抗生素相关性腹泻
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0349-01
1 定义
1.1 抗生素相关性腹泻(简称AAD)是指应用抗生素后继发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，约为5 %～39 %[1]。按AAD的病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。
1.2 AAD的发病可在抗生素应用4～10 d后出现症状，但变异很大，最短的在服药4 h即发病。
2 病因：
2.1 引起ADD的病因有以下几方面[2]：(1)难辨梭状芽孢杆菌感染是ADD公认的主要机制， 其他病原体有产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、抗药沙门菌以及念珠菌等； (2)抗生素使肠道生理性细菌明显减少， 使多糖发酵成短链脂肪酸减少， 未经发酵的多糖不易被吸收， 滞留于肠道而引起渗透性腹泻； (3)抗生素的直接作用可引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低， 或者与肠道内胆汁结合使脂肪吸收减少， 从而导致吸收障碍性腹泻；(4)医疗干预措施多，并且老年人本身肠道内双歧杆菌等正常菌群减少， 使用抗生素后更易造成正常菌群的破坏， 合并真菌感染的可能性增加有关[3]； (5)引起AAD的抗生素依次为广谱青霉素或加酶抑制剂、头孢三代、青霉素、克林霉素、头孢二代、碳青酶烯类、喹诺酮类， 三代头孢菌素尤其是头孢曲松及其与其他抗生素联合用药者占50%以上；
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3 诊断
3.1 详细询问依赖用药史。
3.2 观察临床表现：大便次数增多，水样便，粘液脓血便，以及恶心呕吐、发热、电解质紊乱等。可以有轻微的腹部压痛以及肠鸣音增强等。
3.3 实验室检查
3.3.1 血常规可有白细胞增多；大便可见白细胞；伴或不伴有低蛋白血症等。
3.3.2 继发霉菌感染时也可直接发现病原。
3.3.3 对AAD有确诊价值的实验室检查是粪便作厌氧菌培养，多数病例可有CD生长。粪便CD的细胞毒素试验，对AAD的诊断也有一定价值。如第1次阴性，对可疑病例应复查，有些病例可呈阳性。将病人的粪便滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义，污泥产气荚膜芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。最近介绍以免疫法检测粪便CD毒素A的方法，与组织培养检测该菌的细胞毒素(毒素B)试验相比，前者的敏感性为91.5 %，特异性为99 %，该法简单而快速，在30 min内可见结果。
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3.4 特殊检查
3.4.1 乙状结肠镜检查对诊断有很大帮助。内镜第1次检查阴性，如病情无好转，应重复检查可发现典型的伪膜。内镜下PMC病变特征[4]：1 早期病变 在正常肠粘膜上可见散在的充血斑，微隆于粘膜。2 典型病变 进一步发展，早期的充血斑呈现点状伪膜，继而相互融合成数毫米至数厘米的圆形、椭圆形伪膜。病变呈散在或较密集分布，散在病灶之间可见正常粘膜是本病的特征之一。但重症病例伪膜可融合成片，甚至呈管型。伪膜呈黄白色、灰色、灰黄色、黄褐色不等，隆起于粘膜，周围绕以红晕是另一特征。伪膜不易脱落，如剥下可见粘膜缺损形成糜烂，常有渗血。3.修复过程 伪膜脱落，隐窝内潴留分泌物排除，粘膜展平上皮细胞再生修复呈红色斑样，10 d后粘膜恢复正常，无疤痕遗留。4.病变处采取活组织作显微镜检查，对诊断PMC有很大帮助。疾病早期伪膜很小，肉眼不一定看到，而活组织显微镜下可显示典型病变。
3.4.2 X线腹部平片可见肠麻痹或轻至中度肠扩张。PMC不宜作钡剂灌肠检查，因其既无特征，又可使病情加重。
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4 治疗
4.1 轻型的抗生素相关性腹泻
