异位阑尾炎19例诊治体会
【关键词】阑尾炎；异位；诊断；治疗
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0272-02
急性阑尾炎是普外最常见的急腹症之一，正常情况下诊断并不困难。但是，由于阑尾本身位置变异引起的异位阑尾炎，在临床症状及体征上就会出现复杂多变的特点，致使术前诊断困难，而延误治疗，往往会加重病情，甚至产生严重的并发症和手术后遗症。因此，对异位阑尾炎患者做到尽早明确诊断、尽快合理治疗，具有非常重要的临床意义。现就我院2006年1月至2011年12月收治异位阑炎19例患者的诊治情况报告分析如下。
1 临床资料；
1.1一般资料、本组19例、男12例、女7例、年龄10-65岁，其中高位阑尾炎8例、腹膜外位阑尾炎7例、盆位阑尾炎2例、浆膜下阑尾炎1例、左腹部阑尾炎1例。
1.2临床表现；全部病例均有腹痛，但大部份缺乏典型的转移性右下腹痛，腹痛范围比较广泛，压痛以病变部位固定的压痛点为主。腹痛向右肩背放散5例、腹痛向会阴部放散2例，发热11例、恶心、呕吐10例，尿频、尿急、尿痛3例，大便次数增多、里急后重2例。
1.3术前诊断情况，术前诊断为异位阑尾炎5例、占26.3%.腹痛待查有弥漫性腹膜炎行抛腹探查、术中证实为异位阑尾炎5例、占26.3%.误诊为其它疾病9例、占48.4%，其中误诊为急性胃炎3例、误诊为急性胆囊炎3例、误诊为泌尿系结石、盆腔炎、附件炎各1例。
1.4结果；19例均经手术、术后病理证实，其中行右下腹麦氏切口7例、抛探查切口12例。手术时间50分钟至3.5小时。术后病理单纯性阑尾炎4例、急性化脓性阑尾炎9例，坏疽、穿孔性阑尾炎6例。术后并发症，切口感染脂肪液化3例，早期炎性肠梗阻1例，均治愈出院。
2讨论；
所谓异位阑尾炎是指阑尾在腹腔内位置出现异常。正常阑尾位于腹腔右髂窝、为游离性器官，其根部盲肠下端，体表投影在麦氏点上。在胚胎发育过程中由于结肠旋转的不情况，导致盲肠和阑尾可能出现多种异位。旋转下降不够则盲肠停留在右上腹肝下，旋转后下降过多则盲肠在盆位，反方向旋转盲肠在左下腹，盲肠过长可偏左或达盆腔入口处；升结肠固定少时盲肠可移至中腹部，甚至左侧[1]。在阑尾异位中还可以见另一种情况、即阑尾位于后方腹膜外，这是由于盲肠伸长下降过程中阑尾转向盲肠后腹膜外所。致临床上异位阑多见于下列5种类型；(1)高位阑尾(又称肝下阑尾)。(2)腹膜外位阑尾，(3)盆位阑尾，(4)左腹部阑尾，(5)浆膜下阑尾。
2.2 异位阑尾炎的临床特点；
我们体会异位阑尾炎具有入下特点；(1)由于多数情况下阑尾位于右下腹正常位置，异位阑尾占少数，其发生率低，文献报道其发生率约占急性阑尾炎3.5%[2].由于异位阑尾炎也是阑尾炎，固大多数有不同程度的厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道表现，具有转移性腹痛的症状及阑尾所在位置固定压痛点的体症(3)由于异位阑尾炎位置的异常，又使其部分临床症状和体征不典型，并呈多样性、复杂性表现。如肝下阑尾炎由于炎症波及胆囊及十二指肠，易引起右肩背部放射痛，甚至黄胆、高热。腹膜后位阑尾炎由于炎症刺激输尿管及腰肌易引起血尿及腰痛，而消化道及腹膜刺激征较轻。盆位或左下腹阑尾炎由于炎症刺激直肠、膀胱、子宫可引起腹泻、尿频、尿急、尿痛、白带增多等，而腹膜刺激症不明显。
