重度脑出血气管切开术后45例的护理体会
【摘 要】目的：探讨重度脑出血气管切开术后的护理。方法：分析45例重度脑出血气管切开术后病例，对其护理方法进行探讨。 结果：本组45例脑出血昏迷病人气管切开术后康复率明显增高。结论：重度脑出血气管切开术维持呼吸道通畅，多方面护理必不可少。
【关键词】 重度脑出血；气管切开术；护理
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)02-0596-01
重度脑出血临床上比较常见，病情危重，常伴恶心、呕吐，昏迷。咳嗽、吞咽反射减弱，甚至消失，气管内分泌物增多，因咳嗽反射差，痰液不易排出，易发生肺部感染，呼吸道梗阻，甚至窒息.为保证呼吸道通畅，常行气管切开。我院自2000年1月～2008年10月，共45例重度脑出血病人行气管切开术，现将护理经验总结如下：
1 一般资料
本组共45例，其中男28例，女17例，年龄50～70岁，拔管时间5～ 45天，平均25天，治愈出院15例，好转出院22例，死亡1例。
2 脑出血病人气管切开的时机
对于重度昏迷及PaO2<6o mmHg、PaCO2>60mmHg者应立即给予气管插管，以减少呼吸道阻力一改善通气.以便加压给氧和机械呼吸，达到纠正低氧血症的目的，并于6 h内行气管切开术；对于中度昏迷及轻度呼吸障碍者.先观察12h.如病情无好转或加重，给予气管内插管然后行气管切开术。[1]
3 观察
3.1 意识
意识是判断病情变化发展的重要标志，此类患者均病情变化迅速，需密切观察意识的变化，及时发现，及时报告，及时处理，以最大限度地降低病死率。
3.2 严密观察生命体征
术后严密监测病情变化，记录生命体征和神经功能状态。
4 护理
4.1 环境要求
气管切开的患者缺乏鼻道对空气的滤过作用，空气中的细菌、尘埃可通过气管套管直接被吸入。因此保持室内相对湿度于55% ～60% 之间，以免空气干燥尘埃飞扬、气道分泌物粘稠。病房用紫外线消毒1次/d(20 min/次)。病房温度保持在24℃ ～26℃之间。通风1次/8 h。
4.2 口腔护理
加强机械通气病人的口腔护理，每日2次。因病人口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源。
4.3 气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物的污染，很容易形成气管切口感染，气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。故需及时清洁切口周围皮肤，使之保持干燥。使用一次性无纺气管纱布垫能使滞留的痰液易于清除。每日更换1—2次。
4.4 套管护理
保持套管清洁是防止并发症的关键环节，消毒内套管应1次/6 h，内套管清洗时内外皆需刷洗，外套管用条带固定，松紧适度 。气管套囊每4 h放气10min左右，放气前应吸痰，气囊充气适量，一般5～6 mL。
4.5 呼吸道的护理
4.5.1气管湿化
肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高，气管切开患者必须强调充分的湿化，防止并发症的发生。气管湿化有利于痰液稀释及排出，减少或避免痰痂的形成，保持呼吸道道畅，改善通气功能[2]气管切开患者每日从呼吸道排水1 000 m1。人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管。
4.5.1.1雾化吸入
临床上根据病情采用不同药物进行超声雾化吸入，每4～6小时1次，每次15至2O分钟，采用小雾量，短时间的间断雾化法，管口气雾温度32～35度，喷雾法的雾滴在压力作用下均匀进入气管肺组织，降低药物对支气管粘膜刺激，从而增加局部预防感染的目的。
4.5.1.2气管内滴药
肺部感染率随气道湿化程度的降低而增高，0.45%氯化钠注射液250mL+庆大霉素8万IU+地塞米松5mg+糜蛋白酶2 000IU，配置成稀释液，用微量的注射泵持续气管内滴注，如痰液少且稀滴注速度为4～8毫升/h，如为脓痰速度调为8—15毫升/h每天约200～300毫升。
4.5.1.3湿化纱布的覆盖
用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，适时更换。
4.5.2吸痰护理
吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。当呼吸道压力升高、患者呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽、肺部听诊有啰音、血氧饱和度降低时可吸痰 。
4.6 术后并发症观察
皮下气肿是气管切开比较常见的并发症。多发生于颈部，触及有捻发感，严重的延及头、胸、背部。对有皮下气肿的患者要密切观察气肿的变化，还有感染、脱管、出血等，发现有进展情况时，应及时报告医生。
4.7 心理护理
