Carto标测射频消融心房颤动的护理
【摘 要】目的：探讨房颤患者在Carto 标测系统指导下行射频消融治疗的疗效及围术期护理。方法： ：对32 例患者在Carto 标测系统指导下行射频消融术。在采用常规护理方法，三维射频消融的常识、手术方法、预后及并发症基础上采用整体围术期护理方法。结果：32例患者消融手术成功，随访1 ～ 30 个月，1例复发，再次消融成功。共发生主要并发症2例，其中心包填塞一例，股静脉血肿一例，无死亡病例。结论：注重围手术期护理，有效减少及预防疾病并发症，提高患者生存质量，促进患者的康复。
【关键词】心房颤动；三维射频消融；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0135-01
心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一[1]。射频消融术是治疗心律失常的一种方法，该手术创伤小、恢复快，成为近年来研究的热点。2000 年，Pappone 等[2]〕〕首创Carto 系统标测指导下环肺静脉口消融治疗心房颤动取得成功，骤成为治疗房颤的主要方法。我科2006年1月-2011年6月在Carto三维电解剖标测系统下行射频消融术32例，现将护理总结如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1 一般资料 32例病人，男22例，女10例；年龄50.7岁±7.2岁；阵发性心房颤动29例，持续性心房颤动3例(持续时间均>1年，经胺碘酮及美托洛尔治疗无效)；1例合并冠心病，4例合并高血压，1例合并糖尿病；心功能(NYHA)分级为Ⅰ级、Ⅱ级；近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史。均在Carto 标测系统指导下进行射频消融术。
1.2 手术过程 常规消毒，在2 %利多卡因局麻下穿刺左锁骨下静脉和双侧股静脉，分别放置十极冠状窦标测电极、四极希氏束或右室标测电极及2 根SL1 房间隔穿刺鞘，行左房- 肺静脉造影，随后送入Lasso 标测电极导管和Carto 冷盐水消融导管，在Carto 三维标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉的解剖结构图，选定消融靶点依次行左右侧环肺静脉口外线性消融。最后行右房峡部线性消融至峡部双向阻滞。
1.3 手术效果
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32例病人即刻手术成功率100%。术后半个月内复发2例，一例自动转复，一例3 个月后再次行射频消融术后成功。术后3-30 个月随访未有复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规护理 完善术前检查、术前准备，讲解注意事项，术晨禁食10h。
2.1.2 心理护理 讲解手术的过程、安全性，术前除了介绍手术治疗的必要性及优势外，还需向病人及家属讲明术后治疗效果的显现时限及有一定复发率的现实，使病人对手术有正确的认识，以良好的心态接受手术。
2.1.3 药物治疗的护理 心房颤动术前病人停用抗心律失常药物2周，以免术中因药物影响而诱发不出心房颤动。持续性心房颤动病人口服华法林治疗一个月，维持国际标准化比值(INR)2.0～3.0，避免术中、术后发生栓塞。术前3d改用低分子肝素皮下注射q12h。阵发性心房颤动病人术前4d皮下注射低分子肝素，术前12h停用。抗凝治疗期间加强INR 的监测，同时观察有无出血倾向，及时调整华法林用量。
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2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 大部分病人在术后数小时或数天内可发生新的心律失常，术后即刻行18导联心电图检查，持续心电监护，监测神志、心率、心律、血压变化，观察病人有无肺栓塞、脑栓塞及心功能不全的表现。
2.2.2 穿刺部位的护理 术后绝对卧床休息24h，穿刺侧肢体制动12h，沙袋压迫6h ，嘱患者避免咳嗽、坐起等增加腹内压的动作，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[3]，因术前常规抗凝治疗，穿刺伤口容易出血，每隔1h观察穿刺点有无渗血、淤血，12h后解除加压包扎。
2.2.3用药护理 术后给予低分子肝素皮下注射3～5d后停用，监测病人有无出血倾向，后改用口服华法林3个月。口服抗心律失常药物(普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔) 1～3 个月，定期随访。告知病人用药的目的及注意事项，定期监测凝血酶原时间、心电图。
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2.2.4 并发症护理
2.2.4.1 心脏穿孔与心脏压塞 主要症状包括突发呼吸困难、顽固性低血压、心率过快、心音遥远、低钝、意识丧失或意识模糊。本组一例术后6h内出现了胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下80/55mmHg，心率120/min，立即通知医生。急查床头心脏B超示：少量心包积液，经心包穿刺引流后积液消失，症状缓解，1周后复查，心包积液消失。
2.2.4.2 栓塞 术前充分抗凝，并查食管超声心动图排除心房血栓；术后密切观察，24h后鼓励患者下床活动，防止下肢血栓形成。本组无一例发生栓塞。
2.2.4.3 穿刺部位血肿或出血 术后加强穿刺点的观察尤其重要，观察伤口时仔细观察敷料及穿刺点周围有无血肿或出血。本组1例病人股静脉出血血肿，未行特殊处理后自行吸收。
