导管相关性血流感染诱因分析与防控措施(1)
【摘 要】对置管因素、导管相关感染的感染源、患者自身因素、操作管理因素等导管感染的诱因进行综述，提出了导管相关感染预防控制的主要措施及建议。
【关键词】导管相关感染； 感染； 预防
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0081-01
导管相关性血流感染(CRBSI)是一种常见的院内感染，它的高发生率，不仅延长了住院时间，增加了医疗费用，也造成了患者的高病死率。已有很多研究显示CRBSI是可以预防、控制的[1]。文章探讨了导管因素、导管相关感染的感染源、患者自身因素及操作管理等感染因素，综述如下。
1 导管因素
1.1 置管部位 置管部位是影响导管感染的主要因素。据报道，股静脉置管感染率为 5.4%，颈静脉置管感染率为0.7% ，股静脉置管较颈、胸部静脉置管更易发生感染[2]。多项研究发现中心静脉导管插入锁骨下静脉比插入颈静脉和股静脉的感染危险性低，因为颈静脉插管由于离口、鼻腔近，容易被分泌物污染，而股静脉又离会阴部较近，也易受尿、大便、分泌物等污染。股静脉感染率较颈内静脉和锁骨下静脉高达28%，颈静脉感染率是锁骨下静脉感染率的2.7倍。禁止在有损伤或皮下组织感染的部位置管[3]。
, 百拇医药
1.2 插管部位的消毒 大多数导管感染是由聚集在皮肤插管部位的微生物引起的，皮肤和插管部位的清洁是防止感染的重要措施。皮肤有污垢应先用肥皂水清洁，再用75%酒精消毒，待皮肤干后再用碘伏消毒，或用2%洗必泰消毒。有研究表明洗必泰比75%酒精和碘伏消毒效果好。因为洗必泰可大大降低革兰阳性球菌的移位和感染[4]。用上述消毒剂由内向外消毒穿刺部位，直径至少15 cm，消毒时间至少60秒。
1.3 防止导管栓塞 据报道，尸解时发现置入导管血栓发生率高90%，导管作为异物无疑在血栓形成的过程中起重要的作用，从而为入侵的致病菌提供繁殖基地，进而引起感染，严重者导致CBI[5]。用纯肝素钠注射液封管，能防止和减少血栓形成，还能延长导管使用寿命。
1.4 导管放置时间 导管感染率随导管留置时间的延长而增加。Hung等对168例次临时性置管进行分析，发现平均留置导管27.8(9-73)h患者，导管相关性菌血症(CRB)发生率为21.4%，留置导管4周患者CRB发生率为25%，而留置导管2个月患者CRB发生率为50%以上，表明导管感染与留置时间长短相关[6]。
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2 导管相关感染的感染源
病人皮肤表面及操作者双手上的微生物，被污染的导管静脉输液及连接口，自身其他部位感染的血缘性播散。据报道，对128 例发生CVC 相关感染的患者导管和血液共同微生物培养，结果显示，感染菌属以葡萄球菌类居首位[7]。分析原因：葡萄球菌与人体皮肤常驻菌种相同，若在进行侵入性操作和日常护理过程中，未严格执行无菌操作，易使隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的细菌随皮肤创口进入血液，引起感染。已有研究发现，血浆凝固酶阴性葡萄球菌能通过毛细管作用以及菌体所带负电荷与带正电荷的皮下组织间的静电吸引力，迅速沿导管移动，引起导管相关菌血症[8]。
3 患者自身因素
有报道，对相关感染患者的年龄分布研究，其中≥60岁者占68. 7%，45. 3%的患者为 70 岁以上的老年人[7]。
3.1客观因素 由于老年患者基础疾病重，机体抵抗力弱，加上老年人外周血管对炎症的反应能力降低，吞噬细胞的活性下降，使老年患者的疾病恢复能力和伤口愈合能力均较差[9]，易发生导管相关感染。
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3.2 健康教育 置管前向病人及家属介绍静脉置管的意义及置管后的注意事项，以取得病人和家属的配合。
3.3 个人卫生 大多数老年人个人卫生做得较年轻人差。
4 防控措施
4.1 医护人员的操作
4.1.1防止在治疗过程中被污染 包括上下机操作过程中导管和接头的消毒，尽量保持透析室空气净化，最好采用双循环高电压多功能空气消毒机进行空气消毒，如无条件应每日用紫外线消毒空气2-3小时。
