1例Miles术后造口缺血坏死患者的整体护理
【关键词】结肠造口；造口并发症；整体护理
【中图分类号】R473.25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0139-02
直肠癌是临床上常见的一种肿瘤，主要以手术治疗为主。部分患者因病灶位置、肿瘤病理分期、大小、及分化程度等所决定需行腹会阴联合直肠癌切除术(即Miles手术)作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术，手术需行永久性乙状结肠造口，虽然手术挽救了病人的生命，但诸多造口并发症和严重影响了病人术后的生活和生存质量，甚至是威胁病人的生命。造口部位缺血坏死是造口术后早期严重的并发症，往往发生在术后1-2天内，其发生率占2%-17%[1]。若不及时有效处理，加重造口缺血，会导致严重的造口坏死，需手术重建。现将本科室1例Miles术后乙状结肠造口坏死病人的护理报告如下。
1临床资料：女，52岁，，以无明显诱因便血1月为主诉入院，2年前曾行经腹直肠癌根治术，并行化疗。肛门指检距肛门4CM有一肿物，肠镜及CT检查示直肠肿物，诊断为直肠癌术后吻合口癌症复发。于2012年5月30日在全麻加连硬麻醉下行Miles术，术后第一日发现造口粘膜25%红色，75%黑色，使用小手电筒加透明试管照射，肠腔血运良好，呈中度缺血坏死。经过一个月的有效护理，病人造口血液循环恢复，皮肤黏膜分离处愈合，未出现造口狭窄等并发症。
, 百拇医药
2 护理
2.1护理诊断
2.1.1 焦虑 与担心疾病预后有关
2.1.2 造口现有并发症 缺血坏死
2.1.3 造口潜在并发症 造口皮肤黏膜分离、造口狭窄
2.1.4 营养失调 低于机体需要量
2.1.5 自我形象紊乱 与人工结肠造口 排便方式改变有关
2.1.6 知识缺乏 缺乏造口自我护理知识
2.2 护理目标
病人情绪稳定，合理饮食；术后并发症得到有效预防、及时发现并处理；病人能适应新的排便方式，并自我认可；病人能掌握造口自我护理的方法。
, 百拇医药
2.3 护理措施及评价
2.3.1 造口护理
评估造口：位置位于左下腹，圆形直径3CM，高度2CM，造口25%红色组织，75%黑色坏死组织，黑色部分摩擦不出血。肠造口坏死的原因主要是因血液供应不足所致，与手术中损伤结肠边缘动脉，造口腹壁开口太小或缝合过紧，肠造口系膜过紧等因素有关[2]；，分析本病例，造口坏死原因是缝合了局部肠系膜小动脉，因无法拆除内缝线，只能采取促进血液循环的措施，减少其他任何可能造成造口受压的因素，使用一件式透明造口袋，因两件式造口袋卡环压迫到肠造口周围皮肤表面微血管而影响血液循环。造口上予温盐水湿敷，并予微波治疗仪照射，每次15分钟，每天两次，促进造口血液循环。造口坏死范围未见扩大。
及时清除坏死组织，清除坏死组织尤其要把握时机。如坏死组织尚未与正常组织分离， 过早清除会引起出血， 使供血不足继续加重， 过迟则容易引发感染[3] 。本例病人术后第8日，坏死组织松动，使用无菌剪刀进行保守利器清创，清除坏死组织后，创面高低不平，出现皮肤黏膜完全分离。深度约0.5-1CM，皮肤黏膜分离处填塞藻酸盐敷料，二级覆料使用水胶体覆盖，保持伤口湿润，促进肉芽生长。使用防漏膏填平造口周围皮肤，防止粪便渗漏污染伤口，黏贴一件式造口袋，同法隔日处理一次。
, http://www.100md.com
预防造口狭窄，因皮肤黏膜分离愈合是二期愈合，故会有疤痕形成，可能会造成造口狭窄，需进行及时扩肛，并教会病人及家属扩肛的方法。
2.3.2 心理护理 病人为直肠癌复发，被迫接受造口手术，心理负担重，术后造口并发症对病人来说更是雪上加霜，焦虑的情绪也会影响伤口的愈合，关心病人，帮助病人树立战胜疾病的信心对于病人来说极其重要，每次换药时让病人了解病情的好转，并安排造口者访视，极大地鼓舞了病人，积极配合治疗。
