无创呼吸机治疗46例急性心肌梗死合并左心衰竭护理体会
【摘 要】目的：探讨无创呼吸机在治疗急性心肌梗死合并左心衰竭患者中的护理措施，提高患者的生存率。方法：对46例急性心肌梗死合并左心衰竭患者进行BiPAP无创呼吸机治疗：经鼻面罩，采用ST+v模式，双向正压通气，设置了吸气压力IPAP、呼气压力EPAP、潮气量(V)呼吸频率(f)、吸：呼比值(I/E)，纠正低氧血症，并结合给予改善心肌缺血，强心，利尿，扩血管，抗凝，镇静等治疗、心理护理、基础护理等措施。结果：46例急性心肌梗死合并左心衰竭患者共好转42例，成功率为91.3%。42例患者接受无创呼吸机治疗后血气分析、血流动力学指标、心电图心肌缺血等指标明显改善。结论：无创呼吸机治疗急性心肌梗死合并左心衰竭效果良好，通过改善肺顺应性，纠正通气/血流比值，改善心功能不全，可避免重要脏器的不可逆损害，大大提高抢救成功率。但在治疗过程中需要加强监护，根据病人病情、血气分析结果及临床表现及时调整无创呼吸机参数，全面、熟练的护理，减少并发症，以确保疗效。
【关键词】急性心肌梗死合并左心衰竭；无创呼吸机；护理
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【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0137-01
急性心肌梗死合并左心衰竭是CCU危重症病型之一，一般治疗病死率高，有报道研究其住院死亡率达38%[1]，欲行PCI术又受到病人基础体质、经济等条件限制，目前我科无创呼吸机配合常规治疗心肌梗死及抗心衰药物治疗的应用取得了良好的疗效。现将2010年1月～2011年05月， 我科46例急性心肌梗死合并左心衰竭护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料
2010年1月～2011年05月，我科收治AMI合并左心衰竭者共46例， 其中男29例，女17例；年龄23岁～79岁，平均年龄61.7岁。梗死部位：前壁15例、广泛前壁心梗23例、下壁+侧壁心梗8例，合并糖尿病17例、合并高血压12例，心功能 Killip分级均在Ⅱ～Ⅳ级。
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1.2方法
46例患者均常规抗血小板、抗凝、扩冠、营养心肌，并予以强心、利尿等药物应用。本研究中患者均未行溶栓及PCI治疗。患者均采用无创呼吸机，经鼻面罩双向正压通气，以流速触发压力支持同步呼吸， 根据患者动脉血气分析结果调节，吸气压1.18～1.57 kPa，呼气压0.39～0.59 kPa，氧流量3～6 L/min，观察无创通气前、后患者呼吸困难症状、心率、血压、呼吸频率、、SaO2、肺啰音，心电图变化等。
1.3疗效判断标准
根据刘洪珍研究标准评判[2]，显效：极度呼吸困难、紫绀、剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰、双肺哮鸣音及湿罗音均消失或显著减轻，心率、血压、SaO2均恢复正常；有效：上述症状和体征减轻， SaO2上升致85%以上或接近正常；无效：未达到有效标准。
1.4结果
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本组病例显效27例(58.6%)，有效15例(32.6%)，死亡4例(8.7%)，，总有效率91.3%。患者较入院时均呼吸困难缓解、频率降低、啰音减少或消失、血氧饱和度回升、心率减慢，平均血压变化不大，心电图心急缺血改善。
2护理
心理护理
患者在接受无创正压通气治疗时常常会产生紧张，焦虑的心理，认为面罩吸氧会更加妨碍呼吸，加重呼吸困难的濒死感，会产生一些抗拒行为，因此应耐心向患者解释无创正压通气治疗的目的及必要性、使用的安全性和可靠性，告知患者行无创正压通气能有效改善缺氧，迅速缓解左心衰竭的症状，提高生活质量，鼓励患者积极配合，取得患者的理解和信任，通过分析患者心理，及时调整护理措施，防患于未然，使之更加有效地发挥积极影响，增加患者对治疗的信心，使患者顺利地度过危险期。
2.2体位
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患者治疗时可取坐位或半卧位， 此位置有利于膈肌下降，最大限度地增加潮气量，并且可防止呕吐和误吸；头、颈肩应在同一平面上，头略向后仰，可保持气道通畅，防止枕头过高使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效[3]。