4.1.2 防止内源性污染 细菌来自体内其他部位的感染源，这样细菌可种植在管尖形成纤维套而导致感染。如病人存在气管切开、造瘘口、外瘘口等皮肤破损，这些伤口内的细菌极易迁移至静脉插管处增加CBI发生率。周望京等在 11例病人导管中培养的细菌与其它感染部位的分泌物中培养的细菌大致相同，足以证明其他部位感染为CBI的间接或直接的原因[10]。对于明确有腹腔、尿路或肺部感染者作标本培养及药敏，选用敏感抗生素，积极加强引流管和呼吸道的护理，及早控制原发病。对气管切开处、肠瘘应每日换药保持清洁，以减少感染机会。
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4.1.3 合理使用抗生素 近年来广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素大量不合理使用，发生菌群失调，促进霉菌生长。从而抑制肠道内其他微生物的生长，在此基础上，如长期TPN，应用止酸药，破坏肠粘膜屏障，导致霉菌从肠道内易位至肠外淋巴系统和血液循环而引起感染扩散 [11]。因此应合理使用抗生素，重新认识肠内营养，缩短TPN时间，有助于防止肠原性真菌感染。
4.1.4 提高洗手依从性 医院感染最常见、最重要的传播方式是接触传播，认真洗手与手消毒是对患者和医护人员双向保护的有效措施[12]。由于污染的手造成的微生物传播，能给病人造成严重的后果。因此护理操作前后必须洗手。
4.1.5 穿刺技术 (1)严格执行无菌操作，插管时使用最大的保护屏障(无菌手套、无菌衣、口罩、消毒床单)，能减少细菌污染。(2)防止反复穿刺，减少导管在空气中暴露的时间，暴露过长可增加导管污染的机会。反复穿刺3次失败应更换静脉，否则并发症将随之成倍增加[13]。
4.2 护理
(1)置管第一天密切观察穿刺处有无渗血渗液、有无红肿。(2)按时更换敷料：频繁的更换敷料会增加感染的机会，更换的时间2天为宜[14]。因为潮湿带血的敷料为细菌提供了入侵的通道及培养基。(3)保持导管接头与肝素帽间的衔接紧密，每次透析结束更换肝素帽 。导管末端应用无菌纱布包裹并固定。(4)严格执行手卫生制度。, http://www.100md.com(尧菊毅 罗燕 郭敏霞)
【关键词】导管相关感染； 感染； 预防
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0081-01
导管相关性血流感染(CRBSI)是一种常见的院内感染，它的高发生率，不仅延长了住院时间，增加了医疗费用，也造成了患者的高病死率。已有很多研究显示CRBSI是可以预防、控制的[1]。文章探讨了导管因素、导管相关感染的感染源、患者自身因素及操作管理等感染因素，综述如下。
1 导管因素
1.1 置管部位 置管部位是影响导管感染的主要因素。据报道，股静脉置管感染率为 5.4%，颈静脉置管感染率为0.7% ，股静脉置管较颈、胸部静脉置管更易发生感染[2]。多项研究发现中心静脉导管插入锁骨下静脉比插入颈静脉和股静脉的感染危险性低，因为颈静脉插管由于离口、鼻腔近，容易被分泌物污染，而股静脉又离会阴部较近，也易受尿、大便、分泌物等污染。股静脉感染率较颈内静脉和锁骨下静脉高达28%，颈静脉感染率是锁骨下静脉感染率的2.7倍。禁止在有损伤或皮下组织感染的部位置管[3]。
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1.2 插管部位的消毒 大多数导管感染是由聚集在皮肤插管部位的微生物引起的，皮肤和插管部位的清洁是防止感染的重要措施。皮肤有污垢应先用肥皂水清洁，再用75%酒精消毒，待皮肤干后再用碘伏消毒，或用2%洗必泰消毒。有研究表明洗必泰比75%酒精和碘伏消毒效果好。因为洗必泰可大大降低革兰阳性球菌的移位和感染[4]。用上述消毒剂由内向外消毒穿刺部位，直径至少15 cm，消毒时间至少60秒。
1.3 防止导管栓塞 据报道，尸解时发现置入导管血栓发生率高90%，导管作为异物无疑在血栓形成的过程中起重要的作用，从而为入侵的致病菌提供繁殖基地，进而引起感染，严重者导致CBI[5]。用纯肝素钠注射液封管，能防止和减少血栓形成，还能延长导管使用寿命。
