【关键词】护理记录书写；护理质量

    【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)04-1967-02

    我院从2010年开始采用电子护理记录单，并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为此，我院护理文书质控组，每月对各科室护理记录单进行抽查，先将存在问题报告如下。

    1 一般情况

    近年来，医患双方的矛盾日益突出。具统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理文书做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》【10】明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗纠纷中会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。我院成立护理文书质控组，每月对各科室在院患者一般护理记录单及危重症护理记录单进行抽查，要求每科室检查病历数不得少于10份，死亡患者护理记录单必查 ......