2.3 异位阑尾炎的诊断；
由于异位阑尾炎位置不局限于右下腹，当其发炎时缺乏典型的转移性右下腹痛及右下腹固定压痛点，给早期诊断带来困难，也往往因此失去最佳的手术时机，同时并发症增多。通过临床观察我们发现异位阑尾炎也有一定的规律。早期诊断的关键是详细询问病史、仔细观察病情，认真分析各种临床症状和体征。正确认识转移腹痛和伴随症状在诊断中的价值。异位阑尾炎的特点是转移痛，其表现是转移性的，不是扩大性的。腹痛转移需要一定的时间，长者可达1-2天，但最短不小于1小时，如腹痛开始数分钟或十几分钟就发生转移痛，是急性异位阑尾炎的可能性就不大。同时异位阑尾炎多数有不同程度的厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道表现，尤其是厌食对诊断有一定的价值，如腹痛患者食欲好，应甚重考虑阑尾炎的诊断[3].对非麦氏点的压痛，应根据压痛、反跳痛、肌紧张等特点，首先考虑炎症引起。借助必要的辅助检查及专科会诊与异位阑尾所在处的器官炎症相鉴别。如肝下可查肝胆B超及立位腹部平片与急性胆囊炎、上消化道穿孔相鉴别；女性盆位阑尾可查妇科B超及请妇科会诊与盆腔炎、附件炎相鉴别。腹膜后位阑尾可查尿路平片及B超与尿路结石相鉴别。体检时发现右位心甚至存在腹腔内脏反位时应想到左下腹阑尾炎的可能。对原因不明固定的压痛均应考虑异位阑尾炎的可能。不一定强调有典型表现时才考虑阑尾炎的诊断。
2.4 异位阑尾炎的治疗；
异位阑尾炎的治疗；
异位阑尾炎明确诊断者，原则上应尽早手术治疗。对于未明确诊断者应在积极抗感染治疗的前提下，严密观察病情变化，若出现全身感染中毒症状及明显腹膜刺激症，应及时中转手术。在切口选择方面，对于能明确阑尾位置的取腹部就近切口，其它患者选择抛腹探查切口，便于术中做切口延长。异位阑尾炎手术成功的关键在于术中如何找到阑尾。一般情况下，先找到升结肠然后沿结肠带向下追踪，多数可在腹腔或盆腔找到阑尾。若找不到升结肠而高度怀疑高位阑尾时应果断上延切口于肝下寻找阑尾。若腹腔内找不到阑尾，应打开盲肠右后侧腹膜，于腹膜后寻找阑尾。仍找不到阑尾时，此时要考虑到少见的壁内阑尾或腔内阑尾，结合回盲部有炎症水肿，在水肿严重部位打开浆肌层，多数能找到阑尾。但尚有极少见的错位阑尾或肠系膜内阑尾[4]应需仔细查找。由于异位阑尾炎术前多误诊，而延误治疗，致使手术时阑尾及周围炎症重手术难度大、时间长、再加上寻找阑尾困难，故易出现术中副损伤，术后切口感染、早期炎肠梗阻等。因此，要正确选择切口、术中注意保护、冲洗切口、暴露充分、解剖要清楚，操作要轻柔，腹腔炎性渗液要清理净，术后加强抗感染治疗，鼓励患者早期离床活动，以减少并发症的发生。
参考文献；
[1] 吴孟超，吴在德主编，黄家驷外科学，第7版，北京；人民卫生出版社。2008，1571.
[2] 同[1].
[3] 刘生军，异位阑尾炎早期误诊分析，临床误诊误治，2005，18(9)，1342.
