原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后并发症原因及其防治
【摘 要】目的：探讨原发性肝癌行经导管肝动脉化疗栓塞术后并发症的原因及防治。方法：回顾性分析198例原发性肝癌患者行经导管肝动脉化疗栓塞术423次，总结其术后并发症的原因及其治疗、预防措施。结果：198例PHC患者术后出现TACE栓塞后综合征126例；肝功能衰竭8例；肝内胆管损伤致胆汁瘤3例；肺栓塞2例；栓塞后急性胆囊炎16例。结论：原发性肝癌行TACE治疗术后并发症与患者术前肝功能差，术中化疗栓塞药物过量、药物反流异位栓塞相关。严格掌握手术适应症与禁忌症，规范介入治疗措施，可防止或减少并发症的发生。
【关键词】肝肿瘤；肝动脉灌注化疗栓塞术；并发症
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0091-02
目前经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)已成为不能手术切除或术后复发的原发性肝癌(PHC)病例的主要治疗手段。随着TACE临床广泛应用，其并发症问题越来越引起关注。现对空军总医院院2010年6月～2011年12月198例PHC患者行经导管肝动脉化疗栓塞治疗的术后并发症进行分析并提出相应对策，现报道如下。
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1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者198例，男136例，女62例。中位年龄54.5(36-84)岁，全部病例均通过超声、CT、MRI、PET结合AFP等临床化验证实，部分患者经穿刺活检证实为原发性肝癌。198例患者先后进行TACE术共423次，平均2.14次。结合患者化验指标，化疗药选用5-氟尿嘧啶250-1000mg，丝裂霉素0-20mg，表阿霉素10-40mg。应用的栓塞剂为进口超液化碘化油，部分病灶较大者加用适量明胶海绵或海藻酸钠微球血管栓塞剂。
1.2 TACE方法
局麻下采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管，先行腹腔动脉造影，明确肿瘤部位、大小、供血血管等情况，再在影像指导下将导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，注入上述化疗药及碘油乳剂进行化疗灌注和碘化油栓塞。超化碘油用量依据患者肝功能分级、肿瘤大小、供血多少及术中碘油沉积情况，大致1-40ml不等。合并肝动-静脉瘘、动-门静脉瘘者，在灌注化疗及栓塞前，注入无水乙醇、明胶海绵或钢圈栓堵。栓塞后再次造影，了解栓塞情况。
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1.3 并发症观察
观察患者TACE术中及术后病情变化，针对其所发生的并发症进行相应的影像学及化验检查，积极治疗。
2 结果
198例PHC患者术后出现TACE栓塞后综合征126例；肝功衰竭8例，其中肝功能A级2例，B级6例，经保肝治疗后7例肝功能逐渐恢复，1例急性肝衰竭治疗无效死亡；肝内胆管损伤致胆汁瘤3例；肺栓塞2例；栓塞后急性胆囊炎16例。
3讨论
3.1 TACE栓塞后综合征 TACE术后大多数患者会出现右上腹疼痛不适，恶心、呕吐及发热等症状，给予解热镇痛、止吐等对症治疗后2～5d可逐渐缓解。Leung等[1]统计分析TACE栓塞术后综合征总的发生率为61. 4% ，肝区疼痛54. 3% ，恶心38. 6% ，呕吐30% ，发热26.7%。本组126例(63.36%)出现栓塞后综合征，不同程度表现上腹部疼痛不适、恶心、呕吐和发热，对症给予解热镇痛、止吐对症治疗后逐渐缓解。Chung等[2]认为TACE栓塞后综合征与肿瘤大小及操作治疗方法有关。栓塞后癌及癌旁组织缺血坏死，肝包膜反应性炎性渗出是术后肝区疼痛主要原因。恶心呕吐、发热不适主要与化疗药副作用相关。
