急性非结石性胆囊炎的诊断与治疗
【摘 要】目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎的临床症状、诊断与治疗方法。方法：对我院2004年1月至2011年12月的54例老年急性非结石性胆囊炎患者的临床诊断治疗资料进行回顾性分析。结果：54例患者，49例痊愈，5例病死。>48h组胆囊化脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔、并发症发生率及病死率都明显高于于≤48h组。结论：老年急性非结石性胆囊炎应尽早手术，并视患者临床情况及病变程度选择手术方式。对于不能耐受手术的患者，B超引导下经皮胆囊穿刺造瘘，是一种有效、安全可靠、操作简便且花费较少的治疗手段。
【关键词】非结石性胆囊炎；手术时间；诊断
【中图分类号】R657.41 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0009-02
急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明显的炎症而胆囊内无肉眼可见结石存在，与急性结石性胆囊炎相比，急性非结石性胆囊炎病理生理、临床转归均与急性结石性胆囊炎截然不同，常发生于创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态后[1]。近几年，老年急性非结石性胆囊炎发病率升高，患糖尿病、高血脂以及心血管疾病的老年人群为高发人群。老年急性非结石性胆囊炎发病急，病情发展快，保守治疗效果不好，常引发胆囊坏死、穿孔等并发症，死亡率高。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
对2004年1月—2011年12月本院收治的54例患者分析，25例为男性患者29例为女性患者；年龄跨度61～86岁，平均年龄69.6岁。经历明显创伤、大手术后出现此疾病的患者为4例，3例患者为全胃切除术后及贲门癌根治术后合并胃动力障碍综合征、1例经历外伤性脾切除术；其余50例患者无明显创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态。按手术距发病时间将患者分为≤48h组和>48h组。
1.2 临床表现
4例患者出现右中上腹隐痛或胀痛，伴发热、恶心、呕吐症状，体征较轻，仅出现右中上腹压痛，肌紧张及反跳痛不显著，无皮肤巩膜黄染现象，病程1～5d，疼痛逐渐加剧。其余患者发病急，病程3～46h，右中上腹痛剧烈，腹膜炎体征显著，其中有5例患者伴有巩膜黄染。
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1.3 辅助检查
经B超和(或)CT检查，54例患者都出现胆囊增大，囊壁增厚情况；胆囊内无结石患者有49例；胆总管轻微扩张患者有5例，直径跨度为8～9mm，胆囊周围出现积液患者有36例。
1.4 并存的疾病
38例患者患有合并高血压，36例患者患有糖尿病，29例患有高血脂，24例患有冠心病，12例患有慢性阻塞性肺疾病。
1.5 治疗方法
应根据患者病情轻重、年龄大小及有无并发症而进行个性化治疗，包括非手术治疗和手术治疗。如果能早期作出诊断，全身情况较好、病情较轻者常可经积极控制原发疾病、及时纠正休克、胃肠减压、禁食及对症支持等治疗而好转。病情较重的患者入院后禁食、抑酸、补液、纠正水电解质和酸碱平衡等治疗，联合应用广谱抗生素。监测患者心、肺等重要脏器功能并完善手术前准备。本院收治的54例患者中，行剖腹胆囊切除术患者46例，其中5例伴胆总管扩张者加行胆总管切开探查、T管引流术，8例患者行胆囊造瘘术。其中36例患者为≤48h组，18例患者为>48h组。
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1.6 统计学处理
采用spss13.0统计技术进行分析，采用χ2技术比较两组差异，p<0.05，统计结果具统计学意义。
2 结果
54例老年急性非结石性胆囊炎患者的手术距发病时间≤48h组和>48h组的临床与术后病理特征比较见表1。
3 讨论