[4] 柳瑞春，罗东林，异位阑尾炎的临床表现与处理，实用医学杂志，2002，18(12)，1342., 百拇医药(王彦江)
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0272-02
急性阑尾炎是普外最常见的急腹症之一，正常情况下诊断并不困难。但是，由于阑尾本身位置变异引起的异位阑尾炎，在临床症状及体征上就会出现复杂多变的特点，致使术前诊断困难，而延误治疗，往往会加重病情，甚至产生严重的并发症和手术后遗症。因此，对异位阑尾炎患者做到尽早明确诊断、尽快合理治疗，具有非常重要的临床意义。现就我院2006年1月至2011年12月收治异位阑炎19例患者的诊治情况报告分析如下。
1 临床资料；
1.1一般资料、本组19例、男12例、女7例、年龄10-65岁，其中高位阑尾炎8例、腹膜外位阑尾炎7例、盆位阑尾炎2例、浆膜下阑尾炎1例、左腹部阑尾炎1例。
1.2临床表现；全部病例均有腹痛，但大部份缺乏典型的转移性右下腹痛，腹痛范围比较广泛，压痛以病变部位固定的压痛点为主。腹痛向右肩背放散5例、腹痛向会阴部放散2例，发热11例、恶心、呕吐10例，尿频、尿急、尿痛3例，大便次数增多、里急后重2例。
1.3术前诊断情况，术前诊断为异位阑尾炎5例、占26.3%.腹痛待查有弥漫性腹膜炎行抛腹探查、术中证实为异位阑尾炎5例、占26.3%.误诊为其它疾病9例、占48.4%，其中误诊为急性胃炎3例、误诊为急性胆囊炎3例、误诊为泌尿系结石、盆腔炎、附件炎各1例。
1.4结果；19例均经手术、术后病理证实，其中行右下腹麦氏切口7例、抛探查切口12例。手术时间50分钟至3.5小时。术后病理单纯性阑尾炎4例、急性化脓性阑尾炎9例，坏疽、穿孔性阑尾炎6例。术后并发症，切口感染脂肪液化3例，早期炎性肠梗阻1例，均治愈出院。
2讨论；
所谓异位阑尾炎是指阑尾在腹腔内位置出现异常。正常阑尾位于腹腔右髂窝、为游离性器官，其根部盲肠下端，体表投影在麦氏点上。在胚胎发育过程中由于结肠旋转的不情况，导致盲肠和阑尾可能出现多种异位。旋转下降不够则盲肠停留在右上腹肝下，旋转后下降过多则盲肠在盆位，反方向旋转盲肠在左下腹，盲肠过长可偏左或达盆腔入口处；升结肠固定少时盲肠可移至中腹部，甚至左侧[1]。在阑尾异位中还可以见另一种情况、即阑尾位于后方腹膜外，这是由于盲肠伸长下降过程中阑尾转向盲肠后腹膜外所。致临床上异位阑多见于下列5种类型；(1)高位阑尾(又称肝下阑尾)。(2)腹膜外位阑尾，(3)盆位阑尾，(4)左腹部阑尾，(5)浆膜下阑尾。
2.2 异位阑尾炎的临床特点；
我们体会异位阑尾炎具有入下特点；(1)由于多数情况下阑尾位于右下腹正常位置，异位阑尾占少数，其发生率低，文献报道其发生率约占急性阑尾炎3.5%[2].由于异位阑尾炎也是阑尾炎，固大多数有不同程度的厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道表现，具有转移性腹痛的症状及阑尾所在位置固定压痛点的体症(3)由于异位阑尾炎位置的异常，又使其部分临床症状和体征不典型，并呈多样性、复杂性表现。如肝下阑尾炎由于炎症波及胆囊及十二指肠，易引起右肩背部放射痛，甚至黄胆、高热。腹膜后位阑尾炎由于炎症刺激输尿管及腰肌易引起血尿及腰痛，而消化道及腹膜刺激征较轻。盆位或左下腹阑尾炎由于炎症刺激直肠、膀胱、子宫可引起腹泻、尿频、尿急、尿痛、白带增多等，而腹膜刺激症不明显。