1.4 导管放置时间 导管感染率随导管留置时间的延长而增加。Hung等对168例次临时性置管进行分析，发现平均留置导管27.8(9-73)h患者，导管相关性菌血症(CRB)发生率为21.4%，留置导管4周患者CRB发生率为25%，而留置导管2个月患者CRB发生率为50%以上，表明导管感染与留置时间长短相关[6]。
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2 导管相关感染的感染源
病人皮肤表面及操作者双手上的微生物，被污染的导管静脉输液及连接口，自身其他部位感染的血缘性播散。据报道，对128 例发生CVC 相关感染的患者导管和血液共同微生物培养，结果显示，感染菌属以葡萄球菌类居首位[7]。分析原因：葡萄球菌与人体皮肤常驻菌种相同，若在进行侵入性操作和日常护理过程中，未严格执行无菌操作，易使隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的细菌随皮肤创口进入血液，引起感染。已有研究发现，血浆凝固酶阴性葡萄球菌能通过毛细管作用以及菌体所带负电荷与带正电荷的皮下组织间的静电吸引力，迅速沿导管移动，引起导管相关菌血症[8]。
3 患者自身因素
有报道，对相关感染患者的年龄分布研究，其中≥60岁者占68. 7%，45. 3%的患者为 70 岁以上的老年人[7]。
3.1客观因素 由于老年患者基础疾病重，机体抵抗力弱，加上老年人外周血管对炎症的反应能力降低，吞噬细胞的活性下降，使老年患者的疾病恢复能力和伤口愈合能力均较差[9]，易发生导管相关感染。
, 百拇医药
3.2 健康教育 置管前向病人及家属介绍静脉置管的意义及置管后的注意事项，以取得病人和家属的配合。
3.3 个人卫生 大多数老年人个人卫生做得较年轻人差。
4 防控措施
4.1 医护人员的操作
4.1.1防止在治疗过程中被污染 包括上下机操作过程中导管和接头的消毒，尽量保持透析室空气净化，最好采用双循环高电压多功能空气消毒机进行空气消毒，如无条件应每日用紫外线消毒空气2-3小时。
4.1.2 防止内源性污染 细菌来自体内其他部位的感染源，这样细菌可种植在管尖形成纤维套而导致感染。如病人存在气管切开、造瘘口、外瘘口等皮肤破损，这些伤口内的细菌极易迁移至静脉插管处增加CBI发生率。周望京等在 11例病人导管中培养的细菌与其它感染部位的分泌物中培养的细菌大致相同，足以证明其他部位感染为CBI的间接或直接的原因[10]。对于明确有腹腔、尿路或肺部感染者作标本培养及药敏，选用敏感抗生素，积极加强引流管和呼吸道的护理，及早控制原发病。对气管切开处、肠瘘应每日换药保持清洁，以减少感染机会。
, 百拇医药
4.1.3 合理使用抗生素 近年来广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素大量不合理使用，发生菌群失调，促进霉菌生长。从而抑制肠道内其他微生物的生长，在此基础上，如长期TPN，应用止酸药，破坏肠粘膜屏障，导致霉菌从肠道内易位至肠外淋巴系统和血液循环而引起感染扩散 [11]。因此应合理使用抗生素，重新认识肠内营养，缩短TPN时间，有助于防止肠原性真菌感染。
4.1.4 提高洗手依从性 医院感染最常见、最重要的传播方式是接触传播，认真洗手与手消毒是对患者和医护人员双向保护的有效措施[12]。由于污染的手造成的微生物传播，能给病人造成严重的后果。因此护理操作前后必须洗手。
4.1.5 穿刺技术 (1)严格执行无菌操作，插管时使用最大的保护屏障(无菌手套、无菌衣、口罩、消毒床单)，能减少细菌污染。(2)防止反复穿刺，减少导管在空气中暴露的时间，暴露过长可增加导管污染的机会。反复穿刺3次失败应更换静脉，否则并发症将随之成倍增加[13]。
4.2 护理
(1)置管第一天密切观察穿刺处有无渗血渗液、有无红肿。(2)按时更换敷料：频繁的更换敷料会增加感染的机会，更换的时间2天为宜[14]。因为潮湿带血的敷料为细菌提供了入侵的通道及培养基。(3)保持导管接头与肝素帽间的衔接紧密，每次透析结束更换肝素帽 。导管末端应用无菌纱布包裹并固定。(4)严格执行手卫生制度。, http://www.100md.com(尧菊毅 罗燕 郭敏霞)
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