2.2.4.4 心房颤动复发或心律失常 术后观察心律、心率变化，询问病人有无胸闷、心悸等不适。本组2例病人术后6h内出现阵发性心房颤动，1例为术后第2天出现阵发性心房颤动，1例为二次手术后第2天出现心房颤动，给予胺碘酮静脉输注后消失。向病人解释消融术后3个月内复发的心房颤动，约60%会自行消失[4]。1年内定期随访，明确心房颤动是否复发。
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2.2.4.5 其他 心房颤动射频消融术后仍有多种并发症，如迷走神经反射、症状性肺静脉狭窄、左心房食管瘘、血栓栓塞、膈神经损伤、食管周围迷走神经损伤等。本组32例病人均未发生。
2.3 出院健康教育 教会病人及家属自测心率、脉搏的方法，了解心房颤动发生时的主要症状。服用华法林者监测凝血酶原时间，出现异常及时就医。术后第1、3、6 个月各复查1 次24 h 动态心电图观察心律失常发作情况，术后6个月～8个月随访心脏螺旋CT明确有无肺静脉狭窄，有不适症状随时复诊，以确定有无心房颤动的发作。若术后复发服用抗心律失常药物的病人，需定期复查胸部X线片、甲状腺激素功能，防止药物副反应。鼓励病人适当运动。
3 讨论
射频消融治疗心房颤动是近年来较新的治疗手段，Carto 标测系统指导下射频消融治疗心房颤动的技术越来越成熟，已有较高的成功率及较低的并发症。大多数并发症可通过采取相应的措施，使之减少或避免[5]。我院实施的32例手术无一例发生严重的并发症，通过加强对患者术前的心理护理、完善术前准备及术后严密的观察病情、精心的护理，加强并发症的监护，做到早发现、早处理，有针对性地观察和预防性的护理，减少及预防了疾病的并发症，有效地促进了患者的康复，提高了患者的生活质量与生存率，使病人从心房颤动的手术中获得更大的益处。
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参考文献：
[1] 刘启明，陈丽华，崔永亮，周胜华。心房颤动药物治疗现状与展望。心血管病学进展，2009年30卷02期)
[2] Cappato R ， Calkins H ， Chen SA ， et al . Worldwide survey on t he Methods ， efficacy ， and safety of cat heter ablation for human at rial fibrillation . Circulation ，2005 ，111 ：1100 – 1105
[3] 邵爱英. 射频消融术经导管治疗心房颤动的护理[J]. 护理实践与研究，2008，5( 9) ： 53 -54.
[4] 黄从新，马长生，张澎，等.经导管消融心房颤动中国专家共识[J].中华心律失常学杂志，2008，12(4)：252.
[5] Wright M，Haissaguerre M，Knecht S，et al. State of the art： Catheter ablation of atrial fibrillation.Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：583-592., 百拇医药(顾爱芹 徐红)
【关键词】心房颤动；三维射频消融；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0135-01
心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一[1]。射频消融术是治疗心律失常的一种方法，该手术创伤小、恢复快，成为近年来研究的热点。2000 年，Pappone 等[2]〕〕首创Carto 系统标测指导下环肺静脉口消融治疗心房颤动取得成功，骤成为治疗房颤的主要方法。我科2006年1月-2011年6月在Carto三维电解剖标测系统下行射频消融术32例，现将护理总结如下。
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1临床资料
1.1 一般资料 32例病人，男22例，女10例；年龄50.7岁±7.2岁；阵发性心房颤动29例，持续性心房颤动3例(持续时间均>1年，经胺碘酮及美托洛尔治疗无效)；1例合并冠心病，4例合并高血压，1例合并糖尿病；心功能(NYHA)分级为Ⅰ级、Ⅱ级；近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史。均在Carto 标测系统指导下进行射频消融术。
1.2 手术过程 常规消毒，在2 %利多卡因局麻下穿刺左锁骨下静脉和双侧股静脉，分别放置十极冠状窦标测电极、四极希氏束或右室标测电极及2 根SL1 房间隔穿刺鞘，行左房- 肺静脉造影，随后送入Lasso 标测电极导管和Carto 冷盐水消融导管，在Carto 三维标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉的解剖结构图，选定消融靶点依次行左右侧环肺静脉口外线性消融。最后行右房峡部线性消融至峡部双向阻滞。
1.3 手术效果
, 百拇医药
32例病人即刻手术成功率100%。术后半个月内复发2例，一例自动转复，一例3 个月后再次行射频消融术后成功。术后3-30 个月随访未有复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规护理 完善术前检查、术前准备，讲解注意事项，术晨禁食10h。
2.1.2 心理护理 讲解手术的过程、安全性，术前除了介绍手术治疗的必要性及优势外，还需向病人及家属讲明术后治疗效果的显现时限及有一定复发率的现实，使病人对手术有正确的认识，以良好的心态接受手术。
