危重患者肠内营养支持的观察和护理
【摘 要】目的：研究和探索危重患者肠内营养支持的观察和护理要点以及肠内营养期问的并发症的预防和处理措施。方法：选择危重患者8l例，在患者肠道功能恢复时，即有排便、排气或肠蠕动恢复时，开始给予肠内营养支持。结果：8l例患者在内共行肠内营养1832天，70例患者一周内达到肠内营养全量；11例患者7天后仍出现腹泻、腹胀、呕吐等而不得不减量或暂停，好转后重新开始，2周内也至全量。1832天的肠内营养中共发现堵管51次、管道移位8次，管道脱出2次，腹泻88天，腹痛腹胀31次，呕吐者11次，便秘者17天，气管切开患者中3例出现误吸。代谢观察中发现高血糖29次。均被及时发现和处理。8l例肠内营养的患者中，除5例因病情变化而死亡外，均按期完成肠内营养计划。结论：危重患者的肠内营养对护理要求高，除常规的温度、速度、浓度等的控制，保持导管通畅外，预防和处理胃肠功能紊乱、误吸、代谢紊乱等并发症是危重患者肠内营养护理的关键内容。
【关键词】外科重症患者；肠内营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0136-01
, 百拇医药
1材料与方法
1.1一般资料选择2011年1～12月收住我院危重患者81例，其中男性51例，女性30例，平均年龄52.4岁。
1.2途径与置管方法术中空肠造口38例；在内镜引维持胃肠导下置人8号florcare鼻肠管18例；鼻胃管14例；术中胃造口6例；经皮穿刺内窥镜胃造口术2例；经皮穿刺内窥镜空肠造口术1例；唇状瘘者经瘘口直接置管至功能肠段注入肠内营养2例。
1.3输注方法①营养液的配置：由专人在专用配置室配置，粉剂用灭菌注射用水溶解，经搅拌机搅拌均匀后装入灭菌空瓶待用，高温季节放人冷藏柜冷藏，使用前30min取出，自然升温后输用。②经泵连续滴注：通过EN输注泵连续12～24h输注，速度由每小时25～30ml开始，根据情况每日增加10～20ml不等。③恢复肠道完整性：肠瘘者用内堵的方法恢复肠道的完整性，管状瘘用胶堵，唇状瘘的用硅胶堵片内堵后输注肠内营养。
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1.4营养制剂选择①肠道功能正常者，采用以整蛋白或蛋白质游离物为氮源的要素膳，不但价格便宜，而且大分子物质刺激胃肠道粘膜生长的作用好于小分子，可以避免肠粘膜萎缩。如匀浆膳、牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维配方等。②对于肠道功能不全者则采用要素膳，要素膳是单体物质氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，并且容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。如能全素等。
③肠道功能中等低下者，选择肽类(水解蛋白)为氮源的配方。如百普素、百普力等。④显著低下者选用结晶氨基酸为氮源的配方。如复方要素膳。⑤肝肾功能障碍、呼吸衰竭、糖尿病、先天性代谢缺陷的病人，配以组件膳，以免出现代谢并发症。如益力佳、益菲佳等。另外，免疫功能低下者，选用具有免疫增强作用的免疫营养制剂。如瑞素、瑞能、瑞代、瑞高等。
1.5观察指标 每天观察大便次数、排便量、肠蠕动次数，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，定时监测血糖、尿糖的变化，经常观察喂养管是否通畅。
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1.6营养期间的护理浓度和量的增加：遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。第一天先给予5%葡萄糖盐水500ml，若无不适，第二天给予8%～12%要素膳500ml，若无不适再逐日增加量和浓度，每日增加500ml，先增加量，后增加浓度，二者不可同时增加。能量的不足部分按危重病人需要量从肠外营养补充。
温度的控制：营养液输入的温度一般为35℃～37℃左右，寒冷季节输注时先加温再输入，常用的加温方法有：①用恒温器加温：是最为简单的方法，将通电的恒温器夹于输注管道上以使管内的营养液加温，通过恒温器离输入口的距离来调节温度；②热水袋加温法：将营养液输注导管盘曲在病人床上，再用热水袋置于其上，使即将输入病人体内的营养液受热以达到加温的目的，通过管道盘曲的圈数来调节温度；③热水瓶加温法：将热水瓶木塞两边扣洞，将输营养液管道中断置于热水瓶内，使管道两端从瓶塞的两洞进出以达到加温的目的。
消化液的收集和回输：回输丢失的消化液，恢复肠道正常的生理功能。高位肠瘘的患者用无污染收集法收集近端瘘出的消化液再从瘘口以下肠道接“Y”型管与营养液同步输入，胆道引流并且无胆道感染的患者将胆汁收集并回输入胃肠道。
