免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外疝修补术围手术期护理
【摘 要】 目的 探讨免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术围手术期护理及并发症的防护对策。方法 回顾性分析2011年11月～2014年3月23例腹股沟疝患者行免钉合双网片交叠法腹腔镜TEP手术的临床资料，对围手术期护理、并发症观察预防及护理对策进行总结。结果 手术均获成功，无中转开腹手术，单侧疝平均手术时间(82±12.2)min，平均住院时间2-4天，术后平均下床活动时间13.5±1.5h，6h后可进易消化饮食。主要并发症为阴囊血(清)肿1例，随访时间个3-24个月，无复发，无腹股沟区慢性疼痛及异物不适感病例。结论 免钉合双网片交叠法TEP是治疗腹股沟疝的一种理想新术式，做好围手术期的护理，对提高手术的安全性，预防和降低术后并发症及术后复发率具有重要意义。
【关键词】 腹腔镜；腹股沟疝；围手术期护理
【中图分类号】 R656.2 【文献标识码】 B
腹股沟疝是发生在腹股沟区的腹外疝，是腹腔内某一脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点向体表突出所形成。腹股沟疝是普外科常见的疾病，以往以开放性手术治疗为主，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)为临床应用广泛的微创手术，其具有不进入腹腔，不干扰腹腔内正常生理状态，创伤小、恢复快、复发少不会引起内脏损伤及腹腔内粘连等优点，是一种理想术式[1，2]。在标准腹腔镜TEP中，常需疝钉等固定器械，费用较高，我科于2011年11月-2014年3月应用免钉合双网片交叠法腹腔镜TEP[3]施行23例手术，取得了良好效果，现将围手术期护理介绍如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年11月至2014年3月收治的23例腹股沟疝患者行免钉合双网片交叠法腹腔镜TEP手术。其中男21例，女2例。年龄20-72岁，平均年龄(53±9.8)岁。阑尾手术史2例，剖腹产手术史1例。单侧疝20例，双侧疝3例。所有患者行免钉合双网片交叠法腹腔镜腹股沟疝修补手术，并进行对症护理。
1.2 免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外疝修补术的适应症Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟直疝或斜疝及缺损小于4cm；Ⅲ型斜疝患者作为入选对象，双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧“隐匿疝”，治疗复发疝可避免原来的手术路径。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理术前心理护理可减少患者的应激状态[4]，消除其恐惧心理， 护理人员根据患者性别、年龄、文化程度、职业等，评估其对疾病的了解程度，护士应向患者及家属热情、详细地讲解病因，治疗方法，手术相关注意事项，介绍手术成功的病例，必要时可观看相关光盘资料，增加其信心，使患者积极配合术前术后治疗护理。
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2.1.2 皮肤护理术前协助患者做好个人卫生，小儿，老年人及生活不能自理患者防止烫伤、跌倒等意外事件发生。术前30 min 备皮，备皮时避免刮伤患者皮肤，彻底清洁脐部。
2.1.3 呼吸道的准备患者术前戒烟2 周，以减少呼吸道分泌物。评估患者是否存在慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等致腹内压增高的因素，指导患者正确的深呼吸、有效咳嗽排痰方法，防止术后发生肺部感染，并注意保暖，避免受凉感冒。
2.1.4 饮食及肠道准备术前一天清淡软食，术前8h 禁食，4 h 禁饮， 并保持充分的睡眠及休息[5]。术前晚灌肠或口服泻药，清洁肠腔，避免术后排便增加腹压，同时可防止术中损伤肠管。术前嘱患者排空小便，以防止术中误伤膀胱。
2.2 术后护理
2.2.1 全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐时误吸，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征，持续低流量吸氧，氧流量2-3 L/min，以利CO2排出，防止高碳酸血症。术后留置尿管患者，防止发生尿路感染，术后第一日拔除尿管。术后2h 可在床上翻身，踝泵运动，注意保护切口，逐渐增加活动量，增加血液循环，防止深静脉血栓，术后6h可下床活动，2～3天恢复日常生活，术后休息2周后正常工作，但3个月内勿重体力劳动，咳嗽或喷嚏时用手按压腹部，避免腹压增高。术后6h进食易消化的普食，避免牛奶，豆浆等产气食物，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。
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2.2.2 并发症的观察护理腹股沟区血(清)肿血(清)肿是免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外疝修补术最常见的并发症，发生率为8%～22%[6]，其原因：(1)疝囊较大，分离时止血不彻底；(2)横断较大疝囊后，远端旷置的疝囊发生积液。本组1例出现血清肿，且为第一例手术病人，经局部穿刺后效果不满意，采取腹带加压束扎，无菌纱布敷料保护抬高阴囊15～20°，促进血肿吸收及淋巴液回流，随访到术后1月时完全吸收消失。其后的直疝患者术中将缺损处腹横筋膜拖出缝合固定在患侧耻骨结节或Cooper韧带处，未再出现术后血清肿。
