新生儿病理性黄疸的治疗进展
【摘 要】非生理性高胆红素血症是指生后24小时内出现黄疸，血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85umol/L(5mg/dl)，或每小时>0.5mg/dl、黄疸持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周，黄疸退而复现，血清结合胆红素>34 umol/L(2mg/dl)，凡出现上述情况之一时要考虑为病理性黄疸，对其进行合理有效的治疗。是降低新生儿胆红素脑病致死率和致残率的关键。近年来随着新生儿黄疸研究的不断深入.对其治疗方法也有了新的发现及改进，现综述如下。
【关键词】药物；光化学；高压氧；交换输血；新生儿病理性黄疸；治疗
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)05-0119-02
1 药物治疗
1.1 腺苷蛋氨酸(思美泰)腺苷蛋氨酸是目前治疗肝内胆汁郁积、保护肝脏、促进黄疸消退的药物之一。外源性腺苷蛋氨酸可以补充急性肝损伤高胆红素血症患儿体内缺少的内源性腺苷蛋氨酸，有效减少胆酸肠-肝循环，保护受损的肝细胞，改善肝脏微循环，使胆汁运输系统功能正常并提高对内外源毒性物质的解毒处理能力，防止肝内胆汁郁积，达到保肝利胆双效合一的作用，从而改善临床症状和肝脏生化指标。
1.2 微生态制剂 在常规治疗黄疸的基础上加用微生态制剂，能明显缩短黄疸消退时间及降低血清胆红素，从而减少胆红素脑病的发生。其作用途径为：新生儿出生时肠道内无细菌，结合胆红素不能被还原成尿胆原随粪便排出，而微生态制剂主要含双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪肠球菌，均是益生菌，能促进肠道菌群平衡，建立正常菌群，从而促使结合胆红素还原成尿胆原，随粪便排出。目前常用的微生态制剂是金双歧。
1.3 肝酶诱导剂：有改善酶合成及提高酶活力，促进胆汁排泄双重作用。常用笨巴比妥每日5mg/kg，分2-3次口服，共4-5日。
1.4喜炎平注射液 喜炎平注射液主要成分为水溶性穿心莲总内酯，含数种内酯和黄酮，其主要作用有：(1)抗病毒作用，对腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒等有灭活作用；(2)抗细菌作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等多种细菌有明显的抑制作用；(3)免疫系统作用，可提高白细胞、中性粒细胞及巨噬细胞对细菌、病毒的吞噬能力，提高血清中溶菌酶的含量，增加细胞免疫力。
1.5 静脉用丙种球蛋白：可阻断网状内皮系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，用法为0.5-1g/kg，于6-8小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好。
1.6 供给白蛋白：输血浆每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联接，减少胆红素脑病的发生。
1.7 蒙脱石散：胎粪内有大量胆红素，50%可被再吸收，胎粪排出时间越早，高胆红素血症的发生率就越少，蒙脱石散为天然双八面体层纹结构的微粒粉剂，可以修复，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，具有平衡正常菌群和局部止痛的作用，吸附并固定了胆红素，减少肠道对胆红素的吸收，促进胆红素的排出，从而减少新生儿的肝-肠循环，使血清胆红素水平明显降低，缩短病理性黄疸的持续时间[1]。
1.8 中医中药
《诸病源侯论·小儿杂病诸侯·胎黄侯》曾记载：小儿胎黄.其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎黄。中医认为新生儿黄疸发病原因多为胎禀湿蕴，由于孕母素蕴湿热，透于胎儿，或因胎产之时、出生之后，婴儿感受湿热邪毒，或胎儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，脉络阻滞，湿浊内生，从而导致脾胃湿热，肝失疏泄，胆汁外溢。病变在肝胆脾胃。故采用清热利湿，疏肝利胆的黄疸茵陈颗粒治疗此病。茵陈《医学衷中参西录》记载。善消肝胆之热，兼理肝胆之郁，热消郁开，胆汁入小肠之路毫无阻隔也。”现代医学研究。茵陈蒿具有显著的利胆作用，在增加胆汁分泌的同时，也增加胆汁中固体物、胆酸和胆红素的排除，是治疗黄疸的良药，应用茵陈蒿汤等方加减均取得了一定的疗效[2]
1.9小剂量生理盐水灌肠 小剂量生理盐水行不保留灌肠后，可刺激肠管蠕动，增加粪便排出，从而干扰胆红素的肠-肝循环。该方法简单有效，无不良反应，适于临床应用。
2 光照疗法