2.3.4 饮食护理 病人因担心进食增加造成排泄物的增加，故进食量很少，与病人沟通后，告知病人造口袋可以很好的收集排泄物，不会污染伤口，而且良好的营养状态可以促进伤口的愈合，鼓励病人下床活动，以增加食欲。
2.3.4 健康教育 采用示范、讲解、发放造口护理手册等方法来指导病人掌握造口康复知识，当病人有一定自理能力时， 鼓励病人自己与家属共同参与到更换造口袋的过程中来， 调动和激发了病人的主观能动性， 提高了病人自我照顾能力。
, 百拇医药
护理评价
3小结 我们不能逆转手术所造成的缺血坏死， 但要准确评估造口坏死的原因、程度，正确的进行处理， 及时解除加重造口缺血的因素，密切观察造口黏膜及肠腔的血运及变化， 谨防缺血坏死进一步加重； 对坏死组织准确判断， 及时清创， 以免感染或出血。应用湿性愈合理论处理皮肤黏膜分离， 可加速伤口愈合， 及时给与扩肛，有效预防了造口狭窄，避免造口手术重建。直肠癌的患者心理负担重，既担心生命的长度又担心生活质量，我们对其护理时不能只见其病，不见其人，针对每位病人制定个性化的护理方案。积极地与病人的沟通， 关爱病人，了解病人的心理状态 ，对病人进行有效的心理疏导；对病人提供相关康复知识的宣教，提高病人自护能力， 帮助病人积极面对疾病， 面对社会与生活，提高生活质量， 早日回归社会。
参考文献：
[1] 喻德洪. 肠造口治疗[M] 北京.人民卫生出版社 2004，190.
[2] 万德森. 造口康复治疗理论与实践[M] 北京： 中国医药科技出版社2006，213.
[3] 刘莉. 1 例肠造口完全性缺血坏死的护理[J] . 实用临床医药杂志，2008， 4( 2) ： 18- 19., 百拇医药(郭晓鹏)
【中图分类号】R473.25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0139-02
直肠癌是临床上常见的一种肿瘤，主要以手术治疗为主。部分患者因病灶位置、肿瘤病理分期、大小、及分化程度等所决定需行腹会阴联合直肠癌切除术(即Miles手术)作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术，手术需行永久性乙状结肠造口，虽然手术挽救了病人的生命，但诸多造口并发症和严重影响了病人术后的生活和生存质量，甚至是威胁病人的生命。造口部位缺血坏死是造口术后早期严重的并发症，往往发生在术后1-2天内，其发生率占2%-17%[1]。若不及时有效处理，加重造口缺血，会导致严重的造口坏死，需手术重建。现将本科室1例Miles术后乙状结肠造口坏死病人的护理报告如下。
1临床资料：女，52岁，，以无明显诱因便血1月为主诉入院，2年前曾行经腹直肠癌根治术，并行化疗。肛门指检距肛门4CM有一肿物，肠镜及CT检查示直肠肿物，诊断为直肠癌术后吻合口癌症复发。于2012年5月30日在全麻加连硬麻醉下行Miles术，术后第一日发现造口粘膜25%红色，75%黑色，使用小手电筒加透明试管照射，肠腔血运良好，呈中度缺血坏死。经过一个月的有效护理，病人造口血液循环恢复，皮肤黏膜分离处愈合，未出现造口狭窄等并发症。
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2 护理
2.1护理诊断
2.1.1 焦虑 与担心疾病预后有关
2.1.2 造口现有并发症 缺血坏死
2.1.3 造口潜在并发症 造口皮肤黏膜分离、造口狭窄
2.1.4 营养失调 低于机体需要量
2.1.5 自我形象紊乱 与人工结肠造口 排便方式改变有关
2.1.6 知识缺乏 缺乏造口自我护理知识
2.2 护理目标