2.1.3 药物治疗的护理 心房颤动术前病人停用抗心律失常药物2周，以免术中因药物影响而诱发不出心房颤动。持续性心房颤动病人口服华法林治疗一个月，维持国际标准化比值(INR)2.0～3.0，避免术中、术后发生栓塞。术前3d改用低分子肝素皮下注射q12h。阵发性心房颤动病人术前4d皮下注射低分子肝素，术前12h停用。抗凝治疗期间加强INR 的监测，同时观察有无出血倾向，及时调整华法林用量。
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2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 大部分病人在术后数小时或数天内可发生新的心律失常，术后即刻行18导联心电图检查，持续心电监护，监测神志、心率、心律、血压变化，观察病人有无肺栓塞、脑栓塞及心功能不全的表现。
2.2.2 穿刺部位的护理 术后绝对卧床休息24h，穿刺侧肢体制动12h，沙袋压迫6h ，嘱患者避免咳嗽、坐起等增加腹内压的动作，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[3]，因术前常规抗凝治疗，穿刺伤口容易出血，每隔1h观察穿刺点有无渗血、淤血，12h后解除加压包扎。
2.2.3用药护理 术后给予低分子肝素皮下注射3～5d后停用，监测病人有无出血倾向，后改用口服华法林3个月。口服抗心律失常药物(普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔) 1～3 个月，定期随访。告知病人用药的目的及注意事项，定期监测凝血酶原时间、心电图。
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2.2.4 并发症护理
2.2.4.1 心脏穿孔与心脏压塞 主要症状包括突发呼吸困难、顽固性低血压、心率过快、心音遥远、低钝、意识丧失或意识模糊。本组一例术后6h内出现了胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下80/55mmHg，心率120/min，立即通知医生。急查床头心脏B超示：少量心包积液，经心包穿刺引流后积液消失，症状缓解，1周后复查，心包积液消失。
2.2.4.2 栓塞 术前充分抗凝，并查食管超声心动图排除心房血栓；术后密切观察，24h后鼓励患者下床活动，防止下肢血栓形成。本组无一例发生栓塞。
2.2.4.3 穿刺部位血肿或出血 术后加强穿刺点的观察尤其重要，观察伤口时仔细观察敷料及穿刺点周围有无血肿或出血。本组1例病人股静脉出血血肿，未行特殊处理后自行吸收。
2.2.4.4 心房颤动复发或心律失常 术后观察心律、心率变化，询问病人有无胸闷、心悸等不适。本组2例病人术后6h内出现阵发性心房颤动，1例为术后第2天出现阵发性心房颤动，1例为二次手术后第2天出现心房颤动，给予胺碘酮静脉输注后消失。向病人解释消融术后3个月内复发的心房颤动，约60%会自行消失[4]。1年内定期随访，明确心房颤动是否复发。
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2.2.4.5 其他 心房颤动射频消融术后仍有多种并发症，如迷走神经反射、症状性肺静脉狭窄、左心房食管瘘、血栓栓塞、膈神经损伤、食管周围迷走神经损伤等。本组32例病人均未发生。
2.3 出院健康教育 教会病人及家属自测心率、脉搏的方法，了解心房颤动发生时的主要症状。服用华法林者监测凝血酶原时间，出现异常及时就医。术后第1、3、6 个月各复查1 次24 h 动态心电图观察心律失常发作情况，术后6个月～8个月随访心脏螺旋CT明确有无肺静脉狭窄，有不适症状随时复诊，以确定有无心房颤动的发作。若术后复发服用抗心律失常药物的病人，需定期复查胸部X线片、甲状腺激素功能，防止药物副反应。鼓励病人适当运动。
3 讨论
射频消融治疗心房颤动是近年来较新的治疗手段，Carto 标测系统指导下射频消融治疗心房颤动的技术越来越成熟，已有较高的成功率及较低的并发症。大多数并发症可通过采取相应的措施，使之减少或避免[5]。我院实施的32例手术无一例发生严重的并发症，通过加强对患者术前的心理护理、完善术前准备及术后严密的观察病情、精心的护理，加强并发症的监护，做到早发现、早处理，有针对性地观察和预防性的护理，减少及预防了疾病的并发症，有效地促进了患者的康复，提高了患者的生活质量与生存率，使病人从心房颤动的手术中获得更大的益处。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 刘启明，陈丽华，崔永亮，周胜华。心房颤动药物治疗现状与展望。心血管病学进展，2009年30卷02期)
[2] Cappato R ， Calkins H ， Chen SA ， et al . Worldwide survey on t he Methods ， efficacy ， and safety of cat heter ablation for human at rial fibrillation . Circulation ，2005 ，111 ：1100 – 1105
[3] 邵爱英. 射频消融术经导管治疗心房颤动的护理[J]. 护理实践与研究，2008，5( 9) ： 53 -54.
[4] 黄从新，马长生，张澎，等.经导管消融心房颤动中国专家共识[J].中华心律失常学杂志，2008，12(4)：252.
[5] Wright M，Haissaguerre M，Knecht S，et al. State of the art： Catheter ablation of atrial fibrillation.Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：583-592., 百拇医药(顾爱芹 徐红)
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