外伤性腹膜后血肿38例临床分析
【摘 要】 目的 对外伤性腹膜后血肿病例进行分析，提高认识，降低死亡率。方法 通过对2008年6月-2013年8月期间38例外伤性腹膜后血肿病例的诊断治疗进行分析。结果 38例外伤性腹膜后血肿死亡5例，治愈率86.8%。创伤性腹膜后血肿往往和腹膜后位脏器损伤同时存在，其中29例行剖腹探察术，占76.3%。有6例在手术中获得诊断并做相应的止血处理，占15.7%。23例在术前通过彩超，CT已获得诊断，因同时合并严重的腹内脏器损伤行急诊手术一并处理，占60.5%，本组中死亡2例，死亡率6.9%。对照组9例为单纯性腹膜后血肿或伴有腹内脏器损伤较轻，因血肿范围较小给予保守治疗，其中6例血肿缩小，症状消失治愈出院，3例38.5±14.5小时内病情突然恶化，8±4min呼吸心跳停止，虽经极力抢救，仍死亡，死亡率33.3%。两组有统计学差异(P<0.01)。结论 外伤性腹膜后血肿也像脾破裂一样有延迟性大出血病例，一旦各种原因如活动、凝血机制减弱等可导致当时未引起临床症状的血肿范围扩大，动态观察及生命体征的密切监测不可忽视。
【关键词】 外伤性腹膜后血肿；延迟性大出血
【中图分类号】 R656 【文献标识码】 B
随着城市的发展，交通意外，高空坠落等所致的腹膜后血肿的发病率有增高趋势。由于腹膜后血肿临床上易漏诊、误诊，且病情发展迅速，死亡率较高，我们以往认为外伤性腹膜后血肿是腹内脏器损伤的并发症，对于腹膜后血管损伤所引起的局限性血肿认识不足，在保守治疗和手术治疗之间容易产生犹豫，加之思想麻痹，往往出现令人扼腕的结果。我院于2008年6月-2013年8月共诊治外伤性腹膜后血肿42例，现结合有关文献谈谈诊治体会。
1 对象
1.1 一般资料 本组29例，男性23例，女性6例，年龄19-68岁。其中闭合性损伤24例，开放性损伤5例。受伤原因：车祸14例，坠落伤11例，刀刺伤4例。对照组9例，男性6例，女性3例，年龄16-72岁。均为闭合性损伤。受伤原因：车祸5例，坠落伤4例。
1.2 临床表现 有确切的外伤史，入院当时休克24例，有腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张体征者26例，肠鸣音减弱消失24像，腹穿抽出凝固血液5例。除5例无合并伤外，其余均有1处以上合并伤，合并脾破裂2例、骨盆骨折2例、胰腺损伤1例、十二指肠损伤1例。
1.3 治疗和预后 本组手术治疗29例，术中除处理合并伤外，行血肿切开探查术18例，保守治疗11例。术中和术后死亡2例，死亡率为6.9%，其中死于失血性休克1例，多器官衰竭1例。对照组9例，均采取保守治疗，死亡3例，死亡率33.3%。其中死于呼吸心跳骤停2例，失血性休克1例。
2 讨论
2.1 诊断 有确切的外伤史及腹痛症状，腹胀，腰背部疼痛多见。当腹部外伤患者出现休克现象，在经过抗休克治疗后效果较差，或症状改善后又迅速恶化的情况，并排除腹内脏器出血可能或气胸可能时，应当首先考虑到腹膜后血肿的可能。在诊断此类疾病上，虽然腹腔穿刺有一定帮助，但阳性率较低，不能作为准确依据，而B超和腹部CT能够准确诊断，尤其是对于腹部闭合伤的腹膜后血肿的诊断上，急诊腹部CT能够为手术提供有效的指导和依据，有文献指出它的诊断率甚至可达100%[1]。上述检查可动态观察，临床医生可据此采取合理、恰当的治疗措施。但一些血肿部位的不确定或范围较小的，临床医生往往容易忽视。