气管切开术后患者不能发音，存在语言沟通障碍，将给病人带来巨大痛苦和心理创伤。良好的沟通是解决病人心理问题的最佳护理方法。
4.8 饮食护理
气管切开的患者往往病情危重，饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理，应遵循从流食到普食的原则。
4.9拔管的护理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24—48 h后，无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。
4.10 合理应用抗生素
脑出血昏迷患者自身抵抗力明显降低，易造成误吸，肺部感染脓痰不易咳出应及时早期应用有效抗生素，做到大量、联用，并及时作痰菌培养，为应用抗生素合理规划。
4.11 康复护理
患者术后遗留不同程度的肢体及语言功能障碍，病情稳定后即应开展康复训练。
5 讨论
由于重度脑出血患者不能自行清除咽部及呼吸道分泌物，使颅内压增高，中枢呼吸功能不全，易并发肺水肿及坠积性肺炎，并发肺部感染后因缺氧引起脑细胞代谢障碍，使脑组织水肿加重，脑内压及脑血管阻力进一步增加，脑血流量及氧供更加不足，再影响呼吸中枢功能，造成呼吸功能紊乱。影响脑的供氧，会造成继发性脑损伤，引起急性窒息而死亡。
重度脑出血并气管切开术后护理是一项复杂而细致的工作，部分患者又同时伴有糖尿病，脑梗死等多种疾病，极易产生严重的并发症而危及生命，气管切开术后常见的并发症为伤口出血、肺内感染、皮下气肿、气管软化、气管食管瘘、堵管和气管套管脱出等.要求护理人员有高度的责任心和全面的护理知识，对疾病有预见性，能够采取积极有效的护理手段，防止和控制各种并发症的发生。正是由于高度重视护理，减少了并发症的发生，为患者的治疗赢得了时间。本组45例因采取了气管切开术后的综合护理，无一例因肺部并发症死亡。
因此，要充分认识呼吸道护理的重要性，为减少呼吸道并发症的发生和改善病人的预后创造条件。做好气管切开术后的护理，对防治肺部并发症，促进重度脑出血患者的康复具有重要作用。
参考文献：
[1] 刘雄光.126例颅脑外伤及脑出血患者气管切开时机的选择[J]临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2002，16(3)：126
[2] 武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发病的作用[J].中华护理杂志，2003，38(3)：193—195, http://www.100md.com(由宏莉 冯静 曲昂)
【关键词】 重度脑出血；气管切开术；护理
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)02-0596-01
重度脑出血临床上比较常见，病情危重，常伴恶心、呕吐，昏迷。咳嗽、吞咽反射减弱，甚至消失，气管内分泌物增多，因咳嗽反射差，痰液不易排出，易发生肺部感染，呼吸道梗阻，甚至窒息.为保证呼吸道通畅，常行气管切开。我院自2000年1月～2008年10月，共45例重度脑出血病人行气管切开术，现将护理经验总结如下：
1 一般资料
本组共45例，其中男28例，女17例，年龄50～70岁，拔管时间5～ 45天，平均25天，治愈出院15例，好转出院22例，死亡1例。
2 脑出血病人气管切开的时机
对于重度昏迷及PaO2<6o mmHg、PaCO2>60mmHg者应立即给予气管插管，以减少呼吸道阻力一改善通气.以便加压给氧和机械呼吸，达到纠正低氧血症的目的，并于6 h内行气管切开术；对于中度昏迷及轻度呼吸障碍者.先观察12h.如病情无好转或加重，给予气管内插管然后行气管切开术。[1]
3 观察
3.1 意识
意识是判断病情变化发展的重要标志，此类患者均病情变化迅速，需密切观察意识的变化，及时发现，及时报告，及时处理，以最大限度地降低病死率。
3.2 严密观察生命体征
术后严密监测病情变化，记录生命体征和神经功能状态。
4 护理
4.1 环境要求
气管切开的患者缺乏鼻道对空气的滤过作用，空气中的细菌、尘埃可通过气管套管直接被吸入。因此保持室内相对湿度于55% ～60% 之间，以免空气干燥尘埃飞扬、气道分泌物粘稠。病房用紫外线消毒1次/d(20 min/次)。病房温度保持在24℃ ～26℃之间。通风1次/8 h。
4.2 口腔护理
加强机械通气病人的口腔护理，每日2次。因病人口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源。
4.3 气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物的污染，很容易形成气管切口感染，气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。故需及时清洁切口周围皮肤，使之保持干燥。使用一次性无纺气管纱布垫能使滞留的痰液易于清除。每日更换1—2次。
4.4 套管护理
