对治疗充血性心力衰竭药物发展史的哲学思考(2)
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5.2 ACE抑制药
肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的激活，此系统在心功能不全时的激活具有维持血管紧张度和维持血容量等方面的作用。但是RAAS系统长时间的活性增强，会引起器官灌注减少和心肌耗氧量增加等副作用。心肌自身生成的肾素酶活性增强可致心肌肥厚，诱发心律失常，是导致CHF死亡的主要原因。针对这一机制，临床上对CHF治疗开始应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)减少血管紧张素Ⅱ的血管物质生成，临床观察表明CHF患者长期使用ACEI可以明显改善心功能，降低病死率和发病率。
5.3 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)
心脏重塑是充血性心力衰竭(CHF)发生发展的基本机制，而交感神经系统和肾素-血管紧张素系统(RAS)的长期过度激活导致心力衰竭进行性恶化。20世纪90年代初，新一类的 RAS调节剂血管紧张素Ⅱ( AngⅡ )受体阻滞剂(ARBs)诞生了，比ACEI有更好的耐受性。研究表明，所有的ARBs都选择性阻滞循环和组织中的AT，几乎不作用于AT2，理论上可完全阻RAS。据报道，缬沙坦心衰治疗试验证明，缬沙坦和ACEI在降低发病率和病死率方面等效[11]。美国和欧洲心衰指南推荐把ARB作为在心衰治疗中不能耐受ACEI的患者使用，确定了ARB在心衰治疗中二线药物的地位。2006年欧洲和美国公布新的心衰治疗指南，重新确定ARB在心衰治疗中的地位，使之由二线药物上升为一线药物。
6 醛固酮抑制剂期
如前所述，肾素、血管紧张素醛固酮等神经体液系统过度激活是心力衰竭的主要危险因素。人们往往只注重肾素、血管紧张素的影响，而忽视了醛固酮对心血管系统的影响。RALES实验是一项评价在严重心衰患者(NRHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)使用螺内酯对其发病率及死亡影响的随机双盲研究实验[13] ，该研究发现，严重心衰患者在常规治疗基础上加用螺内酯可显著降低死亡率。螺内酯有减轻心肌和血管纤维化作用，可纠正单用ACEI伴发的“醛固酮逃逸现象”，阻止心衰的恶化，减轻左室肥厚[14]。醛固酮阻滞剂可降低病死率、减少心肌纤维化和重构、改善内皮功能，同时具有肾脏保护作用 ......
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