维持性血液透析患者营养问题及护理
【摘 要】为了改善血液透析患者营养不良的问题，分析营养不良的因素，认为可以通过护理措施，改善血液透析患者营养状况，提高血透患者生活质量和存活率。
【关键词】血液透析；营养不良；护理
随着血液透析技术的广泛开展，慢性肾功能衰竭病人的生活质量明显改善，而血液透析引起的病人营养不良的问题却日益突出，它可直接影响血透病人临床体征、并发症以及存活率等一系列问题。因此， 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的重要课题， 现就营养不良的原因及护理综述如下。
1 营养不良的原因
1.1疾病本身因素
1.1.1 消化道症状 尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。
1.1.2 并发症影响 尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。
1.1.3 代谢性酸中毒的影响 晚期尿毒症患者因肾脏功能障碍常伴发代谢性酸中毒。代谢性酸中毒会促进蛋白质的分解和支链氨基酸氧化， 因此纠正酸中毒，营养状况可获得改善。
1.1.4 内分泌功能紊乱 由于疾病的原因， 肾脏出现了功能障碍。于是肾脏代谢活动丧失， 引起内分泌功能的紊乱。
1.1.5 药物不良反应 血液透析患者由于存在各种并发症，需长期服用各种药物，而用于治疗这些并发症的药物如含铝或钙的磷结合剂、铁剂均可产生消化不良和食欲减退等不良反应。
1.2 透析相关因素
1.2.1 透析不充分 透析不充分可降低蛋白质摄入引起营养不良：透析不充分引起容量负荷增加，近年来，大量研究已经证实长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。
1.2.2 透析的不良反应 血液透析患者在透析期间或透析后， 常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状， 引起饮食摄入量下降。
1.2.3 透析中营养物质的丢失 在常规血液透析中，每次丢失氨基酸和肽类共约10-13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。另外HD患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隐性失血，加重患者的营养不良。
1.2.4 透析膜的生物相容性 透析膜的使用与血透患者营养状况关系也密切相关。因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良。
1.3 其他因素
1.3.1 营养知识缺乏 多数血液透析患者对透析时营养摄入的特殊要求知之甚少， 个别患者仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式， 不敢增加蛋白质的摄入量。对食物营养素含量不了解， 也会造成膳食营养摄入不合理。
1.3.2 社会、心理因素 维持性血液透析患者需终身依赖透析， 后期并发症多， 对治愈感到悲观。部分患者考虑到治疗费用高， 经济压力大，引起焦虑、烦躁和抑郁等心理障碍，直接影响疾病的发展预后， 加重了营养不良的恶化。
1.3.3 依从性差 许多患者患病多年，虽然知道饮食治疗的重要性，但对自己要求不严格。
1.3.4 年龄因素 据研究结果表明， 血液透析患者年龄越大， 营养不良状况越差。
2 血液透析患者营养不良的护理
2.1 饮食护理要点
2.1.1 摄入足够的蛋白质
血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1.2kg/d较合适。如果患者蛋白质摄入量只有1.0kg/d，营养不良将持续存在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，2/3以上或80%应给予高生物价优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。
2.1.2 摄入适量的热卡
充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质和自身蛋白质(如肌肉)就会作为热量来源被消耗。对维持性血液透析患者，推荐热量摄入为[33～35kcal/(kg·d)]。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为5～6g/(kg·d)。脂肪摄入量一般为1.3～1.7g/(kg·d)，应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。
2.1.3 维持水平衡
大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率。
2.1.4 限制钾的摄入
维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。(1)避免高钾食物，水果、坚果类、薯类、蘑菇、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。(2)降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。(3)及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。
2.1.5 钙的摄入
由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。
2.1.6 补充水溶性维生素
患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素B。补充的主要方法是药物。
2.2饮食护理中应注意的问题
2.2.1 注意做好心理护理
焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，可引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液的分泌，而使患者食欲降低，进食减少，甚至厌食；而轻松愉快的心理状态则会促进食欲，保证营养的消化与吸收。因此，对维持性血液透析患者，在饮食护理中，切不可忽视心理护理，促使患者精神愉快，提高对饮食疗法的依从性。
2.2.2 高蛋白饮食多富含钾、磷、并可提供更多的氢离子
在考虑蛋白质营养时，一方面要维持氮平衡，防止蛋白质缺乏，并尽可能减少蛋白质代谢产物的蓄积；另一方面还要避免高钾血症、高磷血症和重度代谢性酸中毒。因此，一定要对患者进行宣教，讲解营养要求，不断调查患者各种营养成分的摄入量，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的饮食方案，并要根据个体需要的不断变化，持续观察，及时调节。同时，还要让患者家属了解各种食物的营养成分，并学会这些食物的烹调方法，以供患者正确食用。
2.2.3 长期的低盐饮食会影响患者的食欲
应注意根据患者的饮食习惯，提供多样化及色、香、味俱全的饮食，以增进食欲。代用盐含钾高，对透析患者有生命危险，不可食用。
血透患者营养不良是提示患者预后差的重要指标，并可能导致各种透析并发症和死亡率增加。因此，分析营养不良相关因素，加强血透患者的饮食管理，制定相应的措施，使营养状况不断得以改善，降低透析患者营养不良的发生率，有助于提高患者的生活质量，延长生存期。, http://www.100md.com(黄惠英)