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3.2 肝功能减退 TACE术后，90%以上的患者出现不同程度的慢性肝功异常。肝功能衰竭是由于化疗药物及栓塞剂对肝脏的损害。本组出现肝功衰竭8例，其中肝功能A级2例，B级6例，均为肝癌合并肝硬化。经保肝治疗后7例肝功能逐渐恢复，1例肝衰竭治疗无效死亡。肝癌患者合并肝硬化居多，肝功能的好坏与术后肝功能衰竭的发生率及疗效密切相关。TACE时，化疗药物干扰肿瘤代谢，肿瘤栓塞后缺血缺氧，其疗效与癌灶能否充满碘油和抗癌药物有关，碘油密度越大，范围越广，肿瘤坏死越完全[3]，而周围正常肝组织也将受到影响，使其功能受损。本组病例患者在术前与术后1周内均行肝功能检查，其中90%患者出现单项或多项指标明显升高，碘油栓塞量大者尤为明显。肝功能B级者应谨慎，适量减少碘油用量，避免使用明胶海绵等栓塞剂，此类病人应护肝、支持治疗为主。对于多次行TACE病人，间隔时间应该充分考虑病人肝功状况，肝功能越差，间隔时间应延长，以不少于2～3个月为宜。肝功能C级者应列为TACE相对禁忌症，其治疗预后不佳，可仅行肝动脉灌注化疗，不予栓塞。
3.3 肝内胆管损伤致胆汁瘤 TACE术后相应部位胆管缺血、坏死、破裂，导致胆汁漏出，并在肝组织内聚积，形成胆汁瘤。王茂强等[4]研究发现，肝脏肿瘤TACE后胆管损伤的发生率为8. 8% ，HCC组为0. 5%。对于胆脂瘤的治疗主要依据病人的临床症状，大多保守治疗为主。如引起黄疸或感染症状，保守治疗无效，可行经皮穿刺引流。本组病例3例术后2-3周出现发热，复查CT示肝内低密度灶，增强无强化，诊为胆汁瘤。予以抗炎、保肝、支持保守治疗后均痊愈。
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3.4 肺栓塞 肝癌时肿瘤的边缘区域可发生动-静脉短路或门静脉-肝静脉短路，行TACE时碘油可通过肝动脉直接进入短路的肝静脉分支，回流至肝静脉主干，经下腔静脉进入肺动脉造成肺栓塞。而沉积在肿瘤毛细血管床内的碘油乳剂，由于受到临近肝动-静脉瘘的虹吸作用，在TACE术后1个月左右也将会逐渐消失[5]。因此，对于合并动-静脉瘘，特别是分流较大者，应进行栓塞阻断其分流血管后在进行碘油栓塞。本组病例2例术后2～5 d患者出现不同程度的咳嗽、痰血、呼吸困难、低氧血症，胸片可见片状密度增高影。给予吸氧、扩张支气管、必要时呼吸机辅助呼吸及其它支持治疗后好转。为预防碘油所致的肺栓塞，术中注意造影时有无动-静脉瘘存在； 推注碘油缓慢，控制碘油用量不要超过20ml，术后密切观察有无肺栓塞的症状，必要时行胸片和血气分析。
3.5 栓塞后急性胆囊炎 肝癌TACE术后胆囊动脉碘油、药物混悬液栓塞，可引发急性胆囊炎。所以尽可能的超选择性插管能够有效地避免或减少TACE术后胆囊炎的发生。本组病例共16例出现右上腹痛，阵发性加重，伴有发热，Murphy征呈阳性，腹部超声或CT见胆囊壁水肿。诊断为栓塞后急性胆囊炎，给予禁食、静脉营养支持、消炎、利胆、解痉、止痛治疗，3-5天后患者均缓解，未发生胆囊穿孔。为预防胆囊炎的发生，应尽可能超越过胆囊动脉，给药透视下进行，推注缓慢以免逆流。
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4 结语
本组病例资料研究显示，原发性肝癌行TACE治疗术后并发症与患者术前肝功能差、门脉高压；术中化疗栓塞药物过量、药物反流异位栓塞相关。严格掌握手术适应症与禁忌症，术中规范介入治疗措施，根据术中造影具体情况选择合适的治疗方案，严格超选给药。术后积极护肝，保护胃黏膜，加强护理，严密观察病人术后情况，可避免或减少并发症的发生。
参考文献：
[1] Leung DA， Goin JE， Sickles C， et a1. Determinants of postembolization syndrome after hepatic chemoembolization[J]. J Vasc Interv Radiol， 2001， 12(3)： 321- 326.
[2] Chung JW， Park JH， Han JK， et al. Hepatic tumors： predisposing factors for complications of transcatheteroily chemoembolization[J]. Radiology， 1996， 198(1)： 33- 40.
[3] 杨劲松， 田韧， 张学忠， 等. 265例肝癌患者肝动脉化疗栓塞后近期死亡原因分析. 中国综合临床. 2001， 17： 609-612.