4.1.1 停用可疑抗生素；2.加强支持治疗，纠正低蛋白血症以及水、电解质和酸碱平衡；3. 服用调整肠道菌群药物如培菲康、乳酸菌素、乐托尔等。目前均不主张应用皮质激素治疗本症。
4.1.2 伪膜性肠炎
(1)首选甲硝唑(metronidazole) ，美国感染性疾病协会，SHEA和疾病预防控制中心都已经颁布了治疗指南。所有指南都提倡甲硝唑作为一线治疗方案，口服剂量为每天三次，每次500mg，或者每天四次，每次250mg，维持治疗10天。次选为口服万古霉素(vancomycin)，全身毒性作用不明显者，每次用量125～500 mg，每日4次，服用10 d，小剂量的疗效优于大剂量，因小剂量对肠道菌群影响小。发生感染爆发时需要限制抗生素的使用，尤其是克林霉素。
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(2)对合并中毒性结肠扩张病人，不宜口服药，可作回肠或横结肠造瘘，经瘘口或直肠将万古霉素作肠腔内注射，亦可肠道外给药。暴发型病例，内科治疗无效，病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可行结肠切除或回肠造瘘术。
(3)感染复发：是抗生素治疗的主要并发症，大概发生在20%-25%的患者中。通常在甲硝唑或万古霉素停用3到21天(平均6 天)后出现症状的反复。
(4)抗肠蠕动药不仅无效，且可诱发中毒性结肠扩张。
5 总结
随着抗生素广泛的应用，包括抗生素相关性腹泻在内的与抗生素相关的一些不良反应和后果屡见不鲜。提高对ADD的认识， 避免误诊、漏诊以及根据患者的病情合理选择和使用抗生素至关重要。
参考文献：
[1] 时国朝，邓伟吾.第4代头孢菌素——头孢匹罗[J].中国新药与临床杂志，1999，18：106-108.
[2] 265-2674 周雪艳. 抗生素相关性腹泻的发病机制. 中国微生态学杂志 2004； 16： 376-377
[3] 蓝宇， 韩燕茹， 梁学亚， 黄小民， 阴英， 全燕丽. 老年住院患者抗生素相关腹泻特征. 北京医学 2002； 24：
[4] 周殿元.伪膜性肠炎[A]. 周殿元，周正端，主编.现代临床疾病诊断学.第1版[M].北京：人民军医出版社，1997.488., http://www.100md.com(沈洁)
1 定义
1.1 抗生素相关性腹泻(简称AAD)是指应用抗生素后继发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，约为5 %～39 %[1]。按AAD的病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。
1.2 AAD的发病可在抗生素应用4～10 d后出现症状，但变异很大，最短的在服药4 h即发病。
2 病因：
2.1 引起ADD的病因有以下几方面[2]：(1)难辨梭状芽孢杆菌感染是ADD公认的主要机制， 其他病原体有产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、抗药沙门菌以及念珠菌等； (2)抗生素使肠道生理性细菌明显减少， 使多糖发酵成短链脂肪酸减少， 未经发酵的多糖不易被吸收， 滞留于肠道而引起渗透性腹泻； (3)抗生素的直接作用可引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低， 或者与肠道内胆汁结合使脂肪吸收减少， 从而导致吸收障碍性腹泻；(4)医疗干预措施多，并且老年人本身肠道内双歧杆菌等正常菌群减少， 使用抗生素后更易造成正常菌群的破坏， 合并真菌感染的可能性增加有关[3]； (5)引起AAD的抗生素依次为广谱青霉素或加酶抑制剂、头孢三代、青霉素、克林霉素、头孢二代、碳青酶烯类、喹诺酮类， 三代头孢菌素尤其是头孢曲松及其与其他抗生素联合用药者占50%以上；
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3 诊断
3.1 详细询问依赖用药史。
3.2 观察临床表现：大便次数增多，水样便，粘液脓血便，以及恶心呕吐、发热、电解质紊乱等。可以有轻微的腹部压痛以及肠鸣音增强等。
3.3 实验室检查
3.3.1 血常规可有白细胞增多；大便可见白细胞；伴或不伴有低蛋白血症等。
3.3.2 继发霉菌感染时也可直接发现病原。
