声带良性病变治疗进展(2)
1.7 撑喉镜下声带手术的改良 用于各种声带良性病变。近年来将支撑喉镜其他器械结合或各种结合显微注射术等。如与激光相结合、支撑喉镜与电动切削器相结合、支撑喉镜与显微镜相结合、支撑喉镜与鼻窦内窥镜相结合、支撑喉镜与喉内镜及显像系统相结合等。产生优美音调的是声带黏膜层和浅固有层。其中浅固有层即所谓的Reinke层。声带结节、息肉均起自黏膜层、声带囊肿是在Reinke层中的局限性病变。声带的Reinke 隙内，在肉眼和纤维喉镜下均很难辨清，支撑喉镜与各种显示微细结构的器械相结合则可以清晰地显示声带Reinke层等结构而选择[17]内外侧微瓣技术，更加微创化。缺点是患者需住院全麻下手术，费用高。
1.7.1 支撑喉镜联合电动切削器(或喉刨削器)行声带手术 粉红色息肉效果最好，其次鱼肚状息肉及声带小结，微型电动削割器有小保护转头，不会损伤正常的声带组织又避免微小病灶残。陈辉等[18]应用该法有效率为95%。该手术方法所需器械较多，操作空间局限，切吸器需消毒限制[19]。
, 百拇医药 1.7.2 支撑喉镜下显微手术 该法术者可双手操作，双目注视，视野清晰。但有支撑喉镜下手术的缺点；视觉上的差异与立体感的缺失；或因声带前联合息肉暴露困难；或因镜体金属面的反光导致操作失误等。刘霞云等[20]报道该法疗效优于纤维喉镜术。该法是目前声带息肉的常用手术方式[21]。
1.7.3 支撑喉镜鼻内镜下声带手术 优点：(1)无焦距限制；鼻内镜近距离有放大作用，(2)视野宽阔、光照明亮，成像清晰、分辨率高；(3)能360旋转，能切除声门难以暴露的声带息肉，对显微镜照不到的区域病变也能进行治疗。缺点是单手操作[22]。
1.7.4 支撑喉镜下应用喉内镜监视系统行声带手术 优点：(1)支撑喉镜下声门暴露不佳者，尤其是近前联合处及声门下缘的病变，在内镜下清晰可见。(2)可对显微镜照不到区域的病变进行治疗，可窥清喉部各个部位，内镜加上监视器双重放大，操作稳定；(3)小口径气管插管，手术时间充分，可仔细操作及详细观察[23]。(4)同时可供多人观看，便于术中讨论、研究、教学和资料的收集。使用该法较传统喉显微镜下施行声带手术更有优势。
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2 结语
综上所述以上方法各有利弊。间接喉镜下或支撑喉镜下由于光线照明不佳，视野范围小，手术操作过程复杂及患者配合性差，容易残留微小病变或咬除过多，易使病变切除不彻底或损伤正常声带组织。纤维喉镜下手术虽然痛苦较小，易于合作，但因纤维活检钳细小，镜面又容易被血污染手术失败或病变残留。适合门诊做较小带蒂的息肉或小结。微波、射频等作用于病变组织的范围及深浅不易控制，术后反应重，伤口愈合时间较长，适合较小带蒂的息肉或小结。激光的凝固效果可减少手术创面的出血，若声带息肉或声带小结表现为血管增生型，细小的声带小结及声带粘连，用激光切除较好。显微支撑喉镜或支撑喉镜与各种显微视频系统相结合的声带显微手术，能使图像能放大，视野清晰、手术精确度高，能发现其他诊疗方法易忽视的细微病变，对各种声带良性病变治疗都适合，特别对较大声带息肉或广基水肿、肥厚者效果更好[25，26]。
固醇激素如复方倍他米松注射液，具有抗炎、抗过敏、抗水肿作用。平阳霉素具有抑制血管内皮细胞生长的作用。声带血管瘤也可局部注射平阳霉素。喉淀粉样变可激光治疗或局部注射类固醇激素治疗。声带息肉、声带小结、声带任克氏水肿、声带囊肿等术后行显微注射复方倍他米松等可促进恢复[24]。
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目前，联合利用各种内镜、显微镜、电视监控系统和微创器械对声带病变进行手术已成为耳鼻咽喉微创手术的一种趋势[27]。随着对声带发声功能的生理和病理学认识的提高，以及诊治技术的发展，如动态喉镜检查、喉显微手术、激光手术等的完善，手术者根据不同病变情况及所拥有的器械灵活采用不同的手术技术；对各种技术掌握的情况或习惯采用不同的技术；达到既能切除病变，又保存或改善嗓音功能的目的。
参考文献
[1] 马永忠，傅敏仪，熊国军，等.显微支撑喉镜术与间接喉镜术治疗声带良性病变疗效比较[J].广东医学院学报，2008，18(4)：346.
[2] 唐风珠，粱建平.霍申红，等.支撑喉镜喉显微手术治疗广基型声带息肉的疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(21)：999-l001.
[3] 黄选兆，汪洁宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京；人民卫生出版社.1998：509.
, 百拇医药
[4] 崔艳，杨存礼.三种喉镜下治疗声带良性病变的比较[J].听力学及言语疾病杂，2004，12：424.
[5] 樊亚琴，董明福，韩忠生.纤维喉镜下微波热凝治疗较大声带息肉[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18：1276.
[6] 敬尚林，江静.纤维喉镜下微波治疗声带良性病变124例分析[J].当代医学，2010，16(2)：193.
