大剂量抗氧化剂与地塞米松联合治疗百草枯中毒的护理观察
【摘 要】目的：大剂量抗氧化剂与地塞米松联合治疗百草枯中毒的护理观察。方法：通过对38例PQ中毒的观察与护理，认为采取综合措施，及时消除毒物防止毒物继续吸收，减少对重要脏器组织的损害。结果：将尚未与血浆蛋白结合的PQ吸附出来，减少肺损害，改善进行性呼吸困难。结论：严密观察病情变化，及时采取相应的护理措施，做好口腔护理、心理护理、健康教育，有助于提高患者的生存率，降低死亡率。
【关键词】抗氧化剂；百草枯；中毒；护理
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0179-02
百草枯(paraquat，PQ)又名克无踪，为农作物杂草的除草剂，易溶于水、有腐蚀性、毒性强、除草效果佳。近年来在农村应用广泛，随着百草枯的使用日益增多，中毒病例时有发生，我院已成为有机磷农药中毒之后的第二次农药中毒。随着PQ在农业生产的广泛应用，中毒的趋势还在增强。然而，PQ中毒后的临床治疗效果仍然令人悲观。我院自2003年6月至2012年5月收治了38例PQ中毒患者，深感综合护理在整个救治过程中的重要，先将护理体会介绍如下：
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1 临床资料 38例中，男6例，女32例，年龄在12～68岁，均系口服中毒，其口服量<15ml者4例，15ml～40ml者26例，>40ml者8例，服毒至入院时间10min～4h，入院后立即清除污染衣物、清洗皮肤、洗胃、导泻、血液灌流、抗感染、胃黏膜保护剂的应用、预防肺纤维化、及早给予自由基清除剂、保持水电解质平衡、早期应用肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂等一系列综合治疗后总死亡例数36例，包括27例自动出院，1周后电话回访死亡的患者，总病死率为92%。其中今年收治6例，均采用大剂量抗氧化剂与地塞米松联合治疗(其余治疗同前)：维生素c注射液3.0g筋脉输液q6h，地塞米松注射液20mg静脉注射q8h；4例死亡，病死率为66.7%。
2 观察与护理
2.1 严密观察病情变化、持续心电监护、血氧饱和度检测；及时记录生命体征以及血气分析变化；严密观察呼吸的频率、节律，有无发绀、咯血，备好抢救药品器材以备随时抢救。
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2.2 及时消除毒物防止毒物继续吸收。
2.2.1 洗胃、吸附、导泻 由于PQ在碱性条件下不稳定，用2%NaHCO3洗胃洗胃液加热至32℃～36℃。由于肝肠循环，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道，故首次洗胃后每4h洗胃1次，5000ml∕次，5次后拔出胃管，洗胃后为加强毒物的吸附，可经胃管注入活性炭60g，加强毒物的排泄，可经胃管注入20%甘露醇注射液200ml∕次，8h∕次；但需及时补充丢失的水分和电解质，向患者介绍药物知识，督促患者按时用药。洗胃操作宜谨慎，动作轻柔，以免食管、胃穿孔出血，注意观察洗胃液的颜色、进液量和出液量是否平衡。[1]
2.2.2 清洗皮肤及时用清水冲洗污染的皮肤，更换清洁的衣物，防止毒物继续吸收及皮肤烧伤。
2.3 血液灌流的观察与护理 血液灌流开始的早晚及血液灌流持续时间的长短与患者的存活与否有很大关系，灌流越早，病死率越低，应在尽量短的时间内开始血液灌流，尽量在6小时以内；这样可以把尚未与血浆蛋白结合的PQ吸附出来，以防止PQ进一步在肺内蓄积，产生自由基，导致成人呼吸窘迫综合症；血液灌流持续时间8-12小时，这样可以把已与血浆蛋白结合的PQ解离并吸附出来，也可以把新产生的氧自由基吸附出来，导致成人呼吸窘迫综合症。在灌流过程中，注意保持管道的通畅，避免受压扭曲、反折、脱落，及时处理机器报警。为防止低血压、局部出血、血肿、低钠血症、失衡综合征等并发症，灌流过程中严密观察局部情况、生命体征及意识变化，没30min记录1次，若发现上述情况，及时报告医师处理。
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2.4 呼吸道护理 由于肺是PQ中毒的靶器官，早期容易使肺损伤而出现呼吸衰竭，晚期容易形成肺纤维化。一旦肺损害，死亡几乎不能避免，极少有例外，肺外部损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不可逆转。应保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，积极进行肺功能锻炼，定期进行胸部X线检查，发现异常及时通知医生处理。PQ吸氧应严格限制，轻中度中毒禁止吸氧治疗，预防加重中毒，重度缺氧明显时PaO2<40mmHg[2]，才给低浓度、低流量、短时间应用，达到70mmHg即可，禁止使用高压氧。
