1例复合外伤伴迟发型脾破裂患者的护理
【摘 要】总结1例复合外伤伴迟发型脾破裂患者的观察、护理体会，护理要点包括：严密观察生命体征、患者意识、腹部体征、液体出入量、电解质和酸碱平衡，加强引流管的护理，观察肢体感觉、温度及肿胀情况，早期术后下床活动，加强营养摄入。
【关键词】复合外伤；迟发；脾破裂；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0158-02
外伤性迟发性脾破裂是指腹部钝性创伤后(48h内)无腹部损伤的临床证据及表现，48h后发生脾破裂出血者，迟发型脾破裂由于起病症状不典型，易被漏诊、误诊，危及生命①我院2012年收治一名复合外伤伴迟发型脾破裂的患者，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者，男性，56岁，因车祸外伤致左侧腹部、左胸部疼痛不适3小时入院。入院检查示：左上肺肺挫伤；左侧肋骨凹陷性骨折；脾脏下极密度欠均匀，提示挫裂伤；左肾挫伤可能；腹腔左侧出血伴血肿形成。入院时急诊在全麻下行了后腹膜血肿及肠系膜血肿裂伤缝扎止血+腹腔冲洗引流术；左肋切开内固定术。术中探查脾脏表面光滑、完整、体积正常，未发现有挫裂伤。术毕患者镇静药作用下带气管插管，用简易呼吸气囊挤捏由医护人员护送入ICU病房。患者腹部引流管2根，经呼吸机给氧、扩容、抗炎等治疗后，患者生命体征平稳，神志清楚。
, 百拇医药
于术后第2天，患者安全脱离呼吸机，拔除气管插管。术后第2天患者腹胀，腹部切口敷料被血液渗湿，医生立即为患者予右下腹穿刺，抽出不凝血液2ml，行床边B超提示：腹腔积液。术后第3天行颅脑、胸、腹CT检查，提示：双侧额部硬膜下微量积液；双侧胸腔积液；左下肺膨胀不全；脾周积液。患者腹胀症状减轻，直肠窝引流管无液体引出，患者生命体征平稳，医生遂拔除直肠窝引流管。术后第4天即入院第5天，患者神志清楚，呼吸稍促，诉腹胀，血压脉搏体温均正常，家属要求转回普外科病房观察、治疗。于当日晚间患者脾窝引流管突然引流出1300ml鲜红色血液，立即在全麻下行第二次急诊手术。术中探及脾脏体积增大，见脾隔面包膜下积血，并在其上极可见包膜破裂。行了脾切除术，腹部切口二期缝合术，胸腔闭式引流术。患者再次带气管插管镇静药作用下送入ICU病房，予呼吸机通气、抗炎、扩容、抗凝等对症治疗。于二次术后第2天肛门排气，每日排出褐色稀便2～3次，予高营养流质饮食。二次术后第2天安全脱离呼吸机，拔除气管插管。第4天拔除脾窝引流管，拔管后第二天患者感胸闷、气逼伴发热，体温达38.5℃，行B超检查提示：双侧胸腔积液。予胸腔穿刺，抽出洗肉水样液体900ml，患者胸闷、气逼症状缓解，体温逐日下降，至二次术后第8天体温正常，患者精神逐渐好转，于二次术后第14天，即住院19天患者康复出院。
, 百拇医药
2 术后护理
2.1 给予呼吸机支持，准确评估观察病情
每半小时观察患者意识、瞳孔、生命体征以及引流管、引流液、尿量、尿色情况，准确记录出入量，予心电监测、血氧饱和度监测。
患者失血性休克，术中给予输液输血扩容，术后CVP为4cmH2o，仍予快速从锁骨下深静脉静滴平衡盐、输血等扩容治疗，约术后3小时血压正常，CVP正常，患者尿色正常、尿量正常、肾功能及尿常规检查无异常，基本上排除肾挫伤可能。患者左上肺挫伤易致肺毛细血管渗出增加，引起患者呼吸困难，患者血气分析提示血氧为85%，氧分压低，立即更改进口760呼吸机模式为PCV+PEEP+SPONT模式，呼吸频率设置为16次/分，吸呼比为1：2，压力上升时间为60，氧浓度为50%，PEEP为8 cmH2o。患者出现血压下降，立即更改PEEP为6 cmH2o，患者血压恢复正常，因PEEP过高可引起回心血量减少，心脏血容量下降，导致血压下降。用此模式24h后患者呼吸逐渐平稳，为24次/分，患者不再烦躁，呼吸型态正常，遂改为PSV模式，设置压力为12 cmH2o，压力上升时间为65，氧浓度为40%，经过20小时后逐渐调低压力数值，最后将压力调至8 cmH2o，观察1小时后安全脱机，拔除气管插管。
, 百拇医药