[7] 宗小娜，邓志宏，陈阳，等.声带小结及声带息肉射频治疗与手术摘除疗效的比较[J].西北国防医学杂志，2002，23(6)：467.
[8] 宋翠平，丁世缓，林莹，等.显微镜下OLYPUSCO2激光治疗声带息肉[J].耳鼻咽喉头颈外科，1995，2(2)：82-83.
[9] Christian S，Hans-edmund E，Claudia E.Phonatory resultus after Laster surgery for glottic carcinoma[J].Otolaryngology-Head and Nead Surgery，1998；119(4)：418-424.
[10] Bockkler R，Bonkowsky V，Seidler T，et al .Comparative voice quality eraluation after laser surgical versus fronto-Lateral partial Laryngectomy in Tib and T2 vocal cord carcinoma[J].Laryngorhinootologie，1999：78(9)：512-515., 百拇医药(石尧机等)
1.7.1 支撑喉镜联合电动切削器(或喉刨削器)行声带手术 粉红色息肉效果最好，其次鱼肚状息肉及声带小结，微型电动削割器有小保护转头，不会损伤正常的声带组织又避免微小病灶残。陈辉等[18]应用该法有效率为95%。该手术方法所需器械较多，操作空间局限，切吸器需消毒限制[19]。
, 百拇医药 1.7.2 支撑喉镜下显微手术 该法术者可双手操作，双目注视，视野清晰。但有支撑喉镜下手术的缺点；视觉上的差异与立体感的缺失；或因声带前联合息肉暴露困难；或因镜体金属面的反光导致操作失误等。刘霞云等[20]报道该法疗效优于纤维喉镜术。该法是目前声带息肉的常用手术方式[21]。
1.7.3 支撑喉镜鼻内镜下声带手术 优点：(1)无焦距限制；鼻内镜近距离有放大作用，(2)视野宽阔、光照明亮，成像清晰、分辨率高；(3)能360旋转，能切除声门难以暴露的声带息肉，对显微镜照不到的区域病变也能进行治疗。缺点是单手操作[22]。
1.7.4 支撑喉镜下应用喉内镜监视系统行声带手术 优点：(1)支撑喉镜下声门暴露不佳者，尤其是近前联合处及声门下缘的病变，在内镜下清晰可见。(2)可对显微镜照不到区域的病变进行治疗，可窥清喉部各个部位，内镜加上监视器双重放大，操作稳定；(3)小口径气管插管，手术时间充分，可仔细操作及详细观察[23]。(4)同时可供多人观看，便于术中讨论、研究、教学和资料的收集。使用该法较传统喉显微镜下施行声带手术更有优势。
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2 结语
综上所述以上方法各有利弊。间接喉镜下或支撑喉镜下由于光线照明不佳，视野范围小，手术操作过程复杂及患者配合性差，容易残留微小病变或咬除过多，易使病变切除不彻底或损伤正常声带组织。纤维喉镜下手术虽然痛苦较小，易于合作，但因纤维活检钳细小，镜面又容易被血污染手术失败或病变残留。适合门诊做较小带蒂的息肉或小结。微波、射频等作用于病变组织的范围及深浅不易控制，术后反应重，伤口愈合时间较长，适合较小带蒂的息肉或小结。激光的凝固效果可减少手术创面的出血，若声带息肉或声带小结表现为血管增生型，细小的声带小结及声带粘连，用激光切除较好。显微支撑喉镜或支撑喉镜与各种显微视频系统相结合的声带显微手术，能使图像能放大，视野清晰、手术精确度高，能发现其他诊疗方法易忽视的细微病变，对各种声带良性病变治疗都适合，特别对较大声带息肉或广基水肿、肥厚者效果更好[25，26]。
固醇激素如复方倍他米松注射液，具有抗炎、抗过敏、抗水肿作用。平阳霉素具有抑制血管内皮细胞生长的作用。声带血管瘤也可局部注射平阳霉素。喉淀粉样变可激光治疗或局部注射类固醇激素治疗。声带息肉、声带小结、声带任克氏水肿、声带囊肿等术后行显微注射复方倍他米松等可促进恢复[24]。
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目前，联合利用各种内镜、显微镜、电视监控系统和微创器械对声带病变进行手术已成为耳鼻咽喉微创手术的一种趋势[27]。随着对声带发声功能的生理和病理学认识的提高，以及诊治技术的发展，如动态喉镜检查、喉显微手术、激光手术等的完善，手术者根据不同病变情况及所拥有的器械灵活采用不同的手术技术；对各种技术掌握的情况或习惯采用不同的技术；达到既能切除病变，又保存或改善嗓音功能的目的。
参考文献
[1] 马永忠，傅敏仪，熊国军，等.显微支撑喉镜术与间接喉镜术治疗声带良性病变疗效比较[J].广东医学院学报，2008，18(4)：346.
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[8] 宋翠平，丁世缓，林莹，等.显微镜下OLYPUSCO2激光治疗声带息肉[J].耳鼻咽喉头颈外科，1995，2(2)：82-83.
[9] Christian S，Hans-edmund E，Claudia E.Phonatory resultus after Laster surgery for glottic carcinoma[J].Otolaryngology-Head and Nead Surgery，1998；119(4)：418-424.
[10] Bockkler R，Bonkowsky V，Seidler T，et al .Comparative voice quality eraluation after laser surgical versus fronto-Lateral partial Laryngectomy in Tib and T2 vocal cord carcinoma[J].Laryngorhinootologie，1999：78(9)：512-515., 百拇医药(石尧机等)