[4] 王茂强， 唐文捷， 林汉英， 等. 经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的临床意义[J]. 介入放射学杂志， 2005， 14(5)： 493- 497.
[5] 徐克， 于世平. 原发性肝癌的肝动脉化疗栓塞治疗. 中国实用外科杂志， 2004， 24： 463-465., 百拇医药(张岩 张洪义)
【关键词】肝肿瘤；肝动脉灌注化疗栓塞术；并发症
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0091-02
目前经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)已成为不能手术切除或术后复发的原发性肝癌(PHC)病例的主要治疗手段。随着TACE临床广泛应用，其并发症问题越来越引起关注。现对空军总医院院2010年6月～2011年12月198例PHC患者行经导管肝动脉化疗栓塞治疗的术后并发症进行分析并提出相应对策，现报道如下。
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1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者198例，男136例，女62例。中位年龄54.5(36-84)岁，全部病例均通过超声、CT、MRI、PET结合AFP等临床化验证实，部分患者经穿刺活检证实为原发性肝癌。198例患者先后进行TACE术共423次，平均2.14次。结合患者化验指标，化疗药选用5-氟尿嘧啶250-1000mg，丝裂霉素0-20mg，表阿霉素10-40mg。应用的栓塞剂为进口超液化碘化油，部分病灶较大者加用适量明胶海绵或海藻酸钠微球血管栓塞剂。
1.2 TACE方法
局麻下采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管，先行腹腔动脉造影，明确肿瘤部位、大小、供血血管等情况，再在影像指导下将导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，注入上述化疗药及碘油乳剂进行化疗灌注和碘化油栓塞。超化碘油用量依据患者肝功能分级、肿瘤大小、供血多少及术中碘油沉积情况，大致1-40ml不等。合并肝动-静脉瘘、动-门静脉瘘者，在灌注化疗及栓塞前，注入无水乙醇、明胶海绵或钢圈栓堵。栓塞后再次造影，了解栓塞情况。
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1.3 并发症观察
观察患者TACE术中及术后病情变化，针对其所发生的并发症进行相应的影像学及化验检查，积极治疗。
2 结果
198例PHC患者术后出现TACE栓塞后综合征126例；肝功衰竭8例，其中肝功能A级2例，B级6例，经保肝治疗后7例肝功能逐渐恢复，1例急性肝衰竭治疗无效死亡；肝内胆管损伤致胆汁瘤3例；肺栓塞2例；栓塞后急性胆囊炎16例。
3讨论
3.1 TACE栓塞后综合征 TACE术后大多数患者会出现右上腹疼痛不适，恶心、呕吐及发热等症状，给予解热镇痛、止吐等对症治疗后2～5d可逐渐缓解。Leung等[1]统计分析TACE栓塞术后综合征总的发生率为61. 4% ，肝区疼痛54. 3% ，恶心38. 6% ，呕吐30% ，发热26.7%。本组126例(63.36%)出现栓塞后综合征，不同程度表现上腹部疼痛不适、恶心、呕吐和发热，对症给予解热镇痛、止吐对症治疗后逐渐缓解。Chung等[2]认为TACE栓塞后综合征与肿瘤大小及操作治疗方法有关。栓塞后癌及癌旁组织缺血坏死，肝包膜反应性炎性渗出是术后肝区疼痛主要原因。恶心呕吐、发热不适主要与化疗药副作用相关。