3.3.3 对AAD有确诊价值的实验室检查是粪便作厌氧菌培养，多数病例可有CD生长。粪便CD的细胞毒素试验，对AAD的诊断也有一定价值。如第1次阴性，对可疑病例应复查，有些病例可呈阳性。将病人的粪便滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义，污泥产气荚膜芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。最近介绍以免疫法检测粪便CD毒素A的方法，与组织培养检测该菌的细胞毒素(毒素B)试验相比，前者的敏感性为91.5 %，特异性为99 %，该法简单而快速，在30 min内可见结果。
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3.4 特殊检查
3.4.1 乙状结肠镜检查对诊断有很大帮助。内镜第1次检查阴性，如病情无好转，应重复检查可发现典型的伪膜。内镜下PMC病变特征[4]：1 早期病变 在正常肠粘膜上可见散在的充血斑，微隆于粘膜。2 典型病变 进一步发展，早期的充血斑呈现点状伪膜，继而相互融合成数毫米至数厘米的圆形、椭圆形伪膜。病变呈散在或较密集分布，散在病灶之间可见正常粘膜是本病的特征之一。但重症病例伪膜可融合成片，甚至呈管型。伪膜呈黄白色、灰色、灰黄色、黄褐色不等，隆起于粘膜，周围绕以红晕是另一特征。伪膜不易脱落，如剥下可见粘膜缺损形成糜烂，常有渗血。3.修复过程 伪膜脱落，隐窝内潴留分泌物排除，粘膜展平上皮细胞再生修复呈红色斑样，10 d后粘膜恢复正常，无疤痕遗留。4.病变处采取活组织作显微镜检查，对诊断PMC有很大帮助。疾病早期伪膜很小，肉眼不一定看到，而活组织显微镜下可显示典型病变。
3.4.2 X线腹部平片可见肠麻痹或轻至中度肠扩张。PMC不宜作钡剂灌肠检查，因其既无特征，又可使病情加重。
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4 治疗
4.1 轻型的抗生素相关性腹泻
4.1.1 停用可疑抗生素；2.加强支持治疗，纠正低蛋白血症以及水、电解质和酸碱平衡；3. 服用调整肠道菌群药物如培菲康、乳酸菌素、乐托尔等。目前均不主张应用皮质激素治疗本症。
4.1.2 伪膜性肠炎
(1)首选甲硝唑(metronidazole) ，美国感染性疾病协会，SHEA和疾病预防控制中心都已经颁布了治疗指南。所有指南都提倡甲硝唑作为一线治疗方案，口服剂量为每天三次，每次500mg，或者每天四次，每次250mg，维持治疗10天。次选为口服万古霉素(vancomycin)，全身毒性作用不明显者，每次用量125～500 mg，每日4次，服用10 d，小剂量的疗效优于大剂量，因小剂量对肠道菌群影响小。发生感染爆发时需要限制抗生素的使用，尤其是克林霉素。
, 百拇医药
(2)对合并中毒性结肠扩张病人，不宜口服药，可作回肠或横结肠造瘘，经瘘口或直肠将万古霉素作肠腔内注射，亦可肠道外给药。暴发型病例，内科治疗无效，病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可行结肠切除或回肠造瘘术。
(3)感染复发：是抗生素治疗的主要并发症，大概发生在20%-25%的患者中。通常在甲硝唑或万古霉素停用3到21天(平均6 天)后出现症状的反复。
(4)抗肠蠕动药不仅无效，且可诱发中毒性结肠扩张。
5 总结
随着抗生素广泛的应用，包括抗生素相关性腹泻在内的与抗生素相关的一些不良反应和后果屡见不鲜。提高对ADD的认识， 避免误诊、漏诊以及根据患者的病情合理选择和使用抗生素至关重要。
参考文献：
[1] 时国朝，邓伟吾.第4代头孢菌素——头孢匹罗[J].中国新药与临床杂志，1999，18：106-108.
[2] 265-2674 周雪艳. 抗生素相关性腹泻的发病机制. 中国微生态学杂志 2004； 16： 376-377
[3] 蓝宇， 韩燕茹， 梁学亚， 黄小民， 阴英， 全燕丽. 老年住院患者抗生素相关腹泻特征. 北京医学 2002； 24：
[4] 周殿元.伪膜性肠炎[A]. 周殿元，周正端，主编.现代临床疾病诊断学.第1版[M].北京：人民军医出版社，1997.488., http://www.100md.com(沈洁)
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