2.5消化道护理 PQ具有腐蚀性，口服2d～3d可出现口腔黏膜、咽喉部糜烂溃疡，舌体、扁桃体肿大疼痛，黏膜脱落，特别注意保持口腔清洁，用生理盐水2次∕d口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔漱液3次∕d漱口。由于给予大剂量地塞米松，应给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂；腹部疼痛、消化道出血，对症治疗，注意观察大便的颜色、次数和量。出血停止后，进行无渣冷流质饮食，早期如牛奶、米汤等，逐渐加入鸡蛋、瘦肉等高蛋白、高维生素、高碳水化合物类食品，如果进食困难，可行鼻饲。
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2.6 肝肾功能监测 PQ引起肾功能损害时，患者即出现蛋白尿和血尿、血肌酐的增高，需要准确记录24h尿量变化，根据尿量多少调节输液量、输液速度。当肝功能受损时，患者表现为黄疸、肝区疼痛、肝功能酶学异常，护士应严密观察患者腹胀、黄疸的情况，避免使用对肝脏有损害的药物，定期检查血生化、肝肾功能、电解质、尿常规等，采集标本要准确送检及时。
2.7 心理护理 服毒者的心理问题，一方面来自于中毒前，另一方面来自于中毒后，因药物对肌体造成的身心痛苦及对预后的坦白使之产生焦虑恐惧情绪，护理人员应同情理解患者，体贴患者，倾听其诉说，了解其情感反映。与患者家属谈心，帮助其分析产生矛盾的原因，并提出诚恳的建议，争取家属的支持与配合，用亲情温暖患者，使患者的精神状态得到良好恢复，让其鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。由于PQ中毒目前尚无特效解毒剂，全社会应提高对PQ的认识，大力宣传PQ的药理作用和毒性，对人体产生的损害，加强全民心理健康教育，减少中毒患者数。
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通过对38例PQ中毒的观察与护理，认为采取综合措施，及时消除毒物防止毒物继续吸收，减少对重要脏器组织的损害。应尽早进行血液灌流，将尚未与血浆蛋白结合的PQ吸附出来，减少肺损害，改善进行性呼吸困难。严密观察病情变化，及时采取相应的护理措施，做好口腔护理、心理护理、健康教育，有助于提高患者的生存率，降低死亡率。
参考文献：
[1] 徐麦玲，张敦华.百草枯中毒.实用内科学，2003年5月第11版.
[2] 樊钧明，张微明，李克儒，等.影响百草枯中毒预后的因素分析[J].中国急诊医学杂志，2004，2(13)；123124., http://www.100md.com(佘双)
【关键词】抗氧化剂；百草枯；中毒；护理
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0179-02
百草枯(paraquat，PQ)又名克无踪，为农作物杂草的除草剂，易溶于水、有腐蚀性、毒性强、除草效果佳。近年来在农村应用广泛，随着百草枯的使用日益增多，中毒病例时有发生，我院已成为有机磷农药中毒之后的第二次农药中毒。随着PQ在农业生产的广泛应用，中毒的趋势还在增强。然而，PQ中毒后的临床治疗效果仍然令人悲观。我院自2003年6月至2012年5月收治了38例PQ中毒患者，深感综合护理在整个救治过程中的重要，先将护理体会介绍如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料 38例中，男6例，女32例，年龄在12～68岁，均系口服中毒，其口服量<15ml者4例，15ml～40ml者26例，>40ml者8例，服毒至入院时间10min～4h，入院后立即清除污染衣物、清洗皮肤、洗胃、导泻、血液灌流、抗感染、胃黏膜保护剂的应用、预防肺纤维化、及早给予自由基清除剂、保持水电解质平衡、早期应用肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂等一系列综合治疗后总死亡例数36例，包括27例自动出院，1周后电话回访死亡的患者，总病死率为92%。其中今年收治6例，均采用大剂量抗氧化剂与地塞米松联合治疗(其余治疗同前)：维生素c注射液3.0g筋脉输液q6h，地塞米松注射液20mg静脉注射q8h；4例死亡，病死率为66.7%。
2 观察与护理
2.1 严密观察病情变化、持续心电监护、血氧饱和度检测；及时记录生命体征以及血气分析变化；严密观察呼吸的频率、节律，有无发绀、咯血，备好抢救药品器材以备随时抢救。
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2.2 及时消除毒物防止毒物继续吸收。