光照疗法是治疗新生儿黄疸最常用的方法之一。光疗使未结合胆红素光异构化，形成构象异构体和结构异构体，即光红素(LR)；上述异构体呈水溶性，可不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出。波长425-475um的蓝光和波长510-530um的绿光效果最佳，主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯，目前常用的光疗设备是蓝光箱，光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光，影响光疗效果的因素为光源性质与强度、单面光源或多面光源，光源-光照对象距离、暴露在光源下的体表面积及光照时间。光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算。辐照度由辐射计量器检测，单位为uW(cm2.nm)。辐照度与光疗时总胆值下降率直接相关。标准光疗为8-10(cm2.nm)，强光疗> 30(cm2.nm)。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露；可连续照射，也可间隔12小时进行。实践证明其拥有肯定的疗效，但有一定的不良反应，如发热、腹泻、皮疹，但多不严重，可继续光疗，蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素(光疗时每日3次，5mg/次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清胆红素>68umol/L(4mg/dl)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。
3 高压氧
高压氧治疗能使肝脏血流量增加，血氧含量增加，能明显改善组织细胞的缺氧状态；能使肝酶活性增加，肝脏摄取、结合、排泄胆红素的能力增强，促使肝脏胆红素的代谢功能转为正常。高压氧治疗在国外常用，其疗效与常规的蓝光治疗相同。
4 同步换血法
换血疗法能及时换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血，换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗：(1)血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血；(2)换血量：一般为患儿的2倍(约150ml-180ml/kg)，大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体；(3)途径：近年来开展的外周血管双管同步换血法，能提高换血效果，并且能减少污染机会，避免空气栓塞和血块栓塞的危险。黄辉文等应用输液泵控制全自动换血疗法治疗重症新生儿黄疸，换血过程生命体征监测平稳安全，治疗新生儿重症黄疽实用安全。换血期间监测生命体征并做血常规，血气分析、电解质及生化检查是换血成功的重要保证。
5 改良式抚触
通过抚触可使迷走神经的紧张性增加，胃肠激素分泌增加，食欲增强，刺激胃肠蠕动。增加拨揉左下腹可加强大肠的蠕动功能，按揉龟尾穴、推下七节骨可通调大肠，泻热通便，增加粪便的排出，更有效地减少未结合胆红素的重吸收，减轻黄疸症状[3.4]。
参考文献：
[1] 刘冬俊.蒙脱石散佐治新生儿病理性黄疸治疗观察[J].国际医药卫生导报，2008，14(9)：69·71.
[2] 牟舂笋，刘琳，徐文菊等.茵栀黄口服液对新生儿黄疸的早期干预[J].2009，33(2)：130-133., http://www.100md.com(王东晓)
【关键词】药物；光化学；高压氧；交换输血；新生儿病理性黄疸；治疗
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)05-0119-02
1 药物治疗
1.1 腺苷蛋氨酸(思美泰)腺苷蛋氨酸是目前治疗肝内胆汁郁积、保护肝脏、促进黄疸消退的药物之一。外源性腺苷蛋氨酸可以补充急性肝损伤高胆红素血症患儿体内缺少的内源性腺苷蛋氨酸，有效减少胆酸肠-肝循环，保护受损的肝细胞，改善肝脏微循环，使胆汁运输系统功能正常并提高对内外源毒性物质的解毒处理能力，防止肝内胆汁郁积，达到保肝利胆双效合一的作用，从而改善临床症状和肝脏生化指标。
1.2 微生态制剂 在常规治疗黄疸的基础上加用微生态制剂，能明显缩短黄疸消退时间及降低血清胆红素，从而减少胆红素脑病的发生。其作用途径为：新生儿出生时肠道内无细菌，结合胆红素不能被还原成尿胆原随粪便排出，而微生态制剂主要含双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪肠球菌，均是益生菌，能促进肠道菌群平衡，建立正常菌群，从而促使结合胆红素还原成尿胆原，随粪便排出。目前常用的微生态制剂是金双歧。
1.3 肝酶诱导剂：有改善酶合成及提高酶活力，促进胆汁排泄双重作用。常用笨巴比妥每日5mg/kg，分2-3次口服，共4-5日。
1.4喜炎平注射液 喜炎平注射液主要成分为水溶性穿心莲总内酯，含数种内酯和黄酮，其主要作用有：(1)抗病毒作用，对腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒等有灭活作用；(2)抗细菌作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等多种细菌有明显的抑制作用；(3)免疫系统作用，可提高白细胞、中性粒细胞及巨噬细胞对细菌、病毒的吞噬能力，提高血清中溶菌酶的含量，增加细胞免疫力。
1.5 静脉用丙种球蛋白：可阻断网状内皮系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，用法为0.5-1g/kg，于6-8小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好。
1.6 供给白蛋白：输血浆每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联接，减少胆红素脑病的发生。
