糖尿肾病病患者的血液透析护理体会(1)
【摘 要】目的：对糖尿病肾病患者血液透析的护理方法的探讨 方法：对在我院实行维持性血液透析的糖尿病肾病患者23例护理进行总结、分析 结果：有4例患者已死亡，有4例患者经济困难放弃治疗，还有15例患者进行维持性血液透析 结论：加强观察和护理糖尿病肾病血液透析的并发症，结合饮食护理和心理护理，提高了血液透析的质量和糖尿病肾病患者的生存质量。
【关键词】糖尿病肾病；血液透析；护理
糖尿病肾病((DN)是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，DN是糖尿病最常见的并发症，也是引起终末期肾病(ESRD)的主要原因[1]。ESRD病人需进行血液透析以维持生命，DN病人血液透析的并发症明显高于非糖尿病病人，加强DN病人的观察和护理，可有效预防透析并发症的发生[2]。针对DN病人透析中可能出现的问题，我科采取了相应的措施，降低了DN病人的并发症发生，提高了透析质量和DN病人的生存质量。现将体会报告如下：
1 临床资料
2010年4月～2013年4月我科共收DN行血液透析治疗的病人23例，男15例，女8例，其中1例病人于家里猝死，1例死于脑血管意外，2例死于多器官功能衰竭，4例病人因经济困难而放弃继续治疗，现有15例DN病人维持血液透析。
2 临床护理
2.1 透析时机
糖尿病肾衰者较非糖尿病肾衰应更早地接受透析治疗：①血肌酐≧440～528umol/L时，考虑透析治疗。当并发症严重，存在严重代谢性酸中毒、心力衰竭、高血钾时，于血肌酐为440 umol/L左右开始透析；若一般情况尚可，于血肌酐为528umol/接受治疗。②肌酐清除率小于15～20ml/min/1.73m2时接受治疗可改善预后[3]。
2.2 抗凝剂的选择
抗凝剂的选择，因人而异。在临床上对易出现糖尿病并发症、高血压并发症的血液透析患者，选用抗凝剂应首选低分子肝素[3]，因此，在我科，根据病人各种实际情况，尽量选用抗凝作用强、生物利用度高、出血危险性小等副作用小的低分子肝素，必要时加用减少血小板聚集的药物，如华法林[4]。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1.低血糖
因使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解，DN患者在透析中易出现低血糖反应，当患者大汗淋漓、呕吐甚至语言障碍、嗜睡时应考虑是低血糖反应，及时测量指尖血糖，予50%的葡萄糖注射液40～60ml缓慢注入后，上述症状会缓解。经常出现低血糖反应者，适当调节胰岛素用量，透析当天减少早、中餐前胰岛素2～4单位，对进食量较小者甚至不用胰岛素。透析2～3小时适当进食淀粉类食物，稳定血糖在4.0～5.6mmol/L。
2.3.2 低血压
当患者出现打哈欠，诉腰痛、腹痛、想解大便时或患者出现出冷汗、皮肤湿冷、面色苍白、神志恍惚、抽搐时，应立即停止超滤，减慢血流量，快速输入生理盐水，同时报告医师。一般情况下，低血糖引起的低血压出现在透析后的1～2小时，输入生理盐水不易缓解；因超滤过多、过快引起的低血压发生在透析结束前1小时左右，通过补充生理盐水、减少超滤量可迅速缓解[3]。
2.3.3血管通路栓塞
DN患者血液呈高凝状态，易形成血栓堵塞血管通路，尤其是留置长期中心静脉导管者。除有出血或其他禁忌症者，一般是溶栓后再行血液透析治疗。动静脉内瘘栓塞及静脉导管栓塞均首选尿激酶。溶栓方法：①静脉导管溶栓：将尿激酶用20ml或50 ml 的注射器抽吸生理盐水溶解致2万单位/ ml，再将药液推进栓塞的导管，边推边回抽，约30分钟后看导管是否通畅 ②动静脉内瘘溶栓：将尿激酶50万～75万单位加生理盐水20ml 用头皮针在动脉端离心方向缓慢注入(局部给药)，拔针后轻轻压迫穿刺点，并以喜疗妥在内瘘血管处加以按摩。约30分钟后，听诊血管杂音是否恢复。溶栓后注意有无出血并发症的发生，若出现穿刺部位出血不止，可采用抗血纤溶芳酸治疗。透析结束留置中心静脉导管者封管时用纯肝素溶解尿激酶封管，使肝素液中含尿激酶浓度为500u/mL.必要时行每周2～3次的溶栓治疗[5]