保持套管清洁是防止并发症的关键环节，消毒内套管应1次/6 h，内套管清洗时内外皆需刷洗，外套管用条带固定，松紧适度 。气管套囊每4 h放气10min左右，放气前应吸痰，气囊充气适量，一般5～6 mL。
4.5 呼吸道的护理
4.5.1气管湿化
肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高，气管切开患者必须强调充分的湿化，防止并发症的发生。气管湿化有利于痰液稀释及排出，减少或避免痰痂的形成，保持呼吸道道畅，改善通气功能[2]气管切开患者每日从呼吸道排水1 000 m1。人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管。
4.5.1.1雾化吸入
临床上根据病情采用不同药物进行超声雾化吸入，每4～6小时1次，每次15至2O分钟，采用小雾量，短时间的间断雾化法，管口气雾温度32～35度，喷雾法的雾滴在压力作用下均匀进入气管肺组织，降低药物对支气管粘膜刺激，从而增加局部预防感染的目的。
4.5.1.2气管内滴药
肺部感染率随气道湿化程度的降低而增高，0.45%氯化钠注射液250mL+庆大霉素8万IU+地塞米松5mg+糜蛋白酶2 000IU，配置成稀释液，用微量的注射泵持续气管内滴注，如痰液少且稀滴注速度为4～8毫升/h，如为脓痰速度调为8—15毫升/h每天约200～300毫升。
4.5.1.3湿化纱布的覆盖
用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，适时更换。
4.5.2吸痰护理
吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。当呼吸道压力升高、患者呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽、肺部听诊有啰音、血氧饱和度降低时可吸痰 。
4.6 术后并发症观察
皮下气肿是气管切开比较常见的并发症。多发生于颈部，触及有捻发感，严重的延及头、胸、背部。对有皮下气肿的患者要密切观察气肿的变化，还有感染、脱管、出血等，发现有进展情况时，应及时报告医生。
4.7 心理护理
气管切开术后患者不能发音，存在语言沟通障碍，将给病人带来巨大痛苦和心理创伤。良好的沟通是解决病人心理问题的最佳护理方法。
4.8 饮食护理
气管切开的患者往往病情危重，饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理，应遵循从流食到普食的原则。
4.9拔管的护理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24—48 h后，无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。
4.10 合理应用抗生素
脑出血昏迷患者自身抵抗力明显降低，易造成误吸，肺部感染脓痰不易咳出应及时早期应用有效抗生素，做到大量、联用，并及时作痰菌培养，为应用抗生素合理规划。
4.11 康复护理
患者术后遗留不同程度的肢体及语言功能障碍，病情稳定后即应开展康复训练。
5 讨论
由于重度脑出血患者不能自行清除咽部及呼吸道分泌物，使颅内压增高，中枢呼吸功能不全，易并发肺水肿及坠积性肺炎，并发肺部感染后因缺氧引起脑细胞代谢障碍，使脑组织水肿加重，脑内压及脑血管阻力进一步增加，脑血流量及氧供更加不足，再影响呼吸中枢功能，造成呼吸功能紊乱。影响脑的供氧，会造成继发性脑损伤，引起急性窒息而死亡。
重度脑出血并气管切开术后护理是一项复杂而细致的工作，部分患者又同时伴有糖尿病，脑梗死等多种疾病，极易产生严重的并发症而危及生命，气管切开术后常见的并发症为伤口出血、肺内感染、皮下气肿、气管软化、气管食管瘘、堵管和气管套管脱出等.要求护理人员有高度的责任心和全面的护理知识，对疾病有预见性，能够采取积极有效的护理手段，防止和控制各种并发症的发生。正是由于高度重视护理，减少了并发症的发生，为患者的治疗赢得了时间。本组45例因采取了气管切开术后的综合护理，无一例因肺部并发症死亡。
因此，要充分认识呼吸道护理的重要性，为减少呼吸道并发症的发生和改善病人的预后创造条件。做好气管切开术后的护理，对防治肺部并发症，促进重度脑出血患者的康复具有重要作用。
参考文献：
[1] 刘雄光.126例颅脑外伤及脑出血患者气管切开时机的选择[J]临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2002，16(3)：126
[2] 武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发病的作用[J].中华护理杂志，2003，38(3)：193—195, http://www.100md.com(由宏莉 冯静 曲昂)
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