MIPPO(微创内固定)技术治疗胫骨远端骨折(1)
【摘 要】目的：介绍应用AO锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)实现微创经皮接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术固定胫骨远端粉碎骨折的手术方法，探讨其临床疗效。方法：2008年8月至2012年5月，应用LCP实现MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎骨折13例，男9例，女4例，年龄23～62岁，平均45岁。AO分型A型1例，B型3例，C型9例。关节内骨折，行关节有限切开，坚强内固定；关节外骨折，按MIPPO技术要求间接复位，LCP桥接固定。结果：术后摄片测量肢体力线，与健侧对比，内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°，无短缩、旋转畸形。门诊定期随访，全部病例随访4～18个月，平均12个月。平均愈合时间10.3周。无复位丢失，无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评定标准，从疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和骨折对线(10分)方面进行评定。本组评分86～95分，平均92.5分。结论：MIPPO技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小，固定可靠，有利于骨折的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎骨折，应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。
, http://www.100md.com
【关键词】胫骨远端骨折；微创内固定
【中图分类号】R687.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0061-02
近年来AO的骨折治疗原则发生了改变，提出BO概念，强调恢复邻近关节的解剖关系，对于骨干骨折要求维持长度、防止旋转和成角，既尽可能保护软组织血运，又要达到适当稳定的固定。以此为基础，Krettek等[1]于20世纪90年代提出关节外骨折的微创经皮接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术。我院于2008年8月至2012年5月使用AO锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折13例，现报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料本组共13例，男9例，女4例；年龄23～62岁，平均45岁。AO分型AO分型A型1例，B型3例，C型9例。7例合并腓骨骨折，交通意外伤8例，高处坠落伤5例，全部为闭合骨折。
1.2手术方法骨折局限于胫骨远端的使用胫骨远端解剖型5.0 mm LCP。根据患者病情程度选择硬膜外麻醉或全身麻醉，患者在麻醉后取仰卧位，体表标记骨折线、踝关节间隙和内踝的位置，如有腓骨骨折先行切开复位内固定。由内踝尖向近端纵行切开长约4m的皮肤切口，在深筋膜下行锐性分离，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间建立软组织通道，可直接把解剖型钛板干骺端LCP推入切口形成通道。骨折复位在C-臂X光机下进行，对LCP的位置进行调整，保证其在侧位片胫骨的中英带上。骨折端对位对线要在透视下确认，经皮对骨折远、近端用大单齿复位钳夹持并对LCP简单固定，或在跟骨内插入1枚斯氏针，由助手持续牵引，保持髌骨及足趾向上，利用杠杆原理手法折顶或点状复位钳复位。通过触摸胫骨嵴判断及体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形，维持正确的力线。通过C臂机监视骨折的间接复位效果。显露内踝，用钻套把持LCP，利用其锥形的末端沿着胫骨内侧面骨膜浅层分离插入，桥接骨折区。用C-臂透视再次确认，对复位比较困难时，可采用分布固定的方法，可先把解剖型LCP在胫骨远端较好的位置固定，再与近端进行对位。在近端纵行切开约3cm的切口，把钢板的尾部及远端的骨干暴露，并进行固定。对骨折块涉及到关节面时可行有限节开复位或间接复位，采用克氏针、大巾钳在影像监视下经皮固定。螺钉在骨折远、近端处至少要各穿6层(3枚各穿3层骨皮质螺钉)骨皮质，患者骨质疏松的情况，至少需要穿7-8层。术中不暴露骨折线，不植骨。踝、膝关节可在术后第2天开始功能锻炼，部分负重练习行走可在术后6周进行，对患者为粉碎性骨折的情况可延迟至7-8周进行，对患者进行随访，并进行X线检查，确定其可完全负重的时间。
, 百拇医药
1.3术后处理术后即开始作踝、膝关节功能锻炼。如骨折有缺损，避免过早负重，防止断钉。X线见有骨痂形成开始部分负重。
2结果
术后摄片测量肢体力线，与健侧对比，内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°。无短缩、旋转畸形。门诊定期随访，全部病例随访4～18个月，平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失、无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评分标准[2]，从疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和骨折对线(10分)方面进行评定。本组评分86～95分，平均92.5分。
3讨论
3.1 MIPPO技术的优点MIPPO技术是指为了保护软组织和骨血供，放弃对粉碎骨折区的精确复位，用长桥式钢板在长度、轴向和旋转复位条件下，仅对近侧和远侧主要节段进行连接。不剥离粉碎骨折处的软组织，从而可以保持其血供，保留骨折周围的成骨性组织，不干扰骨痂形成，达到促进骨折愈合的目的。Helfet等[3]报道20例胫骨远端不稳定关节内骨折，关节内骨折行有限切开复位固定，关节外骨折用MIPPO技术固定，结果全部愈合，无感染发生，证实了MIPPO技术的优点。
, 百拇医药
LCP是MIPPO的理想选择。在不暴露骨折区域的情况下，LCP能经皮插入，自攻锁定螺钉可以经皮拧入，非常适合微创操作。LCP螺钉锁定于接骨板钉孔，其稳定性依赖于螺钉—接骨板组合的成角稳定性，而不像普通接骨板必须通过接骨板和骨之间摩擦达到稳定，从而避免了对骨膜的压迫，保护了骨的血供[4]。