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输注导管的护理：造口管用缝线固定于腹部并加以宽胶布固定，经鼻置管者用吊线法或鼻管固定带固定于鼻部。在输入期间尤其是输注整蛋白或含膳食纤维肠内营养液时每2～4h用生理盐水或温开水10～20ml冲洗体内导管一次，体外管道每日更换一次。较细的经皮造口管或鼻饲管经常冲洗以防堵塞。经营养管给药时，先将药物碾碎溶解后注入，再用温开水冲管。因病情需要暂停输注营养液时要将管内营养液冲净待用。
2结果
2.1 I临床转归 81例患者中76例好转，存活率为93.83%。5例患者死亡，1例死于失血休克，3例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于霉菌性败血症，此5例患者均有休克和多器官功能衰竭。
2.2营养实施情况81例患者共行肠内营养1832天，即平均每天有5位危重患者行EN。7天内达到全量者即完全胃肠道内营养为70例，11例患者2周内达全量。除5例患者因病情变化死亡外，76例均按时完成了肠内营养计划。
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2.3发现并解决的影响肠内营养顺利实施的因素1832天EN中共发生堵管51次、管道移位8次、管道脱出2例。81例患者中有37例出现过共88天的腹泻、19例出现腹痛腹胀共31次、呕吐者11次、便秘者有12例共发生17天、气管切开的患者中3例出现误吸。发现高血糖29次
3讨论
导管相关并发症的防治 导管阻塞是肠内营养过程中最常见的并发症之一。本组发生导管阻塞51次，与喂养管的材料、导管内径细、置管时间长、输入营养液的浓度较高、输注的速度慢、管饲中及管饲后未及时冲洗有关。另外，在自喂养管注入益肠素、谷氨酰胺、硫糖铝等药物时，药物碾磨不细，注药后冲洗不够等也易引起导管阻塞。出现导管阻塞时，用温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行的方法，同时用手反复捏挤体外部分管道并调整患者体位，或用碳酸氢钠、枸橼酸盐、尿激酶冲洗管道有助于管内蛋白和纤维凝块的溶解。2例导管脱出均与精神障碍所致的躁动有关，经重新置管后未再拔管，患者的精神障碍应采取积极的处理。
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参考文献：
[1] 黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来(J).中华外科杂志，2001。39(1)：17—18.
[2] 冉江华，戈佳云，李立等.肠内营养联合胆汁回输在重症急性胰腺炎中的应用价值.中国实用外科杂志，2002，22(9)：535—537.
[3] 许嫒，何伟，葛庆岗等.外科重症病人肠内营养相关并发症分析[J].肠外与肠内营2001，8(3)：151—154.
作者简介：
郭改平，女，本科，主管护师，1972年2月出生，工作单位：河南省平顶山市第二人民医院
研究方向：临床护理, 百拇医药
【关键词】外科重症患者；肠内营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0136-01
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1材料与方法
1.1一般资料选择2011年1～12月收住我院危重患者81例，其中男性51例，女性30例，平均年龄52.4岁。
1.2途径与置管方法术中空肠造口38例；在内镜引维持胃肠导下置人8号florcare鼻肠管18例；鼻胃管14例；术中胃造口6例；经皮穿刺内窥镜胃造口术2例；经皮穿刺内窥镜空肠造口术1例；唇状瘘者经瘘口直接置管至功能肠段注入肠内营养2例。
1.3输注方法①营养液的配置：由专人在专用配置室配置，粉剂用灭菌注射用水溶解，经搅拌机搅拌均匀后装入灭菌空瓶待用，高温季节放人冷藏柜冷藏，使用前30min取出，自然升温后输用。②经泵连续滴注：通过EN输注泵连续12～24h输注，速度由每小时25～30ml开始，根据情况每日增加10～20ml不等。③恢复肠道完整性：肠瘘者用内堵的方法恢复肠道的完整性，管状瘘用胶堵，唇状瘘的用硅胶堵片内堵后输注肠内营养。
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1.4营养制剂选择①肠道功能正常者，采用以整蛋白或蛋白质游离物为氮源的要素膳，不但价格便宜，而且大分子物质刺激胃肠道粘膜生长的作用好于小分子，可以避免肠粘膜萎缩。如匀浆膳、牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维配方等。②对于肠道功能不全者则采用要素膳，要素膳是单体物质氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，并且容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。如能全素等。
