不稳定型心绞痛患者72例临床诊治疗效分析
【摘 要】不稳定性心绞痛是一内科急症，应在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率。本文研究表明氯吡格雷加阿司匹林较单用阿司匹林更有利于降低高危患者的心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等风险；在常规抗凝、扩张血管等治疗的基础上，联用氯吡格雷与阿司匹林抗血小板治疗比单用阿司匹林治疗更能有效改善症状，减少近期心血管事件发生率，安全有效。
【关键词】不稳定型心绞痛；氯吡格雷；阿司匹林
【中图分类号】R972 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0369-02
动脉粥样硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管张力的改变可能在各个病人，在不同时间单独或同时起作用，而产生不稳定型心绞痛。斑块部位冠状动脉张力的改变可启动和加剧局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。此外，生长因子，特别是成纤维母细胞生长因子，可增加原有的动脉粥样硬化部位平滑肌增生，可能与稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛有关。目前常规治疗均在抗凝的基础上使用血小板抑制剂阿司匹林。然而有相当多的患者服用阿司匹林后仍会再发心血管事件，其血小板未被抑制或未被充分抑制，这就是阿司匹林抵抗。本文旨在探讨在常规抗凝等治疗的基础上联用氯吡格雷及阿司匹林的疗效及安全性。
1 临床资料：选择2009年1月-2012年5月间我院内科急诊室收治的不稳定型心绞痛患者72例病历资料，男42例，女30例，患者生命体征：胸部剧烈疼痛，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作，卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解；心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣返流性杂音。按照患者入院顺序平均分为治疗组与对照组，两组患者个人资料无统计学意义。
2 治疗方法：患者入院后首先进行抗凝、扩冠等常规治疗，包括应用低分子肝素钙、他汀类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂等；合并心律失常、高血压、糖尿病者同时给予降压、降糖、抗心律失常等对症治疗；所有患者都需要口服服用阿司匹林100mg/次，1次/d，治疗组36例患者在此基础上加用氯吡格雷(杭州赛诺非安万特民生制药有限公司生产)75mg/次，1次/d。
3 结果：经过3个疗程的治疗，治疗组36例患者，显效25例，患者心绞痛发作次数减少80%以上，心电图ST段下移明显改善；10例患者治疗有效，患者心绞痛发作次数及硝酸甘油耗量减少50%以上，心电图ST段下移明显≤0.02mV，T波由倒置变浅或低平；1以患者治疗无效，患者心绞痛发作次数及硝酸甘油耗量均不见减少，心电图与治疗前无明显改变。治疗总有效率达到97.22%。(对照组显效15例，有效10例，无效11例，治疗总有效率69.44%)
4 讨论
不稳定性心绞痛是一内科急症，应在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率为减少冠脉内凝血，应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，应用噻氯匹定时需定期监测WBC，因有引起中性粒细胞减少的危险。应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率，降低血压，从而减少心脏作功，恢复心脏O2 需和冠脉血流之间的平衡。应积极治疗相关疾患，卧床休息，经鼻吸氧和硝酸盐类有用，钙拮抗剂对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用。溶栓药物无用，还可能有害。对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，人嵌合Fab片段abciximab可改善症状，Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件。强化治疗几小时内就应控制住病人的症状，如24-48小时仍无效，则需要更积极的治疗，主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷，升高了舒张压，而舒张压是冠脉血流的驱动力。他通常可缓解连续的心绞痛，可用作诊断性心导管检查的心脏支持，心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行。
积极的药物治疗对阻止其进一步进展为急性心肌梗死，降低死亡率，改善预后，具有重要意义。血小板抑制剂在冠心病的治疗中占有极其重要的地位，目前常用的为阿司匹林。阿司匹林只能阻断血小板活化的环氧化酶途径，却不能阻断花生四烯酸脂氧化酶代谢途径导致的血小板活化、血栓形成，同时由于部分病人存在AR现象，目前许多临床试验发现规则服用阿司匹林的患者仍会再发缺血性事件。氯吡格雷是非竞争性二磷酸腺苷受体拮抗剂，通过改变血小板膜及干扰膜纤维蛋白原的相互作用，阻断血小板膜上糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，抑制由ADP及其他血小板激活剂诱导的血小板聚集反应，比阿司匹林的作用强，总体耐受性和阿司匹林相似。研究发现[1]，氯吡格雷加阿司匹林较单用阿司匹林更有利于降低高危患者的心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等风险。本试验证实，在常规抗凝、扩张血管等治疗的基础上，联用氯吡格雷与阿司匹林抗血小板治疗比单用阿司匹林治疗更能有效改善症状，减少近期心血管事件发生率，不增加不良反应发生率。
