无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折的手术疗效分析
【摘 要】 目的 探讨无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折的手术疗效。方法 回顾性分析我院收治的26例无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，采用后路标准切口脊柱椎弓根螺钉内固定的方式进行手术治疗，并观察和分析治疗效果。结果 术后随访6个月-24个月，平均16个月，椎体前缘的高度、椎体后凸Cobb角与术前相比均明显改善，腰背疼痛消失，疗效满意。结论 采用后路标准切口脊柱椎弓根螺钉内固定的方式治疗无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折，不但可以使骨折快速的复位，而且还能防止继发后凸畸形及腰背疼痛。
【关键词】 胸椎；腰椎；爆裂性骨折；手术固定
【中图分类号】 R274.13 【文献标识码】 B
脊柱椎体爆裂骨折主要是机制受到垂直压缩暴力或屈曲压缩暴力所致，因胸腰段因其生理曲度相互交界且活动度大，故是最易发生骨折区段，常伴有神经损伤。而在整个胸腰段椎体骨折中，无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折的比例最高，约为33.7%[1]，临床危害比较严重。而我院自2008年11月-2011年6月采用后路标准切口脊柱椎弓根螺钉内固定的方法治疗无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折症，取得了较好的临床效果。现将其报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院收治的26例无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折患者作为研究对象。其中，男性16例，女性10例；年龄25岁-59岁，平均42.5岁，受伤原因：交通事故伤11例，机械砸伤6例，高处坠落伤9例。致伤部位：第十一胸椎4例、第十二胸椎9例、第一腰椎10例、第二腰椎3例。CT与DR检查的结果均显示为单一椎体爆裂性骨折，且临床检查未见神经损伤的症状。骨折至接受手术治疗时间为1天-13天，平均为5天。
1.2 治疗方法 全部病例均给予后路标准切口脊柱椎弓根螺钉内固定的手术治疗。具体操作为：采用创生GSS-II钉棒系统，短节段固定，在病椎上一正常椎体和下一正常椎体置入椎弓根螺钉，连接钉棒系统并撑开，使压缩塌陷椎体恢复高度及椎间隙恢复正常间隙。畸形得到矫正。本组病例均无椎管减压及植骨。术后常规放置负压引流24小时-48小时，应用预防抗菌药2天-3天。要求经过4周-8周卧床休息后，再带腰围进行下床活动。
2 结果
手术结束后，对患者进行6个月-24个月的跟踪随访，平均时间约为16个月。CT、DR的复查结果显示：所有患者椎体前缘的高度、椎体后凸Cobb角与术前相比均明显改善，椎管狭窄明显改善，腰背疼痛消失。所有手术患者无切口感染、无神经损伤，无内固定失败等并发症。Cobb角由术前的平均24.2度，矫正到术后平均3.2度，椎体前缘高度基本恢复。部份患者术后1年-2年后取出内固定物，所有患者能参加劳动。
3 讨论
3.1 无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折手术治疗目前仍存在争议。宋进良等建议无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折积极手术治疗，早期活动，早期恢复功能[2]。但脊柱稳定或不稳定的概念存在较大的争议，目前认同较多观点：脊柱的稳定性是由脊柱中柱维持的，若三柱结构中的两柱受损，就会导致脊柱存在不稳定性。Denis等认为无论有无神经损伤爆裂性骨折均应被列为不稳定骨折，因这种爆裂性骨折可造成脊柱残留畸形、慢性腰痛以及晚期并发的神经损伤[3]。而手术治疗的作用是帮助患者重建脊柱的稳定性，并恢复其正常形态，缓解神经功能损伤，从而达到消除慢性疼痛的效果。本人选择手术指征：(1)Cobb角大于20度；(2)椎体高度丧失大于50%；(3)椎管内占位大于30%。有文献研究显示，对于已经明确不稳定或渐进不稳定的胸腰椎爆裂性骨折接受者也应及早实施手术治疗，以免引起严重并发症或后遗症[4]。