③肠道功能中等低下者，选择肽类(水解蛋白)为氮源的配方。如百普素、百普力等。④显著低下者选用结晶氨基酸为氮源的配方。如复方要素膳。⑤肝肾功能障碍、呼吸衰竭、糖尿病、先天性代谢缺陷的病人，配以组件膳，以免出现代谢并发症。如益力佳、益菲佳等。另外，免疫功能低下者，选用具有免疫增强作用的免疫营养制剂。如瑞素、瑞能、瑞代、瑞高等。
1.5观察指标 每天观察大便次数、排便量、肠蠕动次数，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，定时监测血糖、尿糖的变化，经常观察喂养管是否通畅。
, 百拇医药
1.6营养期间的护理浓度和量的增加：遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。第一天先给予5%葡萄糖盐水500ml，若无不适，第二天给予8%～12%要素膳500ml，若无不适再逐日增加量和浓度，每日增加500ml，先增加量，后增加浓度，二者不可同时增加。能量的不足部分按危重病人需要量从肠外营养补充。
温度的控制：营养液输入的温度一般为35℃～37℃左右，寒冷季节输注时先加温再输入，常用的加温方法有：①用恒温器加温：是最为简单的方法，将通电的恒温器夹于输注管道上以使管内的营养液加温，通过恒温器离输入口的距离来调节温度；②热水袋加温法：将营养液输注导管盘曲在病人床上，再用热水袋置于其上，使即将输入病人体内的营养液受热以达到加温的目的，通过管道盘曲的圈数来调节温度；③热水瓶加温法：将热水瓶木塞两边扣洞，将输营养液管道中断置于热水瓶内，使管道两端从瓶塞的两洞进出以达到加温的目的。
消化液的收集和回输：回输丢失的消化液，恢复肠道正常的生理功能。高位肠瘘的患者用无污染收集法收集近端瘘出的消化液再从瘘口以下肠道接“Y”型管与营养液同步输入，胆道引流并且无胆道感染的患者将胆汁收集并回输入胃肠道。
, 百拇医药
输注导管的护理：造口管用缝线固定于腹部并加以宽胶布固定，经鼻置管者用吊线法或鼻管固定带固定于鼻部。在输入期间尤其是输注整蛋白或含膳食纤维肠内营养液时每2～4h用生理盐水或温开水10～20ml冲洗体内导管一次，体外管道每日更换一次。较细的经皮造口管或鼻饲管经常冲洗以防堵塞。经营养管给药时，先将药物碾碎溶解后注入，再用温开水冲管。因病情需要暂停输注营养液时要将管内营养液冲净待用。
2结果
2.1 I临床转归 81例患者中76例好转，存活率为93.83%。5例患者死亡，1例死于失血休克，3例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于霉菌性败血症，此5例患者均有休克和多器官功能衰竭。
2.2营养实施情况81例患者共行肠内营养1832天，即平均每天有5位危重患者行EN。7天内达到全量者即完全胃肠道内营养为70例，11例患者2周内达全量。除5例患者因病情变化死亡外，76例均按时完成了肠内营养计划。
, 百拇医药
2.3发现并解决的影响肠内营养顺利实施的因素1832天EN中共发生堵管51次、管道移位8次、管道脱出2例。81例患者中有37例出现过共88天的腹泻、19例出现腹痛腹胀共31次、呕吐者11次、便秘者有12例共发生17天、气管切开的患者中3例出现误吸。发现高血糖29次
3讨论
导管相关并发症的防治 导管阻塞是肠内营养过程中最常见的并发症之一。本组发生导管阻塞51次，与喂养管的材料、导管内径细、置管时间长、输入营养液的浓度较高、输注的速度慢、管饲中及管饲后未及时冲洗有关。另外，在自喂养管注入益肠素、谷氨酰胺、硫糖铝等药物时，药物碾磨不细，注药后冲洗不够等也易引起导管阻塞。出现导管阻塞时，用温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行的方法，同时用手反复捏挤体外部分管道并调整患者体位，或用碳酸氢钠、枸橼酸盐、尿激酶冲洗管道有助于管内蛋白和纤维凝块的溶解。2例导管脱出均与精神障碍所致的躁动有关，经重新置管后未再拔管，患者的精神障碍应采取积极的处理。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来(J).中华外科杂志，2001。39(1)：17—18.
[2] 冉江华，戈佳云，李立等.肠内营养联合胆汁回输在重症急性胰腺炎中的应用价值.中国实用外科杂志，2002，22(9)：535—537.
[3] 许嫒，何伟，葛庆岗等.外科重症病人肠内营养相关并发症分析[J].肠外与肠内营2001，8(3)：151—154.
作者简介：
郭改平，女，本科，主管护师，1972年2月出生，工作单位：河南省平顶山市第二人民医院
研究方向：临床护理, 百拇医药