参考文献：
[1] 张青山，邹江，赵丹，等.新型抗血小板药氯吡格雷研究进展.中外医疗，2010，9：65, 百拇医药(王娟)
【关键词】不稳定型心绞痛；氯吡格雷；阿司匹林
【中图分类号】R972 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0369-02
动脉粥样硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管张力的改变可能在各个病人，在不同时间单独或同时起作用，而产生不稳定型心绞痛。斑块部位冠状动脉张力的改变可启动和加剧局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。此外，生长因子，特别是成纤维母细胞生长因子，可增加原有的动脉粥样硬化部位平滑肌增生，可能与稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛有关。目前常规治疗均在抗凝的基础上使用血小板抑制剂阿司匹林。然而有相当多的患者服用阿司匹林后仍会再发心血管事件，其血小板未被抑制或未被充分抑制，这就是阿司匹林抵抗。本文旨在探讨在常规抗凝等治疗的基础上联用氯吡格雷及阿司匹林的疗效及安全性。
1 临床资料：选择2009年1月-2012年5月间我院内科急诊室收治的不稳定型心绞痛患者72例病历资料，男42例，女30例，患者生命体征：胸部剧烈疼痛，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作，卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解；心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣返流性杂音。按照患者入院顺序平均分为治疗组与对照组，两组患者个人资料无统计学意义。
2 治疗方法：患者入院后首先进行抗凝、扩冠等常规治疗，包括应用低分子肝素钙、他汀类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂等；合并心律失常、高血压、糖尿病者同时给予降压、降糖、抗心律失常等对症治疗；所有患者都需要口服服用阿司匹林100mg/次，1次/d，治疗组36例患者在此基础上加用氯吡格雷(杭州赛诺非安万特民生制药有限公司生产)75mg/次，1次/d。
3 结果：经过3个疗程的治疗，治疗组36例患者，显效25例，患者心绞痛发作次数减少80%以上，心电图ST段下移明显改善；10例患者治疗有效，患者心绞痛发作次数及硝酸甘油耗量减少50%以上，心电图ST段下移明显≤0.02mV，T波由倒置变浅或低平；1以患者治疗无效，患者心绞痛发作次数及硝酸甘油耗量均不见减少，心电图与治疗前无明显改变。治疗总有效率达到97.22%。(对照组显效15例，有效10例，无效11例，治疗总有效率69.44%)
4 讨论
不稳定性心绞痛是一内科急症，应在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率为减少冠脉内凝血，应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，应用噻氯匹定时需定期监测WBC，因有引起中性粒细胞减少的危险。应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率，降低血压，从而减少心脏作功，恢复心脏O2 需和冠脉血流之间的平衡。应积极治疗相关疾患，卧床休息，经鼻吸氧和硝酸盐类有用，钙拮抗剂对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用。溶栓药物无用，还可能有害。对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，人嵌合Fab片段abciximab可改善症状，Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件。强化治疗几小时内就应控制住病人的症状，如24-48小时仍无效，则需要更积极的治疗，主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷，升高了舒张压，而舒张压是冠脉血流的驱动力。他通常可缓解连续的心绞痛，可用作诊断性心导管检查的心脏支持，心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行。
积极的药物治疗对阻止其进一步进展为急性心肌梗死，降低死亡率，改善预后，具有重要意义。血小板抑制剂在冠心病的治疗中占有极其重要的地位，目前常用的为阿司匹林。阿司匹林只能阻断血小板活化的环氧化酶途径，却不能阻断花生四烯酸脂氧化酶代谢途径导致的血小板活化、血栓形成，同时由于部分病人存在AR现象，目前许多临床试验发现规则服用阿司匹林的患者仍会再发缺血性事件。氯吡格雷是非竞争性二磷酸腺苷受体拮抗剂，通过改变血小板膜及干扰膜纤维蛋白原的相互作用，阻断血小板膜上糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，抑制由ADP及其他血小板激活剂诱导的血小板聚集反应，比阿司匹林的作用强，总体耐受性和阿司匹林相似。研究发现[1]，氯吡格雷加阿司匹林较单用阿司匹林更有利于降低高危患者的心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等风险。本试验证实，在常规抗凝、扩张血管等治疗的基础上，联用氯吡格雷与阿司匹林抗血小板治疗比单用阿司匹林治疗更能有效改善症状，减少近期心血管事件发生率，不增加不良反应发生率。
参考文献：
[1] 张青山，邹江，赵丹，等.新型抗血小板药氯吡格雷研究进展.中外医疗，2010，9：65, 百拇医药(王娟)