常肠管后，如果肛直肠环和肛管括约肌尚完整、健全，即可做保肛手术。根据直肠解剖，直肠在骶凹上是弧形行走，当直肠充分游离，二侧侧韧带切除后，直肠可有3～5cm的伸长。术中我们体会应充分游离直肠后再决定肿瘤下缘的切除长度，这样行保肛手术是可能的。
我们在对于用何种手术治疗低位直肠癌的原则是(1)肿瘤侵润肛直肠环或直接位于肛管内者，行MILES手术(2)在直肠充分游离后，按切除肿瘤远端3cm正常肠管的原则，如直肠环在切除范围内，作MILES手术(3)按上述原则切除后，肛直肠环保持完整者，作保肛手术，采用双吻合器进行低位吻合(double stapling technique)。理论上此技术可以完成距离齿线0.1cm～2cm 以内的结肠-肛管吻合。
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1 临床资料
1.1 一般资料：我组从1996年5月～1999年11月，在行直肠癌前切除术中，采用双吻合器为低位直肠癌行保肛吻合术84例，其中男：50例，女：34例，年龄32～79岁。术后病理学分类：高分化腺癌28例，占33.3%，中分化腺癌40例，占47.6%，低分化腺癌16例，占19%。本组吻合口距肛缘大约在3～4cm。
1.2 手术方法[2]：按无瘤技术锐性游离肿块，彻底清扫周围淋巴结，充分松解直肠远端后，估计吻合后的直肠能松驰于盆底，根据我们制定的手术原则，确认可以保肛后，行吻合前的准备。⑴在适当部位切断乙状结肠，将EH40 荷包器(Ethicon Eedosurgery：EH40. PROXIMATE)置于近口侧结肠的断端，用双荷包缝线针(EH7625H)进行荷包缝合，并切除多余的组织。肿瘤近肛门侧肠段使用大直角钳在距离癌灶远侧2～3cm处钳闭直肠，用含有5-Fu 2mg/L的生理盐水500～1000ml灌洗钳下直肠。灌洗后，再用EH40荷包缝合器在钳下1cm处缝合肠段，以闭合直肠。在大直角钳处，切除肿瘤所在的直肠部分。⑵从近口侧结肠的断端插入圆形吻合器的钉砧头，用钳子和牵引线将肠腔拉开，使荷包线在钻头轴的底部(打结凹槽上)牢固地打结。⑶将圆形吻合器CDH33或29(curved detachable head，Ethicon Eedosurgery. PROXIMATE)的器身插入直肠内，使内置穿刺器完全伸出，进行荷包线打结，将砧头轴套在穿刺器上使之对合为一体。⑷有时在手术区域深而狭窄的情况下，采用圈套器(Endoloop)，进行肛门肠管荷包缝合。(⑸在确认吻合器完全合体后，关闭器械，并确认肠系膜没有扭曲后，进行击发。吻合操作完成后，可以从器身中取出2个“切断圈”，检查组织的周围是否均被全层切断，荷包线并未被切断后，再决定是否需要修补吻合口。
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2 结果
本组84例低位直肠吻合过程顺利，未发现闭合端和吻合口裂开。检查所有的切割圈，结果发现近端结肠“切割圈”均完整，而远端直肠的“切割圈”有4例显示部分不完整，某段肌层部分细而窄，随进行吻合口修补。无手术死亡。术后发生伤口感染2例，占2.2%，吻合口瘘2例，占2.2%，术后吻合口狭窄3例，占3.6%。
对于伤口感染，经局部换药后愈合；术后吻合口瘘，经横结肠造瘘后痊愈；吻合口狭窄，经肛门扩肛后痊愈，未做其它特殊处理。
3 讨论 1980年Knight等研究改进了单吻合器术，提出低位前切除术中的双吻合器吻合术(double stapling device)。实践证明双吻合器具有简单、安全、快速、可靠的特点，同时可以避免有时非常困难的远端直肠荷包缝合，避免术中开放远侧肠腔，减少术中污染机会。对于远端、近端肠腔相差悬殊者，能较容易进行操作。因此，双吻合器吻合术更适合低位或超低位直肠吻合。如果这些病例采用以往的方法，即可能切除肛门，行永久性结肠造口，或术后肛门长期失禁，生活质量下降。
, 百拇医药
我们在操作中必须强调以下几点：⑴在进行吻合前，须采用钳闭癌灶远端2～3cm直肠，用大量抗癌药物冲洗直肠，以清除和杀灭脱落肠腔内的癌细胞，最后在直角钳远侧1cm处用EH4O闭合直肠，以防止发生直肠缝合处癌细胞残留。⑵清除缝合器周围的脂肪组织，防止钉合不严。⑶防止把阴道后壁或组织夹在缝合器之中。⑷松开缝合器后应检查缝合处是否严密。
本组发生吻合口瘘2例，占2.2%，均发生在4例远端直肠的“切割圈”部分不完整的手术中。虽然术中进行吻合口修补，但仍发生了吻合口瘘。我们认为为防止或降低吻合口瘘的发生率，应注意以下几点⑴保证吻合口无张力。这一点十分重要，必须在术中尽量游离近端结肠，充分游离降结肠和脾曲结肠，防止肠系膜血管受牵引，而影响血流。⑵保证吻合口部位肠管有良好的血液供应，游离吻合口远端肠管系膜的距离不可过长，以刚刚超过钉砧头外缘为宜。⑶必须高度重视“切割圈”不完整的手术，如果发生不完整或中断，术中应注意加强吻合口的修补。
本组发生吻合口狭窄3例，占3.6%。应用双吻合器吻合中，发生狭窄的病例理论上应小于手法缝合。我们认为发生吻合口狭窄有以下可能的因素⑴在吻合口愈合中，周围疤痕组织增生和收缩是造成吻合口狭窄的主要原因。⑵术中选用吻合器直径偏小。⑶术后发生吻合口瘘，经治疗痊愈后形成吻合口狭窄。
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虽然双吻合器可以完成以前无法进行的保肛手术中的低位直肠吻合术，并使其操作简单、安全、可靠，但必须以手术原则为标准，不可任意扩大直肠癌保肛手术的范围，严格掌握手术指征，以保证使用双吻合器手术即能保留肛门，防止术后大便失禁，提高生命质量，又保证手术的彻底性。
参考文献：
[1] 张天泽，徐光炜.肿瘤学.中册.天津：天津科学技术出版社，1996.1658-1659.
[2] 仲绿波.外科吻合器手术图解.第一册.A division of pacific press Group Limited (Hong Kong).1998.70-74., http://www.100md.com(佀军 张颖莹)