2.2 切口及引流管的护理
腹部切口行了减张缝合。患者腹部切口行腹带包扎，防止咳嗽等引起腹压升高。腹部留有引流管2根，采用非负压引流，密切观察引流液的性质和单位时间内的引流液量，如1h内血性引流液>100ml，遵医嘱应用止血药，及时换药并密切观察切口敷料渗血情况②。定时挤捏引流管，防止引流管堵塞，扭曲。
2.3 并发症的观察与护理
脾切除术后常见的并发症为膈下脓肿；左胸积液感染；肠系膜血管栓塞，腹部手术后易致粘连性肠梗阻，腹压增加时可导致切口裂开及吻合口瘘。本例行了左胸腔闭式引流术，予抗炎、营养治疗，由于脾切除后血液呈高凝状态，是血栓形成的常见原因，通常脾切除后1～2W内血小板数达高峰，此时即是血管栓塞的高峰期。因此术后密切监测血小板的变化，隔日采血化验血小板。因血栓易栓塞在肺、肠系膜静脉、下肢，应密切观察患者有无胸闷、气逼、腹痛、腹胀、血便情况及下肢温度、色泽、肿胀、疼痛情况，防止栓塞的发生。密切观察患者的神志变化、语言功能，防止脑血栓的发生。遵医嘱给予阿司匹林0.1g口服Qd；低分子右旋糖苷500ml静滴，以降低血小板凝集。注意用药后患者有无出血倾向，以判断用药剂量是否准确。加强心理护理，嘱其放松心情，指导其咳嗽时用双手按压腹部，防止腹压升高。
, 百拇医药
2.4 活动
患者二次术后均为术后第二天行床上活动，脱机后在排除患者肾挫伤的前提下下床活动，活动量逐日增加，以促进肠蠕动，防止粘连性肠梗阻及肠胀气。
2.5 加强营养
患者入院时为失血性休克，后经抗休克治疗、血容量补足，但定时检查血常规发现血红蛋白数值不稳定，时高时低，予加强饮食宣教和患者的情志护理。增进患者食欲，多食富含蛋白质、维生素的食物，多吃萝卜等排气的食物，少食牛奶等可能引起腹胀的食物。
参考文献：
[1] 房洪波 外伤迟发性脾破裂的诊断与治疗[J].中国医药指南，2009，7(15)：95-96.
[2] 田艳艳 脾切除术后常见并发症19例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15(10)：83-84., 百拇医药(李桂芳 王越)
【关键词】复合外伤；迟发；脾破裂；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0158-02
外伤性迟发性脾破裂是指腹部钝性创伤后(48h内)无腹部损伤的临床证据及表现，48h后发生脾破裂出血者，迟发型脾破裂由于起病症状不典型，易被漏诊、误诊，危及生命①我院2012年收治一名复合外伤伴迟发型脾破裂的患者，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者，男性，56岁，因车祸外伤致左侧腹部、左胸部疼痛不适3小时入院。入院检查示：左上肺肺挫伤；左侧肋骨凹陷性骨折；脾脏下极密度欠均匀，提示挫裂伤；左肾挫伤可能；腹腔左侧出血伴血肿形成。入院时急诊在全麻下行了后腹膜血肿及肠系膜血肿裂伤缝扎止血+腹腔冲洗引流术；左肋切开内固定术。术中探查脾脏表面光滑、完整、体积正常，未发现有挫裂伤。术毕患者镇静药作用下带气管插管，用简易呼吸气囊挤捏由医护人员护送入ICU病房。患者腹部引流管2根，经呼吸机给氧、扩容、抗炎等治疗后，患者生命体征平稳，神志清楚。
, 百拇医药
于术后第2天，患者安全脱离呼吸机，拔除气管插管。术后第2天患者腹胀，腹部切口敷料被血液渗湿，医生立即为患者予右下腹穿刺，抽出不凝血液2ml，行床边B超提示：腹腔积液。术后第3天行颅脑、胸、腹CT检查，提示：双侧额部硬膜下微量积液；双侧胸腔积液；左下肺膨胀不全；脾周积液。患者腹胀症状减轻，直肠窝引流管无液体引出，患者生命体征平稳，医生遂拔除直肠窝引流管。术后第4天即入院第5天，患者神志清楚，呼吸稍促，诉腹胀，血压脉搏体温均正常，家属要求转回普外科病房观察、治疗。于当日晚间患者脾窝引流管突然引流出1300ml鲜红色血液，立即在全麻下行第二次急诊手术。术中探及脾脏体积增大，见脾隔面包膜下积血，并在其上极可见包膜破裂。行了脾切除术，腹部切口二期缝合术，胸腔闭式引流术。患者再次带气管插管镇静药作用下送入ICU病房，予呼吸机通气、抗炎、扩容、抗凝等对症治疗。于二次术后第2天肛门排气，每日排出褐色稀便2～3次，予高营养流质饮食。二次术后第2天安全脱离呼吸机，拔除气管插管。第4天拔除脾窝引流管，拔管后第二天患者感胸闷、气逼伴发热，体温达38.5℃，行B超检查提示：双侧胸腔积液。予胸腔穿刺，抽出洗肉水样液体900ml，患者胸闷、气逼症状缓解，体温逐日下降，至二次术后第8天体温正常，患者精神逐渐好转，于二次术后第14天，即住院19天患者康复出院。