病人情绪稳定，合理饮食；术后并发症得到有效预防、及时发现并处理；病人能适应新的排便方式，并自我认可；病人能掌握造口自我护理的方法。
, 百拇医药
2.3 护理措施及评价
2.3.1 造口护理
评估造口：位置位于左下腹，圆形直径3CM，高度2CM，造口25%红色组织，75%黑色坏死组织，黑色部分摩擦不出血。肠造口坏死的原因主要是因血液供应不足所致，与手术中损伤结肠边缘动脉，造口腹壁开口太小或缝合过紧，肠造口系膜过紧等因素有关[2]；，分析本病例，造口坏死原因是缝合了局部肠系膜小动脉，因无法拆除内缝线，只能采取促进血液循环的措施，减少其他任何可能造成造口受压的因素，使用一件式透明造口袋，因两件式造口袋卡环压迫到肠造口周围皮肤表面微血管而影响血液循环。造口上予温盐水湿敷，并予微波治疗仪照射，每次15分钟，每天两次，促进造口血液循环。造口坏死范围未见扩大。
及时清除坏死组织，清除坏死组织尤其要把握时机。如坏死组织尚未与正常组织分离， 过早清除会引起出血， 使供血不足继续加重， 过迟则容易引发感染[3] 。本例病人术后第8日，坏死组织松动，使用无菌剪刀进行保守利器清创，清除坏死组织后，创面高低不平，出现皮肤黏膜完全分离。深度约0.5-1CM，皮肤黏膜分离处填塞藻酸盐敷料，二级覆料使用水胶体覆盖，保持伤口湿润，促进肉芽生长。使用防漏膏填平造口周围皮肤，防止粪便渗漏污染伤口，黏贴一件式造口袋，同法隔日处理一次。
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预防造口狭窄，因皮肤黏膜分离愈合是二期愈合，故会有疤痕形成，可能会造成造口狭窄，需进行及时扩肛，并教会病人及家属扩肛的方法。
2.3.2 心理护理 病人为直肠癌复发，被迫接受造口手术，心理负担重，术后造口并发症对病人来说更是雪上加霜，焦虑的情绪也会影响伤口的愈合，关心病人，帮助病人树立战胜疾病的信心对于病人来说极其重要，每次换药时让病人了解病情的好转，并安排造口者访视，极大地鼓舞了病人，积极配合治疗。
2.3.4 饮食护理 病人因担心进食增加造成排泄物的增加，故进食量很少，与病人沟通后，告知病人造口袋可以很好的收集排泄物，不会污染伤口，而且良好的营养状态可以促进伤口的愈合，鼓励病人下床活动，以增加食欲。
2.3.4 健康教育 采用示范、讲解、发放造口护理手册等方法来指导病人掌握造口康复知识，当病人有一定自理能力时， 鼓励病人自己与家属共同参与到更换造口袋的过程中来， 调动和激发了病人的主观能动性， 提高了病人自我照顾能力。
, 百拇医药
护理评价
3小结 我们不能逆转手术所造成的缺血坏死， 但要准确评估造口坏死的原因、程度，正确的进行处理， 及时解除加重造口缺血的因素，密切观察造口黏膜及肠腔的血运及变化， 谨防缺血坏死进一步加重； 对坏死组织准确判断， 及时清创， 以免感染或出血。应用湿性愈合理论处理皮肤黏膜分离， 可加速伤口愈合， 及时给与扩肛，有效预防了造口狭窄，避免造口手术重建。直肠癌的患者心理负担重，既担心生命的长度又担心生活质量，我们对其护理时不能只见其病，不见其人，针对每位病人制定个性化的护理方案。积极地与病人的沟通， 关爱病人，了解病人的心理状态 ，对病人进行有效的心理疏导；对病人提供相关康复知识的宣教，提高病人自护能力， 帮助病人积极面对疾病， 面对社会与生活，提高生活质量， 早日回归社会。
参考文献：
[1] 喻德洪. 肠造口治疗[M] 北京.人民卫生出版社 2004，190.
[2] 万德森. 造口康复治疗理论与实践[M] 北京： 中国医药科技出版社2006，213.
[3] 刘莉. 1 例肠造口完全性缺血坏死的护理[J] . 实用临床医药杂志，2008， 4( 2) ： 18- 19., 百拇医药(郭晓鹏)