2.2 治疗 由于腹膜后血肿患者多合并有腹腔内脏器损伤的情况，因此能否准确判断患者伤情对治疗有着十分积极的意义。单纯从病理角度而言，血肿的形成主要是由于血管的破裂引起，而腹膜后组织疏松导致血液易聚集、扩散形成血肿，但是由于不同区域血肿与周围组织的关系，采取的处理方式也不尽相同。从本组病例处理情况来看，一般而言后腹膜破损且存在活动性出血的患者需要立刻止血并扩大创口进行探查；后腹膜完整的血肿则需要根据血肿大小、范围以及是否存在活动性出血等情况进行判断，具体情况分述如下。
2.2.1 上腹中心区血肿 由于该区血肿可能同时伴有四周重要脏器如十二指肠、胰腺等损伤，建议进行常规探查避免漏诊，造成严重后果。对照组中有2例死亡病例均提示肠系膜血肿，因无休克症状采取保守疗法，在病人腹胀加剧时未引起重视，约36小时心跳呼吸骤停死亡。由此可看出，后腹膜血肿与脾脏破裂一样具有延迟特点，一旦患者由于活动、外伤或凝血机制减弱而导致症状发作往往会措施抢救时机，因此应当重视。
2.2.2 肾区血肿 要了解肾区血肿患者是否有血尿症状，是否存在尿外渗现象，同时根据血压、血肿大小以及部位采取适当的探查，如果血肿较大，且血流动力学指标不稳定者则建议立刻进行血肿探查术，从本组的11例肾区血肿患者来看，7例患者伴有脏器损伤。
2.2.3 盆腔后腹膜血肿 从本组的2例盆腔后腹膜血肿患者情况来看，患者均合并有盆骨骨折现象，因此采取保守治疗后治愈。对于盆腔血肿患者而言，如非血流动力学不稳或是存在膀胱、直肠挫伤者，都建议采用保守治疗避免造成进一步的损伤，在处理盆腔血肿时也要考虑合并伤的处理，同时要根据患者伤情的稳定性来选择最优的处理方案，密切观察患者的血肿大小变化以及失血速度，据此判断出是否为扩展性血肿，从而为选择手术时机提供依据[2]。
综上所述，创伤性的后腹膜血肿的诊断和治疗都需要根据患者的具体情况来分析和判断，腹部CT对于此类疾病的诊断有着较高的价值，同时能够对手术方案制定和手术处理提供一定的指导。针对不同的血肿部位、大小等情况选择不同的处理方案能够有效的提高治愈率。同时要注重病情变化，动态观察，确实把握手术时机。
参考文献
[1] 汪志明，李谋秋.腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值[J].中国实用外科杂志，1999，12：736-737.
[2] 张有成，宋爱琳，王琛，等.创伤性盆腔型腹膜后血肿39例的诊治[J].中华普通外科杂志，2001，12：734., 百拇医药(耿星河)
【关键词】 外伤性腹膜后血肿；延迟性大出血
【中图分类号】 R656 【文献标识码】 B
随着城市的发展，交通意外，高空坠落等所致的腹膜后血肿的发病率有增高趋势。由于腹膜后血肿临床上易漏诊、误诊，且病情发展迅速，死亡率较高，我们以往认为外伤性腹膜后血肿是腹内脏器损伤的并发症，对于腹膜后血管损伤所引起的局限性血肿认识不足，在保守治疗和手术治疗之间容易产生犹豫，加之思想麻痹，往往出现令人扼腕的结果。我院于2008年6月-2013年8月共诊治外伤性腹膜后血肿42例，现结合有关文献谈谈诊治体会。
1 对象
1.1 一般资料 本组29例，男性23例，女性6例，年龄19-68岁。其中闭合性损伤24例，开放性损伤5例。受伤原因：车祸14例，坠落伤11例，刀刺伤4例。对照组9例，男性6例，女性3例，年龄16-72岁。均为闭合性损伤。受伤原因：车祸5例，坠落伤4例。
1.2 临床表现 有确切的外伤史，入院当时休克24例，有腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张体征者26例，肠鸣音减弱消失24像，腹穿抽出凝固血液5例。除5例无合并伤外，其余均有1处以上合并伤，合并脾破裂2例、骨盆骨折2例、胰腺损伤1例、十二指肠损伤1例。