2.3.4高钾血症
服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂及高血糖时细胞内外液转移极易发生高钾血症，患者在家若出现口角、四肢发麻、脉搏较慢等症状，应警惕高钾血症，立即来医院就诊行紧急血液透析治疗。
2.3.5高血压、、心力衰竭
DN患者由于全身血管病变，易有容量依赖型高血压；；患者透析不充分，透析期间体重增长过快易发生心力衰竭，严格做好饮食控制，每天根据血糖浓度调整胰岛素剂量；严格控制透析期间体重的增长。告知服用降压药的患者透析当天暂停服用，以防止降压幅度过大导致低血压；患者出现胸闷、气紧、咳粉红色泡沫痰、大汗淋漓等心力衰竭症状，立即来医院就诊进行降压、抗心力衰竭、血液透析等治疗。
2.3.6 营养不良
DN患者由于血糖控制不良导致糖原异生和肌肉分解；蛋白质合成障碍及蛋白质丢失更易发生营养不良，所以患者必须控制血糖日常注意加强营养的摄入，应用EPO、输血浆改善贫血和低蛋白血症。
2.3.7感染
常见感染有肺部、尿路、浆膜腔及置管部位感染和糖尿病足。日常注意清洁卫生，注意保暖，预防感冒。尽量避免外伤，尤其是足部外伤，若外伤创面感染，就延长了创面愈合的炎症反应阶段，通过抑制白细胞功能、妨碍肉芽组织形成等诸多途径来影响创面的正常愈合过程，使糖尿病足溃疡难以愈合。发生糖尿病足溃疡，除局部清创、药物外敷外，最好能配合静脉滴注抗生素，以促进疗效。若疗效不佳，建议如广西壮族自治区人民医院内分泌科暨糖尿病足病治疗中心般使用负压创伤治疗[6]，应有不错的疗效。
2.3.8 视网膜病变
长病程、高血压、高血脂、高血糖及高尿酸是2型糖尿病患者发生微血管病变的主要因素[7]。视网膜病变是糖尿病微血管病变其中之一的表现，至目前，免费血液透析治疗政策还没能在我院落实，为避免视网膜出血，尽量劝经济条件差的患者使用出血危险性小的低分子肝素作为血液透析的抗凝剂而不用标准肝素。透析过程中注意观察有无出血现象。若患者在透析中或在透析间期出现视物模糊，应立即联系医师并积极治疗。动已存在视网膜病变，活动不方便者，在生活上给以细心的照料，透析前后均以接送患者。, http://www.100md.com(林芸)
【关键词】糖尿病肾病；血液透析；护理
糖尿病肾病((DN)是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，DN是糖尿病最常见的并发症，也是引起终末期肾病(ESRD)的主要原因[1]。ESRD病人需进行血液透析以维持生命，DN病人血液透析的并发症明显高于非糖尿病病人，加强DN病人的观察和护理，可有效预防透析并发症的发生[2]。针对DN病人透析中可能出现的问题，我科采取了相应的措施，降低了DN病人的并发症发生，提高了透析质量和DN病人的生存质量。现将体会报告如下：
1 临床资料
2010年4月～2013年4月我科共收DN行血液透析治疗的病人23例，男15例，女8例，其中1例病人于家里猝死，1例死于脑血管意外，2例死于多器官功能衰竭，4例病人因经济困难而放弃继续治疗，现有15例DN病人维持血液透析。
2 临床护理
2.1 透析时机
糖尿病肾衰者较非糖尿病肾衰应更早地接受透析治疗：①血肌酐≧440～528umol/L时，考虑透析治疗。当并发症严重，存在严重代谢性酸中毒、心力衰竭、高血钾时，于血肌酐为440 umol/L左右开始透析；若一般情况尚可，于血肌酐为528umol/接受治疗。②肌酐清除率小于15～20ml/min/1.73m2时接受治疗可改善预后[3]。
2.2 抗凝剂的选择
抗凝剂的选择，因人而异。在临床上对易出现糖尿病并发症、高血压并发症的血液透析患者，选用抗凝剂应首选低分子肝素[3]，因此，在我科，根据病人各种实际情况，尽量选用抗凝作用强、生物利用度高、出血危险性小等副作用小的低分子肝素，必要时加用减少血小板聚集的药物，如华法林[4]。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1.低血糖