术后疼痛和异物感：本组中有5例患者出现术后疼痛，TEP 因操作空间小，易出现神经损伤，此术式补片未用疝钉固定，此例出现的患者疼痛可能是腹腔镜手术过高的CO2气腹压刺激腹腔神经丛引起术后暂时性疼痛，术后予低半卧位，安慰患者，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，降低手术部位切口张力，减少腹腔内压力，有效缓解术后疼痛，患者未予药物止痛。术中谨慎操作，减少神经损伤操作是避免术后疼痛的关键。
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尿潴留：与切口疼痛，前列腺增生，手术对膀胱刺激，不习惯床上排尿有关。术前留置尿管的患者，术后六小时可进食时多饮水，术后第一日拔除尿管(合并前列腺增生患者可适当延长留置尿管的时间)，尽快协助患者下床排尿，有效控制术后腹内压增高[7]。因膀胱区离切口太近，尿潴留时禁止按摩和热敷，防止切口出血。本组患者术前均置尿管，术后均能自行排尿。
呼吸道感染：免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外疝修补术一般予全身麻醉，气管插管全麻有诱发喉头水肿、呼吸道感染的危险，患者拔管后予半卧位，指导患者深呼吸5-10次/h、翻身、有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入，祛痰药，并尽早下床活动。老年患者多有咳嗽反射低下，应加强呼吸道的预见性护理。本组无1例呼吸道感染并发症。
3 出院指导
教会患者保护切口，观察切口皮肤情况，注意有无红肿、渗血的发生，嘱患者注意休息，3个月内避免剧烈的运动和参加重体力劳动，避免持久站立，小儿疝气患者要求一周内绝对卧床休息，避免大声叫喊。养成良好的生活习惯，戒烟少喝酒，多食水果蔬菜、多饮水，保持大便通畅，避免感冒剧烈咳嗽，防止腹压增高因素，防止复发， 如有不适及时就诊。
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参考文献
[1] Kuhry E， van Veen RN， Langeveld HR， et a1.Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair ？ A systematic review[J].Surg Endosc，2007，21(2)：161-166.
[2] 李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志，2006(11)，26：824-826.
[3] 蔡小勇，卢榜裕，陆文奇，等.免钉合、双网片交叠腹腔镜完全腹膜外疝修补治疗腹股沟疝[J].中华外科杂志，2007，45(21)：1458-1459.
[4]汪莉，李意，赵娜.加速康复外科护理在吻合器痔上黏膜环切术患者中的应用.中华护理杂志，2011，17(16)：1925-1926.
, 百拇医药
[5]丁宇红，张和平.优质护理服务在腹腔镜成人腹股沟疝修补术中的临床应用.国际医药卫生导报，2013，19(4)：563-566.
[6] Bittner R， Arregui ME， Bisgaard T， et al. Gui delines for laparoscopic(TAPP)and endoscopic(TEP)treatment of inguinalhernia[International Endohernia Society(IEHS)].Surg Endosc， 2011， 25(9)： 2773～2843.
[7]卢蓉.腹腔镜腹部切口疝修补术患者的围手术期护理[J].护士
进修杂志，2012，27(4)：340～341., 百拇医药(庄玉洪)
【关键词】 腹腔镜；腹股沟疝；围手术期护理
【中图分类号】 R656.2 【文献标识码】 B
腹股沟疝是发生在腹股沟区的腹外疝，是腹腔内某一脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点向体表突出所形成。腹股沟疝是普外科常见的疾病，以往以开放性手术治疗为主，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)为临床应用广泛的微创手术，其具有不进入腹腔，不干扰腹腔内正常生理状态，创伤小、恢复快、复发少不会引起内脏损伤及腹腔内粘连等优点，是一种理想术式[1，2]。在标准腹腔镜TEP中，常需疝钉等固定器械，费用较高，我科于2011年11月-2014年3月应用免钉合双网片交叠法腹腔镜TEP[3]施行23例手术，取得了良好效果，现将围手术期护理介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年11月至2014年3月收治的23例腹股沟疝患者行免钉合双网片交叠法腹腔镜TEP手术。其中男21例，女2例。年龄20-72岁，平均年龄(53±9.8)岁。阑尾手术史2例，剖腹产手术史1例。单侧疝20例，双侧疝3例。所有患者行免钉合双网片交叠法腹腔镜腹股沟疝修补手术，并进行对症护理。
1.2 免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外疝修补术的适应症Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟直疝或斜疝及缺损小于4cm；Ⅲ型斜疝患者作为入选对象，双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧“隐匿疝”，治疗复发疝可避免原来的手术路径。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理术前心理护理可减少患者的应激状态[4]，消除其恐惧心理， 护理人员根据患者性别、年龄、文化程度、职业等，评估其对疾病的了解程度，护士应向患者及家属热情、详细地讲解病因，治疗方法，手术相关注意事项，介绍手术成功的病例，必要时可观看相关光盘资料，增加其信心，使患者积极配合术前术后治疗护理。