胆囊炎病理改变的比较，显示急性非结石性胆囊炎早期胆囊病理变化不如急性结石性胆囊炎严重，提示非手术治疗可逆转早期急性非结石性胆囊炎的病理变化。但是本病多发病急、进展快，短时间内就可发生胆囊坏疽和穿孔，且容易被误诊，很多患者在确诊时已经呈化脓性炎或合并坏疽、穿孔，大多需要在治疗原发病、纠正休克的基础上及时手术。病因包括：(1)胆囊供血不足；(2胆道细菌感染；(3)胆道系统自身 的疾患；(4)胆囊 排 空 障 碍。70岁以上患者占13%～50%，80岁以上患者占38%～55%。在本研究中，手术距发病时间>48h组患者的胆囊坏疽、穿孔的发生率明显增高。常因症状的不典型或原发病的掩盖而被漏诊、误诊。老年人如有以下情况应考虑老年急性非结石性胆囊炎可能：(1)有慢性胆囊炎或胆管畸形史者；(2)较大创伤或手术后出现持续性右上腹痛者；(3)右上腹症状虽然不明显、体温不高但一般情况差，有休克表现者。体格检查多表现为右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，可扪及肿大的胆囊或胆囊周围炎性包块，腹腔穿刺可吸出胆汁样液体。本研究中患者行B超检查的有54例，其中49例确诊。CT检查也是确诊的有效手段，尤其适用于腹痛或发热原因不明确的患者，本研究中8例患者行CT检查，确诊6例。
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大多数患者由于全身情况较差不宜行腹腔镜胆囊切除术。只有胆囊切除才能迅速终止胆囊内炎症、坏死、坏疽的病理过程。但是炎症粘连而胆囊三角解剖结构不清或病情不能耐受胆囊切除术时，强行作经典的胆囊切除可能导致严重医源性损伤而得不偿失，宜考虑行胆囊大部切除术或胆囊造瘘术并尽量缩短手术时间[2]。对于年老体弱或合并危重病而不能耐受开腹手术的急性胆囊炎患者，在B超引导下经皮胆囊穿刺造瘘是一种有效、安全可靠、操作简便且花费较少的治疗手段。首选应用套管针技术经皮经肝胆囊穿刺，置人猪尾状导管作重力负压引流，应用重力负压引流可减少胆汁渗漏引起的腹膜炎，必要时可适当冲洗以稀释粘稠的胆汁，利于引流。因严重肝病等原因不能行经肝胆囊穿刺者可考虑行经皮经游离腹腔胆囊穿刺造瘘，但可能增加胆汁渗漏的发生率[3]。
综上所述，老年人身体情况差，综合病症多，病情较复杂，急诊手术风险大，临床医师常寄希望于保守治疗，但保守治疗效果不明显，经常延误治疗。手术治疗是唯一能控制病情发展的措施，手术时机的 选择至关重要。不同手术时机对老年人手术预后有影响显著，病程越长，胆囊坏疽、穿孔及术后并发症和病死率均随之增加，本研究中有8例患者因身体或术中解剖因素改行胆囊造瘘术，顺利完成了手术，论证了该论点。
参考文献
[1] 肖建中.老年人急性非结石性胆囊炎40例临床观察[J].内蒙古中医药，2012，12：93-94.
[2] 丁庆标.老年人急性非结石性胆囊炎32例诊治分析[J].医药论坛杂志，2011，04：115-116.
[3] 李建勋，高志刚，周建平，等.急性非结石性胆囊炎的诊断治疗分析[J].临床军医杂志，2011，05：834-836., 百拇医药(冷鸿)
【关键词】非结石性胆囊炎；手术时间；诊断
【中图分类号】R657.41 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0009-02
急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明显的炎症而胆囊内无肉眼可见结石存在，与急性结石性胆囊炎相比，急性非结石性胆囊炎病理生理、临床转归均与急性结石性胆囊炎截然不同，常发生于创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态后[1]。近几年，老年急性非结石性胆囊炎发病率升高，患糖尿病、高血脂以及心血管疾病的老年人群为高发人群。老年急性非结石性胆囊炎发病急，病情发展快，保守治疗效果不好，常引发胆囊坏死、穿孔等并发症，死亡率高。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
对2004年1月—2011年12月本院收治的54例患者分析，25例为男性患者29例为女性患者；年龄跨度61～86岁，平均年龄69.6岁。经历明显创伤、大手术后出现此疾病的患者为4例，3例患者为全胃切除术后及贲门癌根治术后合并胃动力障碍综合征、1例经历外伤性脾切除术；其余50例患者无明显创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态。按手术距发病时间将患者分为≤48h组和>48h组。
1.2 临床表现
4例患者出现右中上腹隐痛或胀痛，伴发热、恶心、呕吐症状，体征较轻，仅出现右中上腹压痛，肌紧张及反跳痛不显著，无皮肤巩膜黄染现象，病程1～5d，疼痛逐渐加剧。其余患者发病急，病程3～46h，右中上腹痛剧烈，腹膜炎体征显著，其中有5例患者伴有巩膜黄染。
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1.3 辅助检查