2.3选择合适的鼻罩或面罩
选择合适的面罩， 但不要马上固定面罩，让患者有一个适应过程，待患者可以接受时才固定于头上，尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，四头带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，过松造成漏气，过紧影响面部血液循环，导致被压皮肤缺血，甚至坏死。并设置低压、低潮气量报警，一旦出现报警时仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机正常运转[4]。
2.4严密监测患者生命体征变化
严密监测患者的意识状态、发绀、呼吸困难、生命体征及血氧饱和度、动脉血气分析的变化、同时还应监测循环指标监测、呼吸机通气等参数。若患者突然出现烦躁、发绀加重、呼吸浅快、心率加快、血氧饱和度骤降等，应立即报告医师做好气管插管的准备并协助抢救。
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2.5做好机械通气使用中的护理
使用无创呼吸机要严密观察患者自主呼吸的节律、频率，呼吸机是否同步，通气
量是否适当。首次使用无创呼吸机的患者由于恐惧和紧张而不能很好地配合，或呼吸机模式、参数调节不当，导致人机对抗[5]。护士应陪护病人床旁增加其安全感，首先给病人做“吸—呼—吸—呼”口令示范，然后再对病人喊：“吸—呼—吸—呼”口令，指导病人深而慢有节律地呼吸，以触发呼吸机送气[6]。同时检测患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、出入量、SpO2以及血气分析、血生化检查、血常规等项目，护士夜间更应该加强巡视，密切观察使用无创呼吸机的病人，因为病人夜间的不自主翻动或睡梦中的举动，很容易造成呼吸机管道、氧气管脱落或摘除面罩，往往造成病人生命危险。
2.6不良反应的护理
患者在无创呼吸机使用过程中可出现以下不良反应：1) 局部皮肤的压伤：应选用合适形状和大小的面罩，摆好位置和调整合适的固定张力。2) 口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，可保持气道湿化，定期湿润口唇，多饮水、勤漱口。 3) 胃胀气：应指导患者进行正确呼吸，嘱其闭口尽可能深慢呼吸， 病情允许时可取半坐卧位。同时避免进食刺激性及易于产气的食物，对于已出现胃肠道胀气的患者，则可顺时针按摩腹部，严重者可保留胃管持续开放或负压引流[7]。
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3讨论
急性心肌梗死合并左心衰竭是临床上的危重症，部分患者经过镇静、吸氧、扩冠、利尿、强心等药物治疗后，病情会继续进展，并可能在较短时间内发展为恶性心律失常、心源性休克、甚至猝死。机械通气的应用可以在短时间内改善气体交换，改善通气、换气功能不全和心功能不全，其效果明显优于传统的鼻导管吸氧[8]。因此要求护士要有高度的责任心，要有扎实专科基础知识和理论知识，熟练掌握呼吸机的功能及加强病人各项护理，就可以减少机械通气患者的并发症，使无创呼吸机在急性心肌梗死合并左心衰的治疗中发挥更重要的作用[9]。
参考文献：
[1] 张雪梅，王广丽，郭磊：机械通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰竭38例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志，2009，15(21)：3-4.
[2] 刘洪珍：.BiPAP呼吸机治疗急性心肌梗死并发左心衰竭的护理[J]. 实用临床医药杂志(护理版)，2008，4(2)：37-38
, 百拇医药
[3] 刘敏，梁燕仪：双水平气道正压呼吸机在COPD急性加重期患者的应用和护理[J现代护理，2004，10(11)：101
[4] 翁育清 李俊 郭欣然 等：机械通气治疗急性心肌梗死伴重度左心衰竭的临床研究[J].实用全科医学.2007，5(7)：569—570
[5] 王伟：机械通气中人机对抗16例临床分析[J]中华全科医学.2011，9(6)
[6] 刘丽：无创正压通气治疗COPD急性加重期的临床研究[J]实用全科医学 2007，5(12)
[7] 海莉，董浩芬.无创机械通气治疗急性呼吸衰竭的观察与护理[J].上海护理，2002(4)：29.