2.2.1 洗胃、吸附、导泻 由于PQ在碱性条件下不稳定，用2%NaHCO3洗胃洗胃液加热至32℃～36℃。由于肝肠循环，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道，故首次洗胃后每4h洗胃1次，5000ml∕次，5次后拔出胃管，洗胃后为加强毒物的吸附，可经胃管注入活性炭60g，加强毒物的排泄，可经胃管注入20%甘露醇注射液200ml∕次，8h∕次；但需及时补充丢失的水分和电解质，向患者介绍药物知识，督促患者按时用药。洗胃操作宜谨慎，动作轻柔，以免食管、胃穿孔出血，注意观察洗胃液的颜色、进液量和出液量是否平衡。[1]
2.2.2 清洗皮肤及时用清水冲洗污染的皮肤，更换清洁的衣物，防止毒物继续吸收及皮肤烧伤。
2.3 血液灌流的观察与护理 血液灌流开始的早晚及血液灌流持续时间的长短与患者的存活与否有很大关系，灌流越早，病死率越低，应在尽量短的时间内开始血液灌流，尽量在6小时以内；这样可以把尚未与血浆蛋白结合的PQ吸附出来，以防止PQ进一步在肺内蓄积，产生自由基，导致成人呼吸窘迫综合症；血液灌流持续时间8-12小时，这样可以把已与血浆蛋白结合的PQ解离并吸附出来，也可以把新产生的氧自由基吸附出来，导致成人呼吸窘迫综合症。在灌流过程中，注意保持管道的通畅，避免受压扭曲、反折、脱落，及时处理机器报警。为防止低血压、局部出血、血肿、低钠血症、失衡综合征等并发症，灌流过程中严密观察局部情况、生命体征及意识变化，没30min记录1次，若发现上述情况，及时报告医师处理。
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2.4 呼吸道护理 由于肺是PQ中毒的靶器官，早期容易使肺损伤而出现呼吸衰竭，晚期容易形成肺纤维化。一旦肺损害，死亡几乎不能避免，极少有例外，肺外部损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不可逆转。应保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，积极进行肺功能锻炼，定期进行胸部X线检查，发现异常及时通知医生处理。PQ吸氧应严格限制，轻中度中毒禁止吸氧治疗，预防加重中毒，重度缺氧明显时PaO2<40mmHg[2]，才给低浓度、低流量、短时间应用，达到70mmHg即可，禁止使用高压氧。
2.5消化道护理 PQ具有腐蚀性，口服2d～3d可出现口腔黏膜、咽喉部糜烂溃疡，舌体、扁桃体肿大疼痛，黏膜脱落，特别注意保持口腔清洁，用生理盐水2次∕d口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔漱液3次∕d漱口。由于给予大剂量地塞米松，应给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂；腹部疼痛、消化道出血，对症治疗，注意观察大便的颜色、次数和量。出血停止后，进行无渣冷流质饮食，早期如牛奶、米汤等，逐渐加入鸡蛋、瘦肉等高蛋白、高维生素、高碳水化合物类食品，如果进食困难，可行鼻饲。
, 百拇医药
2.6 肝肾功能监测 PQ引起肾功能损害时，患者即出现蛋白尿和血尿、血肌酐的增高，需要准确记录24h尿量变化，根据尿量多少调节输液量、输液速度。当肝功能受损时，患者表现为黄疸、肝区疼痛、肝功能酶学异常，护士应严密观察患者腹胀、黄疸的情况，避免使用对肝脏有损害的药物，定期检查血生化、肝肾功能、电解质、尿常规等，采集标本要准确送检及时。
2.7 心理护理 服毒者的心理问题，一方面来自于中毒前，另一方面来自于中毒后，因药物对肌体造成的身心痛苦及对预后的坦白使之产生焦虑恐惧情绪，护理人员应同情理解患者，体贴患者，倾听其诉说，了解其情感反映。与患者家属谈心，帮助其分析产生矛盾的原因，并提出诚恳的建议，争取家属的支持与配合，用亲情温暖患者，使患者的精神状态得到良好恢复，让其鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。由于PQ中毒目前尚无特效解毒剂，全社会应提高对PQ的认识，大力宣传PQ的药理作用和毒性，对人体产生的损害，加强全民心理健康教育，减少中毒患者数。
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通过对38例PQ中毒的观察与护理，认为采取综合措施，及时消除毒物防止毒物继续吸收，减少对重要脏器组织的损害。应尽早进行血液灌流，将尚未与血浆蛋白结合的PQ吸附出来，减少肺损害，改善进行性呼吸困难。严密观察病情变化，及时采取相应的护理措施，做好口腔护理、心理护理、健康教育，有助于提高患者的生存率，降低死亡率。
参考文献：
[1] 徐麦玲，张敦华.百草枯中毒.实用内科学，2003年5月第11版.
[2] 樊钧明，张微明，李克儒，等.影响百草枯中毒预后的因素分析[J].中国急诊医学杂志，2004，2(13)；123124., http://www.100md.com(佘双)