经B超和(或)CT检查，54例患者都出现胆囊增大，囊壁增厚情况；胆囊内无结石患者有49例；胆总管轻微扩张患者有5例，直径跨度为8～9mm，胆囊周围出现积液患者有36例。
1.4 并存的疾病
38例患者患有合并高血压，36例患者患有糖尿病，29例患有高血脂，24例患有冠心病，12例患有慢性阻塞性肺疾病。
1.5 治疗方法
应根据患者病情轻重、年龄大小及有无并发症而进行个性化治疗，包括非手术治疗和手术治疗。如果能早期作出诊断，全身情况较好、病情较轻者常可经积极控制原发疾病、及时纠正休克、胃肠减压、禁食及对症支持等治疗而好转。病情较重的患者入院后禁食、抑酸、补液、纠正水电解质和酸碱平衡等治疗，联合应用广谱抗生素。监测患者心、肺等重要脏器功能并完善手术前准备。本院收治的54例患者中，行剖腹胆囊切除术患者46例，其中5例伴胆总管扩张者加行胆总管切开探查、T管引流术，8例患者行胆囊造瘘术。其中36例患者为≤48h组，18例患者为>48h组。
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1.6 统计学处理
采用spss13.0统计技术进行分析，采用χ2技术比较两组差异，p<0.05，统计结果具统计学意义。
2 结果
54例老年急性非结石性胆囊炎患者的手术距发病时间≤48h组和>48h组的临床与术后病理特征比较见表1。
3 讨论
胆囊炎病理改变的比较，显示急性非结石性胆囊炎早期胆囊病理变化不如急性结石性胆囊炎严重，提示非手术治疗可逆转早期急性非结石性胆囊炎的病理变化。但是本病多发病急、进展快，短时间内就可发生胆囊坏疽和穿孔，且容易被误诊，很多患者在确诊时已经呈化脓性炎或合并坏疽、穿孔，大多需要在治疗原发病、纠正休克的基础上及时手术。病因包括：(1)胆囊供血不足；(2胆道细菌感染；(3)胆道系统自身 的疾患；(4)胆囊 排 空 障 碍。70岁以上患者占13%～50%，80岁以上患者占38%～55%。在本研究中，手术距发病时间>48h组患者的胆囊坏疽、穿孔的发生率明显增高。常因症状的不典型或原发病的掩盖而被漏诊、误诊。老年人如有以下情况应考虑老年急性非结石性胆囊炎可能：(1)有慢性胆囊炎或胆管畸形史者；(2)较大创伤或手术后出现持续性右上腹痛者；(3)右上腹症状虽然不明显、体温不高但一般情况差，有休克表现者。体格检查多表现为右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，可扪及肿大的胆囊或胆囊周围炎性包块，腹腔穿刺可吸出胆汁样液体。本研究中患者行B超检查的有54例，其中49例确诊。CT检查也是确诊的有效手段，尤其适用于腹痛或发热原因不明确的患者，本研究中8例患者行CT检查，确诊6例。
, http://www.100md.com
大多数患者由于全身情况较差不宜行腹腔镜胆囊切除术。只有胆囊切除才能迅速终止胆囊内炎症、坏死、坏疽的病理过程。但是炎症粘连而胆囊三角解剖结构不清或病情不能耐受胆囊切除术时，强行作经典的胆囊切除可能导致严重医源性损伤而得不偿失，宜考虑行胆囊大部切除术或胆囊造瘘术并尽量缩短手术时间[2]。对于年老体弱或合并危重病而不能耐受开腹手术的急性胆囊炎患者，在B超引导下经皮胆囊穿刺造瘘是一种有效、安全可靠、操作简便且花费较少的治疗手段。首选应用套管针技术经皮经肝胆囊穿刺，置人猪尾状导管作重力负压引流，应用重力负压引流可减少胆汁渗漏引起的腹膜炎，必要时可适当冲洗以稀释粘稠的胆汁，利于引流。因严重肝病等原因不能行经肝胆囊穿刺者可考虑行经皮经游离腹腔胆囊穿刺造瘘，但可能增加胆汁渗漏的发生率[3]。
综上所述，老年人身体情况差，综合病症多，病情较复杂，急诊手术风险大，临床医师常寄希望于保守治疗，但保守治疗效果不明显，经常延误治疗。手术治疗是唯一能控制病情发展的措施，手术时机的 选择至关重要。不同手术时机对老年人手术预后有影响显著，病程越长，胆囊坏疽、穿孔及术后并发症和病死率均随之增加，本研究中有8例患者因身体或术中解剖因素改行胆囊造瘘术，顺利完成了手术，论证了该论点。
参考文献
[1] 肖建中.老年人急性非结石性胆囊炎40例临床观察[J].内蒙古中医药，2012，12：93-94.
[2] 丁庆标.老年人急性非结石性胆囊炎32例诊治分析[J].医药论坛杂志，2011，04：115-116.
[3] 李建勋，高志刚，周建平，等.急性非结石性胆囊炎的诊断治疗分析[J].临床军医杂志，2011，05：834-836., 百拇医药(冷鸿)
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