[8] 刘新桥，刘学政：机械通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰32例临床观察[J]天津中医药，2006，23(5)：369—370.
[9] 张海珍，魏瑛 无创正压通气治疗急性心肌梗死并发左心衰竭[J].中西医结合心脑血管病杂志.2011，9(9)：1113—1114., 百拇医药(李桂英)
【关键词】急性心肌梗死合并左心衰竭；无创呼吸机；护理
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【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0137-01
急性心肌梗死合并左心衰竭是CCU危重症病型之一，一般治疗病死率高，有报道研究其住院死亡率达38%[1]，欲行PCI术又受到病人基础体质、经济等条件限制，目前我科无创呼吸机配合常规治疗心肌梗死及抗心衰药物治疗的应用取得了良好的疗效。现将2010年1月～2011年05月， 我科46例急性心肌梗死合并左心衰竭护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料
2010年1月～2011年05月，我科收治AMI合并左心衰竭者共46例， 其中男29例，女17例；年龄23岁～79岁，平均年龄61.7岁。梗死部位：前壁15例、广泛前壁心梗23例、下壁+侧壁心梗8例，合并糖尿病17例、合并高血压12例，心功能 Killip分级均在Ⅱ～Ⅳ级。
, 百拇医药
1.2方法
46例患者均常规抗血小板、抗凝、扩冠、营养心肌，并予以强心、利尿等药物应用。本研究中患者均未行溶栓及PCI治疗。患者均采用无创呼吸机，经鼻面罩双向正压通气，以流速触发压力支持同步呼吸， 根据患者动脉血气分析结果调节，吸气压1.18～1.57 kPa，呼气压0.39～0.59 kPa，氧流量3～6 L/min，观察无创通气前、后患者呼吸困难症状、心率、血压、呼吸频率、、SaO2、肺啰音，心电图变化等。
1.3疗效判断标准
根据刘洪珍研究标准评判[2]，显效：极度呼吸困难、紫绀、剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰、双肺哮鸣音及湿罗音均消失或显著减轻，心率、血压、SaO2均恢复正常；有效：上述症状和体征减轻， SaO2上升致85%以上或接近正常；无效：未达到有效标准。
1.4结果
, http://www.100md.com
本组病例显效27例(58.6%)，有效15例(32.6%)，死亡4例(8.7%)，，总有效率91.3%。患者较入院时均呼吸困难缓解、频率降低、啰音减少或消失、血氧饱和度回升、心率减慢，平均血压变化不大，心电图心急缺血改善。
2护理
心理护理
患者在接受无创正压通气治疗时常常会产生紧张，焦虑的心理，认为面罩吸氧会更加妨碍呼吸，加重呼吸困难的濒死感，会产生一些抗拒行为，因此应耐心向患者解释无创正压通气治疗的目的及必要性、使用的安全性和可靠性，告知患者行无创正压通气能有效改善缺氧，迅速缓解左心衰竭的症状，提高生活质量，鼓励患者积极配合，取得患者的理解和信任，通过分析患者心理，及时调整护理措施，防患于未然，使之更加有效地发挥积极影响，增加患者对治疗的信心，使患者顺利地度过危险期。
2.2体位
, 百拇医药
患者治疗时可取坐位或半卧位， 此位置有利于膈肌下降，最大限度地增加潮气量，并且可防止呕吐和误吸；头、颈肩应在同一平面上，头略向后仰，可保持气道通畅，防止枕头过高使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效[3]。
2.3选择合适的鼻罩或面罩
选择合适的面罩， 但不要马上固定面罩，让患者有一个适应过程，待患者可以接受时才固定于头上，尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，四头带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，过松造成漏气，过紧影响面部血液循环，导致被压皮肤缺血，甚至坏死。并设置低压、低潮气量报警，一旦出现报警时仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机正常运转[4]。
