读大黄附子汤之我见

http://www.100md.com 2014年5月1日 《中国保健营养·中旬刊》 20145

     【关键词】张仲景；大黄附子汤；胁下偏痛

    【中图分类号】R277.52 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)05-2818-01

    大黄附子汤出自张仲景《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治篇第十》.原文："胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜 大黄附子汤.大黄三两，附子三枚(炮)，细辛二两，上三味，以水五升，煮取二升，去滓，分温三服；一服后，如强人煮取二升半，分温三服，如人行四五里，再进一服."但，学习中认为，张仲景在此描述上太过简略.参阅后世教材，则多认为此方是治疗寒实内结大便不通之证，随文衍义无从掌握其临床使用之要领.

    1 "肋下偏痛"文中胁下所指部位在哪里？

    按<<内经>>所指胁为腋下到十二肋之间，肋之下腰腹部.仲景所述之部位则相似于现代医学所包括的肾脏疾病所致的腰腹部疼痛(含肾绞痛).而含肾绞痛在临床上多发生在一侧，这己为现代医学观察所证实，也与仲景强调"胁下偏痛"相吻合.再者，寒实内结便秘者多以脐腹为中心疼痛而不会单侧"肋下".因此认为"肋下偏痛"泛指现代医学之肾脏疾病所致的腰腹部疼痛(含肾绞痛).

    2 处方功效中温里散与通便止痛何为主次？

    现在教材多认为此症为寒实内结，强调大便不通.但仔细分析仲景处方立意： 大黄三两，附子三枚(炮)，细辛二两.结合临床观察发现大便不通并非必然主症，而是仲景"用大黄，借胃腑以为出路也，大黄之苦，合附子 ，细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也"《温病条辨》.可见以散寒止痛而并非以通便为主.再者，在服药特别强调上也可看出，如人行四五里(约20～30分钟)未缓解，再服.而临床上单纯寒实内结便秘也无须服药此之急.因此，不仅仅是温下通便，温里散寒才为仲景之意.

    由此可见，仲景"胁下偏痛"实指现代肾绞痛等系例病变，用温里散寒的方法配大黄借"胃腑以为出路"从而迅速达到止痛之目的.

    典型病例：方xx，男，47岁，工人.左侧腰肋部反射左下腹疼痛十余天，伴恶心，左侧肾区及肋脊角叩击痛，B超检查提示：左肾点状强回声.尿液分析：Blood++.临床诊断为左肾结石引起的疼痛.拟以大黄附子细辛汤一剂水煎服，患者服一次痛减一半，三次服药后疼痛消失，随访三月未复发., http://www.100md.com(赵元生)

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