3.2 无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折手术入路的选择目前手术入路的选择也存在很大争议，且无统一的操作标准。常用的手术入路主要为单纯前路、单纯后路及前后路联合。前路手术创伤大、术中、术后出血量大，对手术技术要求高，术后存在内固定失败、矫正不足等问题。前后路联合手术入路能很好完成神经减压，恢复脊柱的正常序列，重建脊柱的稳定性，但手术时间长，对患者损伤严重、出血多、创伤大，应该慎重选择[5]。而单纯后路手术入路解剖结构简单、调节方便、易于操作，创伤小、风险相对较少好。
3.3 无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折的手术操作在手术操作方面均采取俯卧位，用标准后路正中切口进入至伤椎上、下椎板、关节突、横突。先进行定位，即横突根部中点连线与关节突关节线外缘垂直线的交点。进针方向与椎体终板平行，与矢状面0-15度角。先用定位针在伤椎上、下椎体的椎弓根穿刺进行定位，采用C型臂X光机透视确定定位针位置正确后，再用椎弓根钉置入，再用C型臂X光机透视明确进钉准确，深度适宜。安装两侧棒，撑开进行复位并拧紧螺帽。检查椎体复位情况，同时椎管，一般不需椎管减压。安装一横杆固定。术后常规放置负压引流24小时-48小时，应用预防抗菌药2天-3天。要求卧床4周-8周后，带腰围下床活动。因此置入椎弓根螺钉时的定位及穿刺位置必须正确，以建立良好的内固定系统，从而确保脊柱序列的稳定。
总之，无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折要及早诊断，尽早治疗，严格掌握手术指征，选择好手术方法。就能达到较好的效果。
参考文献
[1] 邵擎东，严旭，李博，等.无脊髓损伤胸腰椎骨折的治疗选择[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(6)：597.
[2] 宋进良，马海鱼，万千，等.椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(1)：61.
[3] Denis F，Armstrong GWD，Searls，etal.Acute thorcolumbar burst fractures in the absence of neueologic deficit：a comparison between operative and non-operative treatment.Clin Orthop，1984，189：142.
[4] 王许可，王洪伟，刘兰涛，周跃，李长青.无神经损伤的胸腰椎骨折的治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(11)：1035-1039.
[5] McCormack T，Karaikovic E，Gaines R.The load sharingclassification of spine fractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744., 百拇医药(王峰等)
【关键词】 胸椎；腰椎；爆裂性骨折；手术固定
【中图分类号】 R274.13 【文献标识码】 B
脊柱椎体爆裂骨折主要是机制受到垂直压缩暴力或屈曲压缩暴力所致，因胸腰段因其生理曲度相互交界且活动度大，故是最易发生骨折区段，常伴有神经损伤。而在整个胸腰段椎体骨折中，无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折的比例最高，约为33.7%[1]，临床危害比较严重。而我院自2008年11月-2011年6月采用后路标准切口脊柱椎弓根螺钉内固定的方法治疗无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折症，取得了较好的临床效果。现将其报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院收治的26例无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折患者作为研究对象。其中，男性16例，女性10例；年龄25岁-59岁，平均42.5岁，受伤原因：交通事故伤11例，机械砸伤6例，高处坠落伤9例。致伤部位：第十一胸椎4例、第十二胸椎9例、第一腰椎10例、第二腰椎3例。CT与DR检查的结果均显示为单一椎体爆裂性骨折，且临床检查未见神经损伤的症状。骨折至接受手术治疗时间为1天-13天，平均为5天。
1.2 治疗方法 全部病例均给予后路标准切口脊柱椎弓根螺钉内固定的手术治疗。具体操作为：采用创生GSS-II钉棒系统，短节段固定，在病椎上一正常椎体和下一正常椎体置入椎弓根螺钉，连接钉棒系统并撑开，使压缩塌陷椎体恢复高度及椎间隙恢复正常间隙。畸形得到矫正。本组病例均无椎管减压及植骨。术后常规放置负压引流24小时-48小时，应用预防抗菌药2天-3天。要求经过4周-8周卧床休息后，再带腰围进行下床活动。