1.7 蒙脱石散：胎粪内有大量胆红素，50%可被再吸收，胎粪排出时间越早，高胆红素血症的发生率就越少，蒙脱石散为天然双八面体层纹结构的微粒粉剂，可以修复，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，具有平衡正常菌群和局部止痛的作用，吸附并固定了胆红素，减少肠道对胆红素的吸收，促进胆红素的排出，从而减少新生儿的肝-肠循环，使血清胆红素水平明显降低，缩短病理性黄疸的持续时间[1]。
1.8 中医中药
《诸病源侯论·小儿杂病诸侯·胎黄侯》曾记载：小儿胎黄.其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎黄。中医认为新生儿黄疸发病原因多为胎禀湿蕴，由于孕母素蕴湿热，透于胎儿，或因胎产之时、出生之后，婴儿感受湿热邪毒，或胎儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，脉络阻滞，湿浊内生，从而导致脾胃湿热，肝失疏泄，胆汁外溢。病变在肝胆脾胃。故采用清热利湿，疏肝利胆的黄疸茵陈颗粒治疗此病。茵陈《医学衷中参西录》记载。善消肝胆之热，兼理肝胆之郁，热消郁开，胆汁入小肠之路毫无阻隔也。”现代医学研究。茵陈蒿具有显著的利胆作用，在增加胆汁分泌的同时，也增加胆汁中固体物、胆酸和胆红素的排除，是治疗黄疸的良药，应用茵陈蒿汤等方加减均取得了一定的疗效[2]
1.9小剂量生理盐水灌肠 小剂量生理盐水行不保留灌肠后，可刺激肠管蠕动，增加粪便排出，从而干扰胆红素的肠-肝循环。该方法简单有效，无不良反应，适于临床应用。
2 光照疗法
光照疗法是治疗新生儿黄疸最常用的方法之一。光疗使未结合胆红素光异构化，形成构象异构体和结构异构体，即光红素(LR)；上述异构体呈水溶性，可不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出。波长425-475um的蓝光和波长510-530um的绿光效果最佳，主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯，目前常用的光疗设备是蓝光箱，光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光，影响光疗效果的因素为光源性质与强度、单面光源或多面光源，光源-光照对象距离、暴露在光源下的体表面积及光照时间。光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算。辐照度由辐射计量器检测，单位为uW(cm2.nm)。辐照度与光疗时总胆值下降率直接相关。标准光疗为8-10(cm2.nm)，强光疗> 30(cm2.nm)。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露；可连续照射，也可间隔12小时进行。实践证明其拥有肯定的疗效，但有一定的不良反应，如发热、腹泻、皮疹，但多不严重，可继续光疗，蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素(光疗时每日3次，5mg/次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清胆红素>68umol/L(4mg/dl)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。
3 高压氧
高压氧治疗能使肝脏血流量增加，血氧含量增加，能明显改善组织细胞的缺氧状态；能使肝酶活性增加，肝脏摄取、结合、排泄胆红素的能力增强，促使肝脏胆红素的代谢功能转为正常。高压氧治疗在国外常用，其疗效与常规的蓝光治疗相同。
4 同步换血法
换血疗法能及时换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血，换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗：(1)血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血；(2)换血量：一般为患儿的2倍(约150ml-180ml/kg)，大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体；(3)途径：近年来开展的外周血管双管同步换血法，能提高换血效果，并且能减少污染机会，避免空气栓塞和血块栓塞的危险。黄辉文等应用输液泵控制全自动换血疗法治疗重症新生儿黄疸，换血过程生命体征监测平稳安全，治疗新生儿重症黄疽实用安全。换血期间监测生命体征并做血常规，血气分析、电解质及生化检查是换血成功的重要保证。
5 改良式抚触
通过抚触可使迷走神经的紧张性增加，胃肠激素分泌增加，食欲增强，刺激胃肠蠕动。增加拨揉左下腹可加强大肠的蠕动功能，按揉龟尾穴、推下七节骨可通调大肠，泻热通便，增加粪便的排出，更有效地减少未结合胆红素的重吸收，减轻黄疸症状[3.4]。
参考文献：
[1] 刘冬俊.蒙脱石散佐治新生儿病理性黄疸治疗观察[J].国际医药卫生导报，2008，14(9)：69·71.
[2] 牟舂笋，刘琳，徐文菊等.茵栀黄口服液对新生儿黄疸的早期干预[J].2009，33(2)：130-133., http://www.100md.com(王东晓)
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