2.4严密监测患者生命体征变化
严密监测患者的意识状态、发绀、呼吸困难、生命体征及血氧饱和度、动脉血气分析的变化、同时还应监测循环指标监测、呼吸机通气等参数。若患者突然出现烦躁、发绀加重、呼吸浅快、心率加快、血氧饱和度骤降等，应立即报告医师做好气管插管的准备并协助抢救。
, http://www.100md.com
2.5做好机械通气使用中的护理
使用无创呼吸机要严密观察患者自主呼吸的节律、频率，呼吸机是否同步，通气
量是否适当。首次使用无创呼吸机的患者由于恐惧和紧张而不能很好地配合，或呼吸机模式、参数调节不当，导致人机对抗[5]。护士应陪护病人床旁增加其安全感，首先给病人做“吸—呼—吸—呼”口令示范，然后再对病人喊：“吸—呼—吸—呼”口令，指导病人深而慢有节律地呼吸，以触发呼吸机送气[6]。同时检测患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、出入量、SpO2以及血气分析、血生化检查、血常规等项目，护士夜间更应该加强巡视，密切观察使用无创呼吸机的病人，因为病人夜间的不自主翻动或睡梦中的举动，很容易造成呼吸机管道、氧气管脱落或摘除面罩，往往造成病人生命危险。
2.6不良反应的护理
患者在无创呼吸机使用过程中可出现以下不良反应：1) 局部皮肤的压伤：应选用合适形状和大小的面罩，摆好位置和调整合适的固定张力。2) 口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，可保持气道湿化，定期湿润口唇，多饮水、勤漱口。 3) 胃胀气：应指导患者进行正确呼吸，嘱其闭口尽可能深慢呼吸， 病情允许时可取半坐卧位。同时避免进食刺激性及易于产气的食物，对于已出现胃肠道胀气的患者，则可顺时针按摩腹部，严重者可保留胃管持续开放或负压引流[7]。
, http://www.100md.com
3讨论
急性心肌梗死合并左心衰竭是临床上的危重症，部分患者经过镇静、吸氧、扩冠、利尿、强心等药物治疗后，病情会继续进展，并可能在较短时间内发展为恶性心律失常、心源性休克、甚至猝死。机械通气的应用可以在短时间内改善气体交换，改善通气、换气功能不全和心功能不全，其效果明显优于传统的鼻导管吸氧[8]。因此要求护士要有高度的责任心，要有扎实专科基础知识和理论知识，熟练掌握呼吸机的功能及加强病人各项护理，就可以减少机械通气患者的并发症，使无创呼吸机在急性心肌梗死合并左心衰的治疗中发挥更重要的作用[9]。
参考文献：
[1] 张雪梅，王广丽，郭磊：机械通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰竭38例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志，2009，15(21)：3-4.
[2] 刘洪珍：.BiPAP呼吸机治疗急性心肌梗死并发左心衰竭的护理[J]. 实用临床医药杂志(护理版)，2008，4(2)：37-38
, 百拇医药
[3] 刘敏，梁燕仪：双水平气道正压呼吸机在COPD急性加重期患者的应用和护理[J现代护理，2004，10(11)：101
[4] 翁育清 李俊 郭欣然 等：机械通气治疗急性心肌梗死伴重度左心衰竭的临床研究[J].实用全科医学.2007，5(7)：569—570
[5] 王伟：机械通气中人机对抗16例临床分析[J]中华全科医学.2011，9(6)
[6] 刘丽：无创正压通气治疗COPD急性加重期的临床研究[J]实用全科医学 2007，5(12)
[7] 海莉，董浩芬.无创机械通气治疗急性呼吸衰竭的观察与护理[J].上海护理，2002(4)：29.
[8] 刘新桥，刘学政：机械通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰32例临床观察[J]天津中医药，2006，23(5)：369—370.
[9] 张海珍，魏瑛 无创正压通气治疗急性心肌梗死并发左心衰竭[J].中西医结合心脑血管病杂志.2011，9(9)：1113—1114., 百拇医药(李桂英)
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