, 百拇医药
2 术后护理
2.1 给予呼吸机支持，准确评估观察病情
每半小时观察患者意识、瞳孔、生命体征以及引流管、引流液、尿量、尿色情况，准确记录出入量，予心电监测、血氧饱和度监测。
患者失血性休克，术中给予输液输血扩容，术后CVP为4cmH2o，仍予快速从锁骨下深静脉静滴平衡盐、输血等扩容治疗，约术后3小时血压正常，CVP正常，患者尿色正常、尿量正常、肾功能及尿常规检查无异常，基本上排除肾挫伤可能。患者左上肺挫伤易致肺毛细血管渗出增加，引起患者呼吸困难，患者血气分析提示血氧为85%，氧分压低，立即更改进口760呼吸机模式为PCV+PEEP+SPONT模式，呼吸频率设置为16次/分，吸呼比为1：2，压力上升时间为60，氧浓度为50%，PEEP为8 cmH2o。患者出现血压下降，立即更改PEEP为6 cmH2o，患者血压恢复正常，因PEEP过高可引起回心血量减少，心脏血容量下降，导致血压下降。用此模式24h后患者呼吸逐渐平稳，为24次/分，患者不再烦躁，呼吸型态正常，遂改为PSV模式，设置压力为12 cmH2o，压力上升时间为65，氧浓度为40%，经过20小时后逐渐调低压力数值，最后将压力调至8 cmH2o，观察1小时后安全脱机，拔除气管插管。
, 百拇医药
2.2 切口及引流管的护理
腹部切口行了减张缝合。患者腹部切口行腹带包扎，防止咳嗽等引起腹压升高。腹部留有引流管2根，采用非负压引流，密切观察引流液的性质和单位时间内的引流液量，如1h内血性引流液>100ml，遵医嘱应用止血药，及时换药并密切观察切口敷料渗血情况②。定时挤捏引流管，防止引流管堵塞，扭曲。
2.3 并发症的观察与护理
脾切除术后常见的并发症为膈下脓肿；左胸积液感染；肠系膜血管栓塞，腹部手术后易致粘连性肠梗阻，腹压增加时可导致切口裂开及吻合口瘘。本例行了左胸腔闭式引流术，予抗炎、营养治疗，由于脾切除后血液呈高凝状态，是血栓形成的常见原因，通常脾切除后1～2W内血小板数达高峰，此时即是血管栓塞的高峰期。因此术后密切监测血小板的变化，隔日采血化验血小板。因血栓易栓塞在肺、肠系膜静脉、下肢，应密切观察患者有无胸闷、气逼、腹痛、腹胀、血便情况及下肢温度、色泽、肿胀、疼痛情况，防止栓塞的发生。密切观察患者的神志变化、语言功能，防止脑血栓的发生。遵医嘱给予阿司匹林0.1g口服Qd；低分子右旋糖苷500ml静滴，以降低血小板凝集。注意用药后患者有无出血倾向，以判断用药剂量是否准确。加强心理护理，嘱其放松心情，指导其咳嗽时用双手按压腹部，防止腹压升高。
, 百拇医药
2.4 活动
患者二次术后均为术后第二天行床上活动，脱机后在排除患者肾挫伤的前提下下床活动，活动量逐日增加，以促进肠蠕动，防止粘连性肠梗阻及肠胀气。
2.5 加强营养
患者入院时为失血性休克，后经抗休克治疗、血容量补足，但定时检查血常规发现血红蛋白数值不稳定，时高时低，予加强饮食宣教和患者的情志护理。增进患者食欲，多食富含蛋白质、维生素的食物，多吃萝卜等排气的食物，少食牛奶等可能引起腹胀的食物。
参考文献：
[1] 房洪波 外伤迟发性脾破裂的诊断与治疗[J].中国医药指南，2009，7(15)：95-96.
[2] 田艳艳 脾切除术后常见并发症19例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15(10)：83-84., 百拇医药(李桂芳 王越)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 胃肠外科 > 腹部创伤 > 脾破裂