【关键词】血液透析；营养不良；护理
随着血液透析技术的广泛开展，慢性肾功能衰竭病人的生活质量明显改善，而血液透析引起的病人营养不良的问题却日益突出，它可直接影响血透病人临床体征、并发症以及存活率等一系列问题。因此， 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的重要课题， 现就营养不良的原因及护理综述如下。
1 营养不良的原因
1.1疾病本身因素
1.1.1 消化道症状 尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。
1.1.2 并发症影响 尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。
1.1.3 代谢性酸中毒的影响 晚期尿毒症患者因肾脏功能障碍常伴发代谢性酸中毒。代谢性酸中毒会促进蛋白质的分解和支链氨基酸氧化， 因此纠正酸中毒，营养状况可获得改善。
1.1.4 内分泌功能紊乱 由于疾病的原因， 肾脏出现了功能障碍。于是肾脏代谢活动丧失， 引起内分泌功能的紊乱。
1.1.5 药物不良反应 血液透析患者由于存在各种并发症，需长期服用各种药物，而用于治疗这些并发症的药物如含铝或钙的磷结合剂、铁剂均可产生消化不良和食欲减退等不良反应。
1.2 透析相关因素
1.2.1 透析不充分 透析不充分可降低蛋白质摄入引起营养不良：透析不充分引起容量负荷增加，近年来，大量研究已经证实长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。
1.2.2 透析的不良反应 血液透析患者在透析期间或透析后， 常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状， 引起饮食摄入量下降。
1.2.3 透析中营养物质的丢失 在常规血液透析中，每次丢失氨基酸和肽类共约10-13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。另外HD患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隐性失血，加重患者的营养不良。
1.2.4 透析膜的生物相容性 透析膜的使用与血透患者营养状况关系也密切相关。因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良。
1.3 其他因素
1.3.1 营养知识缺乏 多数血液透析患者对透析时营养摄入的特殊要求知之甚少， 个别患者仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式， 不敢增加蛋白质的摄入量。对食物营养素含量不了解， 也会造成膳食营养摄入不合理。
1.3.2 社会、心理因素 维持性血液透析患者需终身依赖透析， 后期并发症多， 对治愈感到悲观。部分患者考虑到治疗费用高， 经济压力大，引起焦虑、烦躁和抑郁等心理障碍，直接影响疾病的发展预后， 加重了营养不良的恶化。
1.3.3 依从性差 许多患者患病多年，虽然知道饮食治疗的重要性，但对自己要求不严格。
1.3.4 年龄因素 据研究结果表明， 血液透析患者年龄越大， 营养不良状况越差。
2 血液透析患者营养不良的护理
2.1 饮食护理要点
2.1.1 摄入足够的蛋白质
血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1.2kg/d较合适。如果患者蛋白质摄入量只有1.0kg/d，营养不良将持续存在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，2/3以上或80%应给予高生物价优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。
2.1.2 摄入适量的热卡
充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质和自身蛋白质(如肌肉)就会作为热量来源被消耗。对维持性血液透析患者，推荐热量摄入为[33～35kcal/(kg·d)]。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为5～6g/(kg·d)。脂肪摄入量一般为1.3～1.7g/(kg·d)，应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。
2.1.3 维持水平衡
大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率。
2.1.4 限制钾的摄入
维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。(1)避免高钾食物，水果、坚果类、薯类、蘑菇、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。(2)降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。(3)及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。
2.1.5 钙的摄入
由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。
2.1.6 补充水溶性维生素
患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素B。补充的主要方法是药物。
2.2饮食护理中应注意的问题
2.2.1 注意做好心理护理
焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，可引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液的分泌，而使患者食欲降低，进食减少，甚至厌食；而轻松愉快的心理状态则会促进食欲，保证营养的消化与吸收。因此，对维持性血液透析患者，在饮食护理中，切不可忽视心理护理，促使患者精神愉快，提高对饮食疗法的依从性。
2.2.2 高蛋白饮食多富含钾、磷、并可提供更多的氢离子
在考虑蛋白质营养时，一方面要维持氮平衡，防止蛋白质缺乏，并尽可能减少蛋白质代谢产物的蓄积；另一方面还要避免高钾血症、高磷血症和重度代谢性酸中毒。因此，一定要对患者进行宣教，讲解营养要求，不断调查患者各种营养成分的摄入量，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的饮食方案，并要根据个体需要的不断变化，持续观察，及时调节。同时，还要让患者家属了解各种食物的营养成分，并学会这些食物的烹调方法，以供患者正确食用。
2.2.3 长期的低盐饮食会影响患者的食欲
应注意根据患者的饮食习惯，提供多样化及色、香、味俱全的饮食，以增进食欲。代用盐含钾高，对透析患者有生命危险，不可食用。
血透患者营养不良是提示患者预后差的重要指标，并可能导致各种透析并发症和死亡率增加。因此，分析营养不良相关因素，加强血透患者的饮食管理，制定相应的措施，使营养状况不断得以改善，降低透析患者营养不良的发生率，有助于提高患者的生活质量，延长生存期。, http://www.100md.com(黄惠英)