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2.1.2 皮肤护理术前协助患者做好个人卫生，小儿，老年人及生活不能自理患者防止烫伤、跌倒等意外事件发生。术前30 min 备皮，备皮时避免刮伤患者皮肤，彻底清洁脐部。
2.1.3 呼吸道的准备患者术前戒烟2 周，以减少呼吸道分泌物。评估患者是否存在慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等致腹内压增高的因素，指导患者正确的深呼吸、有效咳嗽排痰方法，防止术后发生肺部感染，并注意保暖，避免受凉感冒。
2.1.4 饮食及肠道准备术前一天清淡软食，术前8h 禁食，4 h 禁饮， 并保持充分的睡眠及休息[5]。术前晚灌肠或口服泻药，清洁肠腔，避免术后排便增加腹压，同时可防止术中损伤肠管。术前嘱患者排空小便，以防止术中误伤膀胱。
2.2 术后护理
2.2.1 全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐时误吸，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征，持续低流量吸氧，氧流量2-3 L/min，以利CO2排出，防止高碳酸血症。术后留置尿管患者，防止发生尿路感染，术后第一日拔除尿管。术后2h 可在床上翻身，踝泵运动，注意保护切口，逐渐增加活动量，增加血液循环，防止深静脉血栓，术后6h可下床活动，2～3天恢复日常生活，术后休息2周后正常工作，但3个月内勿重体力劳动，咳嗽或喷嚏时用手按压腹部，避免腹压增高。术后6h进食易消化的普食，避免牛奶，豆浆等产气食物，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。
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2.2.2 并发症的观察护理腹股沟区血(清)肿血(清)肿是免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外疝修补术最常见的并发症，发生率为8%～22%[6]，其原因：(1)疝囊较大，分离时止血不彻底；(2)横断较大疝囊后，远端旷置的疝囊发生积液。本组1例出现血清肿，且为第一例手术病人，经局部穿刺后效果不满意，采取腹带加压束扎，无菌纱布敷料保护抬高阴囊15～20°，促进血肿吸收及淋巴液回流，随访到术后1月时完全吸收消失。其后的直疝患者术中将缺损处腹横筋膜拖出缝合固定在患侧耻骨结节或Cooper韧带处，未再出现术后血清肿。
术后疼痛和异物感：本组中有5例患者出现术后疼痛，TEP 因操作空间小，易出现神经损伤，此术式补片未用疝钉固定，此例出现的患者疼痛可能是腹腔镜手术过高的CO2气腹压刺激腹腔神经丛引起术后暂时性疼痛，术后予低半卧位，安慰患者，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，降低手术部位切口张力，减少腹腔内压力，有效缓解术后疼痛，患者未予药物止痛。术中谨慎操作，减少神经损伤操作是避免术后疼痛的关键。
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尿潴留：与切口疼痛，前列腺增生，手术对膀胱刺激，不习惯床上排尿有关。术前留置尿管的患者，术后六小时可进食时多饮水，术后第一日拔除尿管(合并前列腺增生患者可适当延长留置尿管的时间)，尽快协助患者下床排尿，有效控制术后腹内压增高[7]。因膀胱区离切口太近，尿潴留时禁止按摩和热敷，防止切口出血。本组患者术前均置尿管，术后均能自行排尿。
呼吸道感染：免钉合双网片交叠法腹腔镜全腹膜外疝修补术一般予全身麻醉，气管插管全麻有诱发喉头水肿、呼吸道感染的危险，患者拔管后予半卧位，指导患者深呼吸5-10次/h、翻身、有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入，祛痰药，并尽早下床活动。老年患者多有咳嗽反射低下，应加强呼吸道的预见性护理。本组无1例呼吸道感染并发症。
3 出院指导
教会患者保护切口，观察切口皮肤情况，注意有无红肿、渗血的发生，嘱患者注意休息，3个月内避免剧烈的运动和参加重体力劳动，避免持久站立，小儿疝气患者要求一周内绝对卧床休息，避免大声叫喊。养成良好的生活习惯，戒烟少喝酒，多食水果蔬菜、多饮水，保持大便通畅，避免感冒剧烈咳嗽，防止腹压增高因素，防止复发， 如有不适及时就诊。
, 百拇医药
参考文献
[1] Kuhry E， van Veen RN， Langeveld HR， et a1.Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair ？ A systematic review[J].Surg Endosc，2007，21(2)：161-166.
[2] 李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志，2006(11)，26：824-826.
[3] 蔡小勇，卢榜裕，陆文奇，等.免钉合、双网片交叠腹腔镜完全腹膜外疝修补治疗腹股沟疝[J].中华外科杂志，2007，45(21)：1458-1459.
[4]汪莉，李意，赵娜.加速康复外科护理在吻合器痔上黏膜环切术患者中的应用.中华护理杂志，2011，17(16)：1925-1926.
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[6] Bittner R， Arregui ME， Bisgaard T， et al. Gui delines for laparoscopic(TAPP)and endoscopic(TEP)treatment of inguinalhernia[International Endohernia Society(IEHS)].Surg Endosc， 2011， 25(9)： 2773～2843.
[7]卢蓉.腹腔镜腹部切口疝修补术患者的围手术期护理[J].护士
进修杂志，2012，27(4)：340～341., 百拇医药(庄玉洪)