2 结果
手术结束后，对患者进行6个月-24个月的跟踪随访，平均时间约为16个月。CT、DR的复查结果显示：所有患者椎体前缘的高度、椎体后凸Cobb角与术前相比均明显改善，椎管狭窄明显改善，腰背疼痛消失。所有手术患者无切口感染、无神经损伤，无内固定失败等并发症。Cobb角由术前的平均24.2度，矫正到术后平均3.2度，椎体前缘高度基本恢复。部份患者术后1年-2年后取出内固定物，所有患者能参加劳动。
3 讨论
3.1 无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折手术治疗目前仍存在争议。宋进良等建议无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折积极手术治疗，早期活动，早期恢复功能[2]。但脊柱稳定或不稳定的概念存在较大的争议，目前认同较多观点：脊柱的稳定性是由脊柱中柱维持的，若三柱结构中的两柱受损，就会导致脊柱存在不稳定性。Denis等认为无论有无神经损伤爆裂性骨折均应被列为不稳定骨折，因这种爆裂性骨折可造成脊柱残留畸形、慢性腰痛以及晚期并发的神经损伤[3]。而手术治疗的作用是帮助患者重建脊柱的稳定性，并恢复其正常形态，缓解神经功能损伤，从而达到消除慢性疼痛的效果。本人选择手术指征：(1)Cobb角大于20度；(2)椎体高度丧失大于50%；(3)椎管内占位大于30%。有文献研究显示，对于已经明确不稳定或渐进不稳定的胸腰椎爆裂性骨折接受者也应及早实施手术治疗，以免引起严重并发症或后遗症[4]。
3.2 无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折手术入路的选择目前手术入路的选择也存在很大争议，且无统一的操作标准。常用的手术入路主要为单纯前路、单纯后路及前后路联合。前路手术创伤大、术中、术后出血量大，对手术技术要求高，术后存在内固定失败、矫正不足等问题。前后路联合手术入路能很好完成神经减压，恢复脊柱的正常序列，重建脊柱的稳定性，但手术时间长，对患者损伤严重、出血多、创伤大，应该慎重选择[5]。而单纯后路手术入路解剖结构简单、调节方便、易于操作，创伤小、风险相对较少好。
3.3 无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折的手术操作在手术操作方面均采取俯卧位，用标准后路正中切口进入至伤椎上、下椎板、关节突、横突。先进行定位，即横突根部中点连线与关节突关节线外缘垂直线的交点。进针方向与椎体终板平行，与矢状面0-15度角。先用定位针在伤椎上、下椎体的椎弓根穿刺进行定位，采用C型臂X光机透视确定定位针位置正确后，再用椎弓根钉置入，再用C型臂X光机透视明确进钉准确，深度适宜。安装两侧棒，撑开进行复位并拧紧螺帽。检查椎体复位情况，同时椎管，一般不需椎管减压。安装一横杆固定。术后常规放置负压引流24小时-48小时，应用预防抗菌药2天-3天。要求卧床4周-8周后，带腰围下床活动。因此置入椎弓根螺钉时的定位及穿刺位置必须正确，以建立良好的内固定系统，从而确保脊柱序列的稳定。
总之，无神经症状不稳定胸腰椎爆裂性骨折要及早诊断，尽早治疗，严格掌握手术指征，选择好手术方法。就能达到较好的效果。
参考文献
[1] 邵擎东，严旭，李博，等.无脊髓损伤胸腰椎骨折的治疗选择[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(6)：597.
[2] 宋进良，马海鱼，万千，等.椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(1)：61.
[3] Denis F，Armstrong GWD，Searls，etal.Acute thorcolumbar burst fractures in the absence of neueologic deficit：a comparison between operative and non-operative treatment.Clin Orthop，1984，189：142.
[4] 王许可，王洪伟，刘兰涛，周跃，李长青.无神经损伤的胸腰椎骨折的治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(11)：1035-1039.
[5] McCormack T，Karaikovic E，Gaines R.The load sharingclassification of spine fractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744., 百拇医药(王峰等)