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3.2 肝功能减退 TACE术后，90%以上的患者出现不同程度的慢性肝功异常。肝功能衰竭是由于化疗药物及栓塞剂对肝脏的损害。本组出现肝功衰竭8例，其中肝功能A级2例，B级6例，均为肝癌合并肝硬化。经保肝治疗后7例肝功能逐渐恢复，1例肝衰竭治疗无效死亡。肝癌患者合并肝硬化居多，肝功能的好坏与术后肝功能衰竭的发生率及疗效密切相关。TACE时，化疗药物干扰肿瘤代谢，肿瘤栓塞后缺血缺氧，其疗效与癌灶能否充满碘油和抗癌药物有关，碘油密度越大，范围越广，肿瘤坏死越完全[3]，而周围正常肝组织也将受到影响，使其功能受损。本组病例患者在术前与术后1周内均行肝功能检查，其中90%患者出现单项或多项指标明显升高，碘油栓塞量大者尤为明显。肝功能B级者应谨慎，适量减少碘油用量，避免使用明胶海绵等栓塞剂，此类病人应护肝、支持治疗为主。对于多次行TACE病人，间隔时间应该充分考虑病人肝功状况，肝功能越差，间隔时间应延长，以不少于2～3个月为宜。肝功能C级者应列为TACE相对禁忌症，其治疗预后不佳，可仅行肝动脉灌注化疗，不予栓塞。
3.3 肝内胆管损伤致胆汁瘤 TACE术后相应部位胆管缺血、坏死、破裂，导致胆汁漏出，并在肝组织内聚积，形成胆汁瘤。王茂强等[4]研究发现，肝脏肿瘤TACE后胆管损伤的发生率为8. 8% ，HCC组为0. 5%。对于胆脂瘤的治疗主要依据病人的临床症状，大多保守治疗为主。如引起黄疸或感染症状，保守治疗无效，可行经皮穿刺引流。本组病例3例术后2-3周出现发热，复查CT示肝内低密度灶，增强无强化，诊为胆汁瘤。予以抗炎、保肝、支持保守治疗后均痊愈。
, http://www.100md.com
3.4 肺栓塞 肝癌时肿瘤的边缘区域可发生动-静脉短路或门静脉-肝静脉短路，行TACE时碘油可通过肝动脉直接进入短路的肝静脉分支，回流至肝静脉主干，经下腔静脉进入肺动脉造成肺栓塞。而沉积在肿瘤毛细血管床内的碘油乳剂，由于受到临近肝动-静脉瘘的虹吸作用，在TACE术后1个月左右也将会逐渐消失[5]。因此，对于合并动-静脉瘘，特别是分流较大者，应进行栓塞阻断其分流血管后在进行碘油栓塞。本组病例2例术后2～5 d患者出现不同程度的咳嗽、痰血、呼吸困难、低氧血症，胸片可见片状密度增高影。给予吸氧、扩张支气管、必要时呼吸机辅助呼吸及其它支持治疗后好转。为预防碘油所致的肺栓塞，术中注意造影时有无动-静脉瘘存在； 推注碘油缓慢，控制碘油用量不要超过20ml，术后密切观察有无肺栓塞的症状，必要时行胸片和血气分析。
3.5 栓塞后急性胆囊炎 肝癌TACE术后胆囊动脉碘油、药物混悬液栓塞，可引发急性胆囊炎。所以尽可能的超选择性插管能够有效地避免或减少TACE术后胆囊炎的发生。本组病例共16例出现右上腹痛，阵发性加重，伴有发热，Murphy征呈阳性，腹部超声或CT见胆囊壁水肿。诊断为栓塞后急性胆囊炎，给予禁食、静脉营养支持、消炎、利胆、解痉、止痛治疗，3-5天后患者均缓解，未发生胆囊穿孔。为预防胆囊炎的发生，应尽可能超越过胆囊动脉，给药透视下进行，推注缓慢以免逆流。
, 百拇医药
4 结语
本组病例资料研究显示，原发性肝癌行TACE治疗术后并发症与患者术前肝功能差、门脉高压；术中化疗栓塞药物过量、药物反流异位栓塞相关。严格掌握手术适应症与禁忌症，术中规范介入治疗措施，根据术中造影具体情况选择合适的治疗方案，严格超选给药。术后积极护肝，保护胃黏膜，加强护理，严密观察病人术后情况，可避免或减少并发症的发生。
参考文献：
[1] Leung DA， Goin JE， Sickles C， et a1. Determinants of postembolization syndrome after hepatic chemoembolization[J]. J Vasc Interv Radiol， 2001， 12(3)： 321- 326.
[2] Chung JW， Park JH， Han JK， et al. Hepatic tumors： predisposing factors for complications of transcatheteroily chemoembolization[J]. Radiology， 1996， 198(1)： 33- 40.
[3] 杨劲松， 田韧， 张学忠， 等. 265例肝癌患者肝动脉化疗栓塞后近期死亡原因分析. 中国综合临床. 2001， 17： 609-612.
[4] 王茂强， 唐文捷， 林汉英， 等. 经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的临床意义[J]. 介入放射学杂志， 2005， 14(5)： 493- 497.
[5] 徐克， 于世平. 原发性肝癌的肝动脉化疗栓塞治疗. 中国实用外科杂志， 2004， 24： 463-465., 百拇医药(张岩 张洪义)