重症监护室床边行CRRT的护理策略(1)
【关键词】CRRT；治疗；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)11—0312—02
连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy CRRT)由Kramer最先开发，是以对流和弥散来达到清除溶质的主要方式。其特点是将患者血液引出通过含高通透性膜的滤器，经过对流或(和)弥散清除毒性物质和体内储留的水分。纠正酸碱代谢紊乱，并补充适当的置换液以血液净化和容量控制的目的。治疗过程连续24小时进行。因治疗时间长，清除毒素和水分缓慢均匀，更适用于血流动力学不稳定易发生低血压或需要营养支持治疗的肾衰竭患者。2008年4月～2009 年6月我科实施床边CRRT 患者104例，通过严密的监测及正确的科学的护理，保证了CRRT的有效运转，取得良好的临床效果，现将应用CRRT对急慢性肾功能不全、胸腹水急性胰腺炎及严重创伤患者并发多脏衰(MODS)等危重患者救治的护理体会报道如下。
1 临床资料
104例中男性84例，女性20例，年龄最大89岁，年龄最小45岁，急慢性肾功能衰竭合并腹水80例，脓毒血症、各种大手术后及MODS 等24例。采用前置换和后置换方式，置换液流量2000ml/h，血流量150～300ml/min，加温至39℃。采用局部和全身抗凝2 种方法，连续性肾替代治疗(CRRT)3～9d，滤器使用最长时间为72h。104例中80例治愈或临床症状好转转普通病房(77%)，10例自动出院(经费原因)，5例拒绝再次CRRT治疗、病情加重死亡，9例因多器官功能衰竭死亡。CRRT治疗中未出现体液失衡、漏血、大出血等严重并发症。
本组病人采取股静脉穿刺留置单针双腔导管，使用国产百特CRRT机和百特1200滤器或210滤器。抗凝方法：无出血倾向者应用肝素，有出血倾向者应用低分子肝素或无肝素抗凝+生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。置换量：前置换液1000ml，后置换液1000ml，治疗时间为8—760h。
2 护理措施与体会
2.1心理护理 清醒患者讲解CRRT的程序，意义，预期达到的效果。患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作。护士应熟练掌握仪器操作技巧，准备好CRRT治疗中所需要的质量合格的治疗用物，仪器使用前的安全检查，使用保护性用具，专人护理，同时操作时注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果，使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
2.2 CRRT 治疗时的护理
2.2.1 生命体征的监护 CRRT 治疗过程中， 持续心电监护，治疗开始的1小时内，透析性低血压是血液透析最常见的急性并发症，发生率高达50%--70%【1】，原因：与引血有关，与脱水速度过快有关，常常出现在开始阶段， 前兆表现，HR↑，烦躁，打哈欠，无意识运动，上述症状扩容后缓解.处理：减慢脱水速度、补液。应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压， 及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2.2.2监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
2.2.3血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT 有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅后方可行CRRT，重新更换肝素帽备用。
2.2.4做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。
2.2.5并发症的观察及预防 (1)出血： 肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，局部因穿刺口造成的出血，及时止血，采用局部沙袋压迫或绷带加压包扎。并做好记录，及时复查凝血机制，调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，必要时应用止血药物，并注意观察用药后的效果。以避免出现由此引起的严重并发症。(2)凝血：治疗过程中抗凝不足，滤器内空气未排尽，治疗后导管封闭抗凝不足，导管尖端血栓形成，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在安装管路时，排尽空气，引血前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min ，并予治疗过程中持续泵入低分子肝素，无肝素治疗者用生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。且在CRRT 过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP) 、跨膜压( TMP) 值及波动范围， TMP300---400mmhg，，红细胞能耐受300 mmhg，否则红细胞破坏，大于400mmhg以上，a.增加血流速，b.减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，c.增加抗凝剂用量，处理后无法使TMP下降时，应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。(3) 感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。, 百拇医药(刘婷)
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)11—0312—02
连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy CRRT)由Kramer最先开发，是以对流和弥散来达到清除溶质的主要方式。其特点是将患者血液引出通过含高通透性膜的滤器，经过对流或(和)弥散清除毒性物质和体内储留的水分。纠正酸碱代谢紊乱，并补充适当的置换液以血液净化和容量控制的目的。治疗过程连续24小时进行。因治疗时间长，清除毒素和水分缓慢均匀，更适用于血流动力学不稳定易发生低血压或需要营养支持治疗的肾衰竭患者。2008年4月～2009 年6月我科实施床边CRRT 患者104例，通过严密的监测及正确的科学的护理，保证了CRRT的有效运转，取得良好的临床效果，现将应用CRRT对急慢性肾功能不全、胸腹水急性胰腺炎及严重创伤患者并发多脏衰(MODS)等危重患者救治的护理体会报道如下。
1 临床资料
104例中男性84例，女性20例，年龄最大89岁，年龄最小45岁，急慢性肾功能衰竭合并腹水80例，脓毒血症、各种大手术后及MODS 等24例。采用前置换和后置换方式，置换液流量2000ml/h，血流量150～300ml/min，加温至39℃。采用局部和全身抗凝2 种方法，连续性肾替代治疗(CRRT)3～9d，滤器使用最长时间为72h。104例中80例治愈或临床症状好转转普通病房(77%)，10例自动出院(经费原因)，5例拒绝再次CRRT治疗、病情加重死亡，9例因多器官功能衰竭死亡。CRRT治疗中未出现体液失衡、漏血、大出血等严重并发症。
本组病人采取股静脉穿刺留置单针双腔导管，使用国产百特CRRT机和百特1200滤器或210滤器。抗凝方法：无出血倾向者应用肝素，有出血倾向者应用低分子肝素或无肝素抗凝+生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。置换量：前置换液1000ml，后置换液1000ml，治疗时间为8—760h。
2 护理措施与体会
2.1心理护理 清醒患者讲解CRRT的程序，意义，预期达到的效果。患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作。护士应熟练掌握仪器操作技巧，准备好CRRT治疗中所需要的质量合格的治疗用物，仪器使用前的安全检查，使用保护性用具，专人护理，同时操作时注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果，使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
2.2 CRRT 治疗时的护理
2.2.1 生命体征的监护 CRRT 治疗过程中， 持续心电监护，治疗开始的1小时内，透析性低血压是血液透析最常见的急性并发症，发生率高达50%--70%【1】，原因：与引血有关，与脱水速度过快有关，常常出现在开始阶段， 前兆表现，HR↑，烦躁，打哈欠，无意识运动，上述症状扩容后缓解.处理：减慢脱水速度、补液。应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压， 及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2.2.2监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
2.2.3血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT 有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅后方可行CRRT，重新更换肝素帽备用。
2.2.4做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。
2.2.5并发症的观察及预防 (1)出血： 肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，局部因穿刺口造成的出血，及时止血，采用局部沙袋压迫或绷带加压包扎。并做好记录，及时复查凝血机制，调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，必要时应用止血药物，并注意观察用药后的效果。以避免出现由此引起的严重并发症。(2)凝血：治疗过程中抗凝不足，滤器内空气未排尽，治疗后导管封闭抗凝不足，导管尖端血栓形成，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在安装管路时，排尽空气，引血前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min ，并予治疗过程中持续泵入低分子肝素，无肝素治疗者用生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。且在CRRT 过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP) 、跨膜压( TMP) 值及波动范围， TMP300---400mmhg，，红细胞能耐受300 mmhg，否则红细胞破坏，大于400mmhg以上，a.增加血流速，b.减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，c.增加抗凝剂用量，处理后无法使TMP下降时，应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。(3) 感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。, 百拇医药(刘婷)