因使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解，DN患者在透析中易出现低血糖反应，当患者大汗淋漓、呕吐甚至语言障碍、嗜睡时应考虑是低血糖反应，及时测量指尖血糖，予50%的葡萄糖注射液40～60ml缓慢注入后，上述症状会缓解。经常出现低血糖反应者，适当调节胰岛素用量，透析当天减少早、中餐前胰岛素2～4单位，对进食量较小者甚至不用胰岛素。透析2～3小时适当进食淀粉类食物，稳定血糖在4.0～5.6mmol/L。
2.3.2 低血压
当患者出现打哈欠，诉腰痛、腹痛、想解大便时或患者出现出冷汗、皮肤湿冷、面色苍白、神志恍惚、抽搐时，应立即停止超滤，减慢血流量，快速输入生理盐水，同时报告医师。一般情况下，低血糖引起的低血压出现在透析后的1～2小时，输入生理盐水不易缓解；因超滤过多、过快引起的低血压发生在透析结束前1小时左右，通过补充生理盐水、减少超滤量可迅速缓解[3]。
2.3.3血管通路栓塞
DN患者血液呈高凝状态，易形成血栓堵塞血管通路，尤其是留置长期中心静脉导管者。除有出血或其他禁忌症者，一般是溶栓后再行血液透析治疗。动静脉内瘘栓塞及静脉导管栓塞均首选尿激酶。溶栓方法：①静脉导管溶栓：将尿激酶用20ml或50 ml 的注射器抽吸生理盐水溶解致2万单位/ ml，再将药液推进栓塞的导管，边推边回抽，约30分钟后看导管是否通畅 ②动静脉内瘘溶栓：将尿激酶50万～75万单位加生理盐水20ml 用头皮针在动脉端离心方向缓慢注入(局部给药)，拔针后轻轻压迫穿刺点，并以喜疗妥在内瘘血管处加以按摩。约30分钟后，听诊血管杂音是否恢复。溶栓后注意有无出血并发症的发生，若出现穿刺部位出血不止，可采用抗血纤溶芳酸治疗。透析结束留置中心静脉导管者封管时用纯肝素溶解尿激酶封管，使肝素液中含尿激酶浓度为500u/mL.必要时行每周2～3次的溶栓治疗[5]
2.3.4高钾血症
服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂及高血糖时细胞内外液转移极易发生高钾血症，患者在家若出现口角、四肢发麻、脉搏较慢等症状，应警惕高钾血症，立即来医院就诊行紧急血液透析治疗。
2.3.5高血压、、心力衰竭
DN患者由于全身血管病变，易有容量依赖型高血压；；患者透析不充分，透析期间体重增长过快易发生心力衰竭，严格做好饮食控制，每天根据血糖浓度调整胰岛素剂量；严格控制透析期间体重的增长。告知服用降压药的患者透析当天暂停服用，以防止降压幅度过大导致低血压；患者出现胸闷、气紧、咳粉红色泡沫痰、大汗淋漓等心力衰竭症状，立即来医院就诊进行降压、抗心力衰竭、血液透析等治疗。
2.3.6 营养不良
DN患者由于血糖控制不良导致糖原异生和肌肉分解；蛋白质合成障碍及蛋白质丢失更易发生营养不良，所以患者必须控制血糖日常注意加强营养的摄入，应用EPO、输血浆改善贫血和低蛋白血症。
2.3.7感染
常见感染有肺部、尿路、浆膜腔及置管部位感染和糖尿病足。日常注意清洁卫生，注意保暖，预防感冒。尽量避免外伤，尤其是足部外伤，若外伤创面感染，就延长了创面愈合的炎症反应阶段，通过抑制白细胞功能、妨碍肉芽组织形成等诸多途径来影响创面的正常愈合过程，使糖尿病足溃疡难以愈合。发生糖尿病足溃疡，除局部清创、药物外敷外，最好能配合静脉滴注抗生素，以促进疗效。若疗效不佳，建议如广西壮族自治区人民医院内分泌科暨糖尿病足病治疗中心般使用负压创伤治疗[6]，应有不错的疗效。
2.3.8 视网膜病变
长病程、高血压、高血脂、高血糖及高尿酸是2型糖尿病患者发生微血管病变的主要因素[7]。视网膜病变是糖尿病微血管病变其中之一的表现，至目前，免费血液透析治疗政策还没能在我院落实，为避免视网膜出血，尽量劝经济条件差的患者使用出血危险性小的低分子肝素作为血液透析的抗凝剂而不用标准肝素。透析过程中注意观察有无出血现象。若患者在透析中或在透析间期出现视物模糊，应立即联系医师并积极治疗。动已存在视网膜病变，活动不方便者，在生活上给以细心的照料，透析前后均以接送患者。, http://www.100md.com(林芸)