胫骨远端骨折并不适合髓内钉固定，接骨板是标准的固定方法。内外侧LCP远端钢板都可以，在内侧皮肤条件不好时，可以选用外侧按骨板。接骨板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。胫骨血运的2/3由髓内血管供应，1/3来自于软组织。胫骨骨折时髓内血管遭到破坏，而周围软组织也容易发生碾挫损伤，骨血管的破坏直接影响骨折愈合，因此保护软组织尤为重要。本组病例全部愈合，功能良好，也验证了MIPPO技术的优点和实用性。因系早期开展该项技术，故选择的病例条件较好。如对于粉碎程度严重的C型骨折及合并软组织损伤的病例，操作难度可能会相应增大。, 百拇医药(杨四中)
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【关键词】胫骨远端骨折；微创内固定
【中图分类号】R687.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0061-02
近年来AO的骨折治疗原则发生了改变，提出BO概念，强调恢复邻近关节的解剖关系，对于骨干骨折要求维持长度、防止旋转和成角，既尽可能保护软组织血运，又要达到适当稳定的固定。以此为基础，Krettek等[1]于20世纪90年代提出关节外骨折的微创经皮接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术。我院于2008年8月至2012年5月使用AO锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折13例，现报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料本组共13例，男9例，女4例；年龄23～62岁，平均45岁。AO分型AO分型A型1例，B型3例，C型9例。7例合并腓骨骨折，交通意外伤8例，高处坠落伤5例，全部为闭合骨折。
1.2手术方法骨折局限于胫骨远端的使用胫骨远端解剖型5.0 mm LCP。根据患者病情程度选择硬膜外麻醉或全身麻醉，患者在麻醉后取仰卧位，体表标记骨折线、踝关节间隙和内踝的位置，如有腓骨骨折先行切开复位内固定。由内踝尖向近端纵行切开长约4m的皮肤切口，在深筋膜下行锐性分离，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间建立软组织通道，可直接把解剖型钛板干骺端LCP推入切口形成通道。骨折复位在C-臂X光机下进行，对LCP的位置进行调整，保证其在侧位片胫骨的中英带上。骨折端对位对线要在透视下确认，经皮对骨折远、近端用大单齿复位钳夹持并对LCP简单固定，或在跟骨内插入1枚斯氏针，由助手持续牵引，保持髌骨及足趾向上，利用杠杆原理手法折顶或点状复位钳复位。通过触摸胫骨嵴判断及体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形，维持正确的力线。通过C臂机监视骨折的间接复位效果。显露内踝，用钻套把持LCP，利用其锥形的末端沿着胫骨内侧面骨膜浅层分离插入，桥接骨折区。用C-臂透视再次确认，对复位比较困难时，可采用分布固定的方法，可先把解剖型LCP在胫骨远端较好的位置固定，再与近端进行对位。在近端纵行切开约3cm的切口，把钢板的尾部及远端的骨干暴露，并进行固定。对骨折块涉及到关节面时可行有限节开复位或间接复位，采用克氏针、大巾钳在影像监视下经皮固定。螺钉在骨折远、近端处至少要各穿6层(3枚各穿3层骨皮质螺钉)骨皮质，患者骨质疏松的情况，至少需要穿7-8层。术中不暴露骨折线，不植骨。踝、膝关节可在术后第2天开始功能锻炼，部分负重练习行走可在术后6周进行，对患者为粉碎性骨折的情况可延迟至7-8周进行，对患者进行随访，并进行X线检查，确定其可完全负重的时间。
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1.3术后处理术后即开始作踝、膝关节功能锻炼。如骨折有缺损，避免过早负重，防止断钉。X线见有骨痂形成开始部分负重。
2结果
术后摄片测量肢体力线，与健侧对比，内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°。无短缩、旋转畸形。门诊定期随访，全部病例随访4～18个月，平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失、无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评分标准[2]，从疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和骨折对线(10分)方面进行评定。本组评分86～95分，平均92.5分。
3讨论
3.1 MIPPO技术的优点MIPPO技术是指为了保护软组织和骨血供，放弃对粉碎骨折区的精确复位，用长桥式钢板在长度、轴向和旋转复位条件下，仅对近侧和远侧主要节段进行连接。不剥离粉碎骨折处的软组织，从而可以保持其血供，保留骨折周围的成骨性组织，不干扰骨痂形成，达到促进骨折愈合的目的。Helfet等[3]报道20例胫骨远端不稳定关节内骨折，关节内骨折行有限切开复位固定，关节外骨折用MIPPO技术固定，结果全部愈合，无感染发生，证实了MIPPO技术的优点。
, 百拇医药
LCP是MIPPO的理想选择。在不暴露骨折区域的情况下，LCP能经皮插入，自攻锁定螺钉可以经皮拧入，非常适合微创操作。LCP螺钉锁定于接骨板钉孔，其稳定性依赖于螺钉—接骨板组合的成角稳定性，而不像普通接骨板必须通过接骨板和骨之间摩擦达到稳定，从而避免了对骨膜的压迫，保护了骨的血供[4]。
胫骨远端骨折并不适合髓内钉固定，接骨板是标准的固定方法。内外侧LCP远端钢板都可以，在内侧皮肤条件不好时，可以选用外侧按骨板。接骨板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。胫骨血运的2/3由髓内血管供应，1/3来自于软组织。胫骨骨折时髓内血管遭到破坏，而周围软组织也容易发生碾挫损伤，骨血管的破坏直接影响骨折愈合，因此保护软组织尤为重要。本组病例全部愈合，功能良好，也验证了MIPPO技术的优点和实用性。因系早期开展该项技术，故选择的病例条件较好。如对于粉碎程度严重的C型骨折及合并软组织损伤的病例，操作难度可能会相应增大。, 百拇医药(杨四中)