2.3 异位阑尾炎的诊断；
由于异位阑尾炎位置不局限于右下腹，当其发炎时缺乏典型的转移性右下腹痛及右下腹固定压痛点，给早期诊断带来困难，也往往因此失去最佳的手术时机，同时并发症增多。通过临床观察我们发现异位阑尾炎也有一定的规律。早期诊断的关键是详细询问病史、仔细观察病情，认真分析各种临床症状和体征。正确认识转移腹痛和伴随症状在诊断中的价值。异位阑尾炎的特点是转移痛，其表现是转移性的，不是扩大性的。腹痛转移需要一定的时间，长者可达1-2天，但最短不小于1小时，如腹痛开始数分钟或十几分钟就发生转移痛，是急性异位阑尾炎的可能性就不大。同时异位阑尾炎多数有不同程度的厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道表现，尤其是厌食对诊断有一定的价值，如腹痛患者食欲好，应甚重考虑阑尾炎的诊断[3].对非麦氏点的压痛，应根据压痛、反跳痛、肌紧张等特点，首先考虑炎症引起。借助必要的辅助检查及专科会诊与异位阑尾所在处的器官炎症相鉴别。如肝下可查肝胆B超及立位腹部平片与急性胆囊炎、上消化道穿孔相鉴别；女性盆位阑尾可查妇科B超及请妇科会诊与盆腔炎、附件炎相鉴别。腹膜后位阑尾可查尿路平片及B超与尿路结石相鉴别。体检时发现右位心甚至存在腹腔内脏反位时应想到左下腹阑尾炎的可能。对原因不明固定的压痛均应考虑异位阑尾炎的可能。不一定强调有典型表现时才考虑阑尾炎的诊断。
2.4 异位阑尾炎的治疗；
异位阑尾炎的治疗；
异位阑尾炎明确诊断者，原则上应尽早手术治疗。对于未明确诊断者应在积极抗感染治疗的前提下，严密观察病情变化，若出现全身感染中毒症状及明显腹膜刺激症，应及时中转手术。在切口选择方面，对于能明确阑尾位置的取腹部就近切口，其它患者选择抛腹探查切口，便于术中做切口延长。异位阑尾炎手术成功的关键在于术中如何找到阑尾。一般情况下，先找到升结肠然后沿结肠带向下追踪，多数可在腹腔或盆腔找到阑尾。若找不到升结肠而高度怀疑高位阑尾时应果断上延切口于肝下寻找阑尾。若腹腔内找不到阑尾，应打开盲肠右后侧腹膜，于腹膜后寻找阑尾。仍找不到阑尾时，此时要考虑到少见的壁内阑尾或腔内阑尾，结合回盲部有炎症水肿，在水肿严重部位打开浆肌层，多数能找到阑尾。但尚有极少见的错位阑尾或肠系膜内阑尾[4]应需仔细查找。由于异位阑尾炎术前多误诊，而延误治疗，致使手术时阑尾及周围炎症重手术难度大、时间长、再加上寻找阑尾困难，故易出现术中副损伤，术后切口感染、早期炎肠梗阻等。因此，要正确选择切口、术中注意保护、冲洗切口、暴露充分、解剖要清楚，操作要轻柔，腹腔炎性渗液要清理净，术后加强抗感染治疗，鼓励患者早期离床活动，以减少并发症的发生。
参考文献；
[1] 吴孟超，吴在德主编，黄家驷外科学，第7版，北京；人民卫生出版社。2008，1571.
[2] 同[1].
[3] 刘生军，异位阑尾炎早期误诊分析，临床误诊误治，2005，18(9)，1342.
[4] 柳瑞春，罗东林，异位阑尾炎的临床表现与处理，实用医学杂志，2002，18(12)，1342., 百拇医药(王彦江)
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