1.3 治疗和预后 本组手术治疗29例，术中除处理合并伤外，行血肿切开探查术18例，保守治疗11例。术中和术后死亡2例，死亡率为6.9%，其中死于失血性休克1例，多器官衰竭1例。对照组9例，均采取保守治疗，死亡3例，死亡率33.3%。其中死于呼吸心跳骤停2例，失血性休克1例。
2 讨论
2.1 诊断 有确切的外伤史及腹痛症状，腹胀，腰背部疼痛多见。当腹部外伤患者出现休克现象，在经过抗休克治疗后效果较差，或症状改善后又迅速恶化的情况，并排除腹内脏器出血可能或气胸可能时，应当首先考虑到腹膜后血肿的可能。在诊断此类疾病上，虽然腹腔穿刺有一定帮助，但阳性率较低，不能作为准确依据，而B超和腹部CT能够准确诊断，尤其是对于腹部闭合伤的腹膜后血肿的诊断上，急诊腹部CT能够为手术提供有效的指导和依据，有文献指出它的诊断率甚至可达100%[1]。上述检查可动态观察，临床医生可据此采取合理、恰当的治疗措施。但一些血肿部位的不确定或范围较小的，临床医生往往容易忽视。
2.2 治疗 由于腹膜后血肿患者多合并有腹腔内脏器损伤的情况，因此能否准确判断患者伤情对治疗有着十分积极的意义。单纯从病理角度而言，血肿的形成主要是由于血管的破裂引起，而腹膜后组织疏松导致血液易聚集、扩散形成血肿，但是由于不同区域血肿与周围组织的关系，采取的处理方式也不尽相同。从本组病例处理情况来看，一般而言后腹膜破损且存在活动性出血的患者需要立刻止血并扩大创口进行探查；后腹膜完整的血肿则需要根据血肿大小、范围以及是否存在活动性出血等情况进行判断，具体情况分述如下。
2.2.1 上腹中心区血肿 由于该区血肿可能同时伴有四周重要脏器如十二指肠、胰腺等损伤，建议进行常规探查避免漏诊，造成严重后果。对照组中有2例死亡病例均提示肠系膜血肿，因无休克症状采取保守疗法，在病人腹胀加剧时未引起重视，约36小时心跳呼吸骤停死亡。由此可看出，后腹膜血肿与脾脏破裂一样具有延迟特点，一旦患者由于活动、外伤或凝血机制减弱而导致症状发作往往会措施抢救时机，因此应当重视。
2.2.2 肾区血肿 要了解肾区血肿患者是否有血尿症状，是否存在尿外渗现象，同时根据血压、血肿大小以及部位采取适当的探查，如果血肿较大，且血流动力学指标不稳定者则建议立刻进行血肿探查术，从本组的11例肾区血肿患者来看，7例患者伴有脏器损伤。
2.2.3 盆腔后腹膜血肿 从本组的2例盆腔后腹膜血肿患者情况来看，患者均合并有盆骨骨折现象，因此采取保守治疗后治愈。对于盆腔血肿患者而言，如非血流动力学不稳或是存在膀胱、直肠挫伤者，都建议采用保守治疗避免造成进一步的损伤，在处理盆腔血肿时也要考虑合并伤的处理，同时要根据患者伤情的稳定性来选择最优的处理方案，密切观察患者的血肿大小变化以及失血速度，据此判断出是否为扩展性血肿，从而为选择手术时机提供依据[2]。
综上所述，创伤性的后腹膜血肿的诊断和治疗都需要根据患者的具体情况来分析和判断，腹部CT对于此类疾病的诊断有着较高的价值，同时能够对手术方案制定和手术处理提供一定的指导。针对不同的血肿部位、大小等情况选择不同的处理方案能够有效的提高治愈率。同时要注重病情变化，动态观察，确实把握手术时机。
参考文献
[1] 汪志明，李谋秋.腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值[J].中国实用外科杂志，1999，12：736-737.
[2] 张有成，宋爱琳，王琛，等.创伤性盆腔型腹膜后血肿39例的诊治[J].中华普通外科杂志，2001，12：734., 百拇医药(耿星河)
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