1 对象与方法

    1.1对象 在中心家庭医生团队管理的糖尿病中，随机抽取13个居委，每个居委10-15个糖尿病患者，共150户家庭。

    1.2方法 对入选者开展包括一般情况、糖尿病知识、生活方式、家庭支持、疾病现况、需求与期望等基线调查。在此基础上于2018年1月-2018年12月以家庭医生小组(一个全科医生、一个社区护士、一个公共卫生医生)为单元，建立电子健康档案、开展健康风险评估、中医体质辨识与个体化干预，引导与强化家庭成员共同管理糖尿病的知识、信念、行为(知信行模式)及自我效能，通过糖尿病患者及家庭成员的健康教育(6次/年)、随访管理(6次/年)、指标监测(门诊+自我监测)、社区糖尿病主题活动(4次/年)、同伴教育(4次/年)等，营造家庭支持氛围，提高家庭支持能力与健康信念。

    1.3评估标准 糖尿病诊断标准，控制标准，饮食营养、合理运动等参照2017年中国糖尿病防治指南^[1];中国2型糖尿病膳食指南(2017年)^[2]。中医体质辨识采用上海中医药协会发布的问卷调查(问卷编号：MHZYTZBS;